压疮评估与护理

课堂目标1.了解压疮的影响因素；2.掌握2007NPUAP压疮的新定义及新分期；3.熟悉压疮的评估及Braden评分表的临床应用；4.掌握压疮的预防措施，了解各种敷料应用技巧；5.掌握不同时期压疮护理；6.熟悉预防压疮的新理念；压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素—1.压力Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg（9.3kpa）的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；压疮的危险因素—2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相

反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压

力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管

供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。

压疮的危险因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的危险因素—4.潮湿Realer等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。National2007NPUAP压疮的新定义

美国全国压力溃疡顾问小组（PressureulcerAdvisoryPanel）1989NPUAP压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期NPUAP即指美国国家压疮咨询委员会NPUAP2007压疮分期

（分六期）可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期压疮（StageⅠ）Ⅱ期压疮（StageⅡ）Ⅲ期压疮（StageⅢ）Ⅳ期压疮（StageⅣ）不明确分期(Unstageable)

可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤

Ⅰ期压疮(StageⅠ)

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。所以这类人群是“风险人群”。

Ⅰ期压疮(StageⅠ)

Ⅱ期压疮(StageⅡ)

表皮和部分真皮缺损表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤

Ⅱ期压疮(StageⅡ)

Ⅲ期压疮(StageⅢ)

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅲ期压疮(StageⅢ)Ⅳ期压疮(StageⅣ)全层组织缺损伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱Ⅳ期压疮(StageⅣ)Ⅳ期压疮(StageⅣ)

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期不明确分期压疮的评估压疮的局部评估压疮的整体评估伤口的大小长：伤口长度的测量应与身体的长轴平行。(cm)伤口的大小宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。(cm)伤口的局部评估潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。12h6h3h9h直径顺时针方向潜行根据伤口基底颜色

将压疮的愈合过程分为3种R（Red）-红色伤口（%）Y（Yellow）-黄色伤口（%）B（Black）-黑色伤口（%）渗出液的量及性状

伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。渗出液的性状及气味性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。压疮的整体评估皮肤受损的原因伤口持续时间影响伤口愈合的因素皮肤受损的原因

A.内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。B.外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。

伤口持续时间

经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素

A．全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。B．局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。记录

压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。

Braden评分法美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提高了预防压疮的有效性。预防措施定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入避免局部组织长期受压－定时翻身保护骨隆突处

踝和足跟保护垫气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.正确使用石膏、夹板及绷带固定

避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑促进局部血液循环－全背按摩各种敷料应用技巧各种敷料应用技巧足跟保护法取5*7cm的胶带，如图剪开。左右各留2CM如图对折，中间剪开两个长约1cm左右开口高举平台法固定导管美国皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。护理：1.解除局部皮肤的压力与剪切力。同时密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。2.伤口处理：如出现水疱可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ、Ⅳ期压疮处理。Ⅰ期压疮处理加强翻身与检测皮肤情况，避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。可使用泡沫敷料盖于骨隆突处。【方案1】——在皮肤发红部位使用艾灸，改善局部皮肤血运；——每日两次，每次30分钟。

【方案2】——用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥，应用透明簿膜粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减少摩擦力。(敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴)——粘贴透明簿膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。泡沫敷料应用于骶尾部预防压疮：Ⅱ期压疮处理1.小水疱（直径小于2cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染。——生理盐水清洁伤口，纱布轻轻擦干；——使用艾灸，每日两次，每次30分钟。2.大水疱（直径大于2cm）——使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；——用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体；——使用艾灸，每日两次，每次30分钟。——每天观察，如水疱又出现，在敷料外层，水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液。3.真皮层受损处理方法——用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；——用无菌纱布抹干；——创面渗液少时可选用水胶体敷料，创面渗液多时使用高吸收的敷料如泡沫敷料；——换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。

55康惠尔水胶体敷料

（透明贴、溃疡贴）56泡沫敷料

（渗液吸收贴）泡沫敷料的特性:1.主要材料是聚亚安酯;2.单独使用或结合背衬层(细

菌的屏障);3.吸收渗液量非常大;4.吸收的同时能马上蒸发湿气Ⅲ-Ⅳ期压疮处理Ⅲ期和Ⅳ期伤口处理：主要是进行彻底清创、去除坏死组织，减低感染机会，选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。Ⅲ期和Ⅳ期压疮伤口可表现为黄色腐肉或坏死组织覆盖的黄色伤口，也可能为红色伤口或感染的伤口，需根据不同的情况给予不同的处理。Ⅲ-Ⅳ期压疮处理

（黄色伤口）黄色伤口：伤口有黄色腐肉、渗液多可使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料等。——用生理盐水清洁伤口，纱布擦干；——使用藻酸盐等吸收性敷料覆盖在伤口；——使用纱布覆盖伤口；——根据渗液情况换药；

Ⅲ-Ⅳ期压疮处理

（红色伤口）红色伤口：处理重点是控制渗液，维持合适的湿润的伤口床，促进肉芽的生长。①当伤口面积大，渗液较多时可使用藻酸盐敷料。方案1——用生理盐水清洁伤口，待干燥；——选择藻酸盐敷料等填充伤口；——用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定；——根据渗液每天或2-3天换药方案2：可使用负压伤口治疗。方案3：请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。②伤口面积小，渗液量少，可使用艾灸与血竭粉（糊）外敷法，促进肉芽的生长③伤口合并感染的处理：此期伤口处理的重点是清创、控制感染，当出现菌血症、败血症、蜂窝织炎、骨髓炎需遵医嘱使用抗菌药物。增加营养，增强创面愈合能力清除黑色黄色坏死组织主要成分：

90%纯化水、羧甲基纤维素钠、藻酸钙产品特性激活机体内源性清创过程

——无痛清创，良好的内集性能创面局部评估：大小：5×5×2cm

肉芽组织新鲜少许坏死组织渗出液较多无异味护理需求：吸收渗出液促进肉芽组织生长一周后：一周后：护理方案：藻酸盐敷料+泡沫敷料+藻酸盐敷料泡沫敷料两周后：创面局部评估：大小：4×4×0.5cm

肉芽组织新鲜,生长良好,创面缩小、变浅护理需求：

吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织护理方案：藻酸盐敷料+泡沫敷料+一个月后：创面局部评估：

大小：1×1cm

新鲜肉芽组织生长良好创面缩小，变浅护理需求：保护新生上皮及肉芽组织解决方案：溃疡贴/透明贴或溃疡贴透明贴不可分期压疮处理先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。压疮是全身，局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性，坏死的病理过程。因此应积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为为辅的综合防治措施。

预防压疮新理念

翻身--减压

30°90°×√预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖