癌性疼痛及其规范化治疗

癌性疼痛及其规范化治疗

癌性疼痛治疗现状癌性镇痛治疗指南和原则特殊类型癌痛的处理阿片类药物的不良反应鉴别处理近年来，肿瘤的治疗效果不断提高，主要得益于以下三个方面：诊断手段改进后发现了更多的早期患者；治疗手段的进一步完善提高了疗效；以镇痛、止吐等为主的对症支持治疗，改善了患者的一般情况。其中，癌痛是恶性肿瘤患者常见的主诉症状。据统计，伴随病程，约40%的癌症患者有疼痛的自觉症状，中晚期患者出现疼痛的概率可达80%。如何规范评估癌痛，科学治疗癌痛，是一门医术，更是艺术。规范化评估是基础癌性疼痛治疗现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛贯彻癌症止痛存在的问题

因素：担心药物成瘾担心不良反应重视不足担心药物流失缺乏知识方法

WHO癌痛项目实施指征公众及专业人员的教育(医生、护士、药师)其他(政策制定者、执行者及协调者)的教育卫生部门调节的立法保证药物供应(特别是吗啡)对处方分配、实施、药物使用等方面的改进政府政策国家及省市应强调需要，使疼痛得以缓解教育药物获得的可能性以“WHO三阶梯止痛治疗原则”为核心的

规范化癌痛治疗癌痛的分类WHO分为：①直接由肿瘤发展侵犯引起的；②和肿瘤相关但不是直接引起的；③由肿瘤治疗引起的；④和肿瘤无关的疼痛。规范化疼痛处理

(GoodPainManagement，GPM)GPM的目标：持续有效地缓解疼痛最大限度地减轻心理负担尽量控制躯体症状（药物不良反应）最大限度地提高生活质量癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002

评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛常见癌痛治疗方法手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法,中西医结合疗法慢性癌性疼痛评估与治疗策略，2005

WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％根据患者疼痛状况，按1986世界卫生组织（WHO）推荐的三阶梯止痛法进行治疗。第一阶梯轻度疼痛，给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等。

第二阶梯中度疼痛，给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。常用药物有可待因、盐酸羟考酮等。

第三阶梯重度疼痛，给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。常用药物有硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片等。第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则遵循三阶梯止痛原则-1按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992口服—癌痛治疗的首选给药途径WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径

(摘自：最新姑息医学牛津教科书）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)利用剂量转换公式：口服吗啡日剂量(mg)×1/2=芬太尼贴剂ug/hq72h如:口服吗啡180mg/d×1/2＝芬太尼贴剂100ug/hq72h起始剂量为25ug/h成功控制疼痛的标准3-3标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛爆发痛

是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛）每日爆发痛>3～5次，药物加量。特殊类型癌痛的处理骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗阿片类止痛药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药辅助性药放射性核素固定术化疗骨转移疼痛的药物治疗

骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。神经病理性疼痛(neuropathicpain)

临床灼痛，电击样痛，麻木样痛等阿片类药单用疗效欠佳治疗辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量灼痛三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;多虑平;去甲丙咪嗪)

电击样痛抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)

难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。口服控释制剂治疗癌痛优势减少用药次数，方便患者长期服用延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠药物有效成分等量释放，血药浓度平稳血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生.“天花板效应”与阿片类药物“轮换”

理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。

当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析当应用阿片类药物出现不良反应时立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗目前常见的误区阿片类药物的不良反应鉴别处理阿片类药物不良反应一览表胃肠道症状恶心、呕吐、便秘自主神经系统口干症、尿潴留、体位性低血压中枢神经系统症状嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏皮肤症状瘙痒、多汗消化系统恶心、呕吐发生机制：药物刺激延髓化学感受器体位性低血压药物直接作用于胃肠道处理办法：使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等消化系统便秘发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法：足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异呼吸系统呼吸抑制发生机制：阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性常为呼吸频率减慢处理办法：疼痛是呼吸抑制的兴奋剂强刺激可诱发呼吸严重呼吸抑制纳洛酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次如与多瑞吉的使用有关，需观察24小时吸氧、人工呼吸中枢神经系统镇静作用镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用处理办法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药排除脑转移或合并使用镇静药重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。泌尿系统尿潴留－短期耐受发生机制：影响抗利尿激素的释放尿道平滑肌痉挛处理办法：膀胱区按摩导尿哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作对哌替啶用于癌痛的正确认识阿片类药物不良反应鉴别要点-1

鉴别的重要性：在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗

鉴别的方法：对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释阿片类药物不良反应鉴别要点-2伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况基本原则首先，分清引起不良反应的原因：是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用存在其它合并症，应该进行积极处理确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：降低吗啡剂量针对不良反应进行对症治疗阿片类药物的相互转化改变给药途径降低吗啡剂量

降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低25%-50%如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法协同方法—加用非阿片类止痛剂

很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性