血气分析诊断和治疗

六步法判读血气分析判断呼吸功能呼衰分型【海平面平静呼吸空气条件下】：I型呼衰：PaO2<60mmHgPaCO2正常或下降II型呼衰：PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg【普通吸氧条件下呼衰的判断】：1、若PaCO2>50mmHg，PaO2>60mmHg可判定为吸氧条件下的II型呼衰；2、若PaCO2<50mmHg，PaO2>60mmHg可计算氧合指数：PaO2/FiO2<300mmHg可提示呼衰FiO2=（21+4×流量）%例：鼻导管吸氧2L/min：FiO2=(21+4×2)%=29%；当鼻吸氧流量大于5L/min时实际FiO2<计算FiO2判断酸碱失衡

1、单纯酸碱失衡：

呼吸性酸中毒（呼酸）呼吸性碱中毒（呼碱）代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）

2、混合酸碱失衡：

混合性代酸（高AG代酸+高Cl-代酸）代碱并代酸三重酸碱失衡（呼酸型三重酸碱失衡、代酸型三重酸碱失衡）血气分析报告中常见指标

1、PH动脉血7.35-7.45均值7.402、PaCO2:35-45mmHg均值40mmHg,影响酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PaCO2>45:呼酸/代碱的呼吸代偿PaCO2<35:呼碱/代酸的呼吸代偿3、PaO2:80-100mmHg其值随年龄的增加而下降：PaO2=102-0.33×年龄+/-104、碳酸氢根（HCO3-）：实际碳酸氢根（AB）：实际测得碳酸氢根离子浓度；标准碳酸氢根（SB）：标准条件下（PCO2=40mmHg,Hb完全饱和，T：37℃）测得碳酸氢根离子浓度。正常情况下AB=SB=22~26mmol/L。

当AB↑>SB↑:代碱或呼酸代偿；AB↓<SB↓:代酸或呼碱代偿血气分析报告中常见指标

5、AG（阴离子间隙）：Na+-（HCO3-+Cl-）。反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高最常见原因是体内存在过多阴离子（乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、硫酸根等），它们的堆积势必取代HCO3-,导致HCO3-下降，称之为高AG代酸。8-16mmol/L,均值：12mmol/L。

6、碱剩余（BE）：+/-3mmol/L,7、潜在HCO3-：高AG代酸时掩盖了HCO3-的升高，故潜在HCO3-=实测HCO3-+ΔAG，即无高AG代酸时体内应有的HCO3-。意义：（1）排除并存高AG代酸对HCO3-的掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-的下降；（2）揭示高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡时代碱的存在。8、血氧饱和度（SaO2）：血红蛋白实际结合的氧与所有血红蛋白能结合的氧的比值，95%-99%。需牢记酸碱失衡代偿遵循之规律：（1）HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均引起另一个变量的同向代偿变化，即：原发HCO3-↑导致PCO2代偿性↑，原发HCO3-↓导致PCO2代偿性↓，反之亦然。（2）原发失衡变化必大于代偿变化，故在（1）、（2）的基础上得出下列结论：A、原发失衡决定PH值偏酸或偏碱B、HCO3-与PCO2呈相反变化、必有混合性酸碱失衡C、当PH正常而PCO2与HCO3-值有异常时往往提示混合酸碱失衡存在，且PCO2与HCO3-之间无“原发变化”和“继发代偿”的关系，应该均为原发失衡变化。临床上常见一下三种混合性酸碱失衡：PCO2升高+HCO3-降低【呼酸并代酸】PCO2下降+HCO3-上升【呼碱并代碱】PCO2及HCO3-明显异常伴PH正常，应考虑混合酸碱失衡。部分较为复杂的混合性酸碱失衡的判断需借助单纯性酸碱失衡预计代偿公式（见后文）及潜在HCO3-具体六步Step1数据本身是否一致？（即判定血气分析报告是否有误）{四舍五入、找接近值}Step2酸中毒还是碱中毒？{首当其冲看PH}Step3原发失衡？{酸碱失衡代偿遵循之规律：{见前文}Step4代偿预计值是否在代偿范围内？{参照代偿预计值计算公式（见后文）使用条件：原发失衡与继发代偿同向改变}Step5高氯性酸中毒还是高AG酸中毒？{存在代酸需计算AG值}Step6是否有潜在代谢性碱中毒存在？{计算ΔAG、潜在HCO3-}

病例1血气分析：pH7.28PaCO275mmHgHCO3-34mmol/LCl-96mmol/LK+4.5mmol/LNa+139mmol/LStep1数据本身是否一致？H-H公式［H+］=24×PCO2/［HCO3-］=24×75/34=52.9PH:7.28符合一致性！pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒还是碱中毒？pH＜7.35酸中毒pH＞7.45碱中毒患者pH7.28＜7.35酸中毒Step3原发失衡？pH7.28（酸）PaCO275mmHg（呼酸）HCO3-34mmol/L（代碱）原发的呼吸性酸中毒Step4是否在代偿范围内？原发紊乱预计代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3

-）+8±2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=（0.7×HCO3

-）+21±1.5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/2Step4是否在代偿范围内？急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3急性呼酸慢性呼酸（急）HCO3-=24+（75-40）/10=27.5<34（慢）HCO3-=24+（75-40）/3=35.6>34故若为急性病程则为呼酸并代碱，若为慢性病程则为单纯呼酸。该患者无代酸，故不计算AG值。病例222岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。血气分析：pH7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/LStep1数据本身是否一致？H-H公式［H+］=24×PCO2/［HCO3-］pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step1数据本身是否一致？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L［H+］=24×15/6=60数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒还是碱中毒？pH＜7.35酸中毒pH＞7.45碱中毒患者pH7.19＜7.35酸中毒Step3原发失衡？pH7.19（酸）PaCO215mmHg（呼碱）HCO3-6mmol/L（代酸）原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑Step4是否在代偿范围内？原发紊乱预计代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3

-）+8±2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=（0.7×HCO3

-）+21±1.5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/2Step4是否在代偿范围内？原发紊乱预计代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2代偿PaCO2=（1.5×6）+8±2=17±2患者PaCO215mmHg，在代偿范围内，该血气分析为代酸。Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=8-16正常的AG均值为12mmol/L,一般认为AG>16为高AG代酸患者AG=128-(6

+94)=28>16，故存在高AG代谢性酸中毒。Step6ΔAGΔAG=测定AG-正常AG潜在HCO3-=ΔAG+测定HCO3-潜在HCO3-＜22，无潜在的代谢性碱中毒。

＞26，存在代谢性碱中毒。Step6ΔAGΔAG=测定AG-正常AG=28-12=16潜在HCO3-=ΔAG+测定HCO3-=16+6=2222在22~26mmol/L范围内，所以患者是单纯性的代谢性酸中毒。高AG代酸的原因最大可能是酮症酸中毒病因：该患者存在糖尿病乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病饥饿尿毒症甲醇乙二醇水杨酸病例332岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛3天入院急诊科。患者清醒、查体合作，体格检查未发现异常。血气分析pH7.22PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/LStep1数据本身是否一致？pH7.22PaCO210mmHgHCO3-4mmol/L［H+］=24×10/4=60数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒还是碱中毒？患者pH7.25＜7.35酸中毒Step3原发是呼吸性还是代谢酸中毒？pH7.22（酸）PaCO210mmHg（呼碱）HCO3-4mmol/L（代酸）原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑Step4是否在代偿范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3

-）+8±2代偿PaCO2=（1.5×4）+8±2=14±2PaCO210mmHg超过代偿范围，偏低。代谢性酸中毒基础上，合并呼吸性碱中毒。Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=132-(4+82)=46>16高AG代谢性酸中毒。Step6ΔAGΔAG=46-12=34潜在HCO3-=34+4=3838＞26，所以该血气分析为高AG代谢性酸中毒并代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒。病例446岁，女性，COPD急性发作，胸片显示右下肺浸润影。血气分析pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/LStep1数据本身是否一致？pH7.28PaCO266mmHgHCO3-30mmol/L［H+］=24×66/30=52.8患者数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒还是碱中毒？患者pH7.28＜7.35酸中毒Step3原发是呼酸还是代酸？pH7.28（酸）PaCO266mmHg（呼酸）HCO3-30mmol/L（代碱）原发的呼吸性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑

Step4是否在代偿范围内?原发紊乱代偿急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3急性呼酸：HCO3-=24+ΔPaCO2/10=24+（66-40）/10=26.6慢性呼酸HCO3-=24+ΔPaCO2/3=24+（66-40）/3=32.7患者HCO3-30mmol/L在上述两者之间。病因此患者HCO3-30mmol/L在急性代偿值和慢性代偿值之间，提示慢性呼酸的基础上合并急性呼吸性酸中毒。从临床分析，患者为COPD基础上因为肺炎的急性加重。46岁男性，大量饮酒后，恶心、呕吐并伴有发热。血气分析pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L胸片：左上肺、右中肺、右下肺浸润影病例5Step1数据本身是否一致？pH7.15PaCO249mmHgHCO3-18mmol/L［H+］=24×49/18=65.3患者数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒还是碱中毒？患者pH7.15＜7.35酸中毒Step3原发是呼酸还是代酸？pH7.15（酸）PaCO249mmHg（呼酸）HCO3-18mmol/L（代酸）PaCO249mmHg不可能导致pH降至7.15，还存在代谢性酸中毒。原发应该是呼酸合并代酸pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑Step4是否在代偿范围内?呼吸酸中毒，和代谢性酸中毒相反方向的变化，所以不必再计算代偿性的问题。

Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=8-16AG=140-(18+96)=26>16患者存在高AG代谢性酸中毒。

Step6ΔAGΔAG=26-12=14潜在HCO3-=14+18=3232＞26，所以该患者为高AG酸中毒同时存在潜在的代谢性碱中毒。病例662岁，男性，因呼吸困难入住ICU。家中发现很多空瓶子，包括速尿，依那普利、阿司匹林和氯化钾等。胸片：肺水肿血气分析pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/LStep1数据本身是否一致？pH7.42PaCO216mmHgHCO3-10mmol/L［H+］=24×16/10=38.4血气数据一致性符合。pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒还是碱中毒？pH7.42无法判定是酸中毒还是碱中毒。Step3原发紊乱？任何单纯的一种酸碱紊乱肯定不会导致pH回归正常。肯定是两个原发同向变化的紊乱。所以也不用计算其代偿公式。PaCO216mmHg（呼碱）HCO3-10mmol/L（代酸）原发的呼吸性碱中毒合并原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑

Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=140-(10+108)=22>16患者存在高AG代谢性酸中毒。

Step6ΔAGΔAG=22-12=10潜在HCO3-=10+10=20<26故没有潜在代谢性碱中毒，是单纯的高AG酸中毒。病因因为家中发现阿司匹林的空瓶子，临床提示患者水杨酸中毒。呼吸性碱中毒，由肺水肿导致的呼吸窘迫引起。所以该患者是由阿司匹林中毒导致高AG的代酸合并呼吸性碱中毒。病例728岁女性，用有机溶剂擦拭自己的摩托车后出现无法解释的谵妄和酸中毒。胸片显示肺水肿。血气分析pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L尿液pH6.5尿比重1.020没有细胞和管型pH7.24PaCO228mmHgHCO3-12mmol/L［H+］=24×28/12=56血气数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step1数据本身是否一致？Step2酸中毒还是碱中毒

患者pH7.24＜7.35是酸中毒。Step3原发呼酸还是代酸？pH7.24(酸)PaCO228mmHg（呼碱）HCO3-12mmol/L（代酸）原发应该代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑

Step4是否在代偿范围内?原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒