第四章保险运行的基本原则2(非保险专业)(修订)

第三节近因原则一、近因的含义近因是指促成损失结果最有效的，或起决定作用和支配作业的原因。而不是指在时间或空间上与损失结果最为接近的原因。二、近因原则的分析和应用在保险实务中要从错综复杂的众多原因中找出近因相当困难，而近因原则的判定又关系到双方的切身利益。实务中应注意以下几点：单一原因致损近因的判断多种原因同时致损的判断多种原因连续发生致损近因的判断多种原因间断发生致损近因的判断

案例1：一英国居民投保了意外伤害险。他在森林中打猎时从树上跌下受了重伤。他爬到公路边等待救助，夜间天冷，染上肺炎死亡。问保险人是否承担给付责任？

案例分析：该英国居民死亡的近因是意外,而非疾病肺炎。因为该人的死亡是由于意外受了重伤，才导致着凉得了肺炎而死亡。所以，保险人应给予赔付。若该人是在狩猎时因心脏病突然发作跌倒死亡，则近因是疾病所致，不予赔偿。（二）近因的认定与保险责任的确定（一）近因的认定方法从最初事件出发，进行逻辑推理从损失开始，自后向前追溯1、单一原因致损单一原因近因保险风险保险人赔偿除外风险保险人不赔同时并存的多种原因近因同为保险风险保险人赔付同为非保险风险保险人不赔付既有保险风险，也有非保险风险损失结果可以分别计算

保险人赔付保险风险所致损失损失结果难以划分

保险人一般不予赔付

2、多种原因同时致损

案例2：同难兄弟为何不同获赔？某日，某公司为了丰富员工生活，专门安排一辆大巴，组织员工进行省内旅游。能从繁杂的工作中抽身出来轻松一下，员工们心情都特别舒畅。车在高速公路上飞速行驶时，突然从后面飞驶而来一部大货车（后经交警裁定：大货车为违章快速超车）。公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。公司员工张强和王成双双受了重伤，立即被送入附近医院急救。张强因颅脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后身亡。王成在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。就在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后，该公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查，了解到：张强一向身体健康，而王成则患心脏病多年。如果你是保险人员,你该作何处理?根据《人身意外伤害保险条款》及《人身意外伤害保险伤残给付标准》，保险公司作出如下核定及给付：核定车祸属意外事故；核定张强死亡的近因是车祸，属保险责任，给付张强死亡保险金人民币10万元；核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸，属保险责任，给付王成人民币5万元意外伤残保险金；核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不属保险责任，不予给付死亡保险。

判断分析：

1、张强的死亡是车祸，属单一原因的近因，属于被保险，保险公司应负赔偿责任。

2、王成死亡的近因是心肌梗塞，因意外伤害（车祸）与心肌梗塞（疾病）没有内在联系，心肌梗塞并非由意外伤害所造成的，故属于新介入的独立原因。这个新的独立的原因为非保险，即使发生在被保危险之后，由非保险所致的损失，保险公司无赔偿责任。

3、多种原因连续发生致损。

案例分析3：

一艘装有皮革与烟草的船舶遭遇海难，大量的海水侵入使皮革腐烂，海水虽未直接浸泡包装烟草的捆包，但由于腐烂皮革的恶臭气味，致使烟草变质而使被保险人受损。那么，保险人对烟草的损失是否负有赔偿之责？

据上述情况可知，海难中海水侵入是损失的近因，对皮革的腐烂与烟草的变质并无两样，因而，海难与烟草的损失之间存在着必然的不可分割的因果关系，因此，保险人理应也对烟草的损失给予赔偿。案例分析4：

由于战争（除外风险）引发火灾（被保风险），烧毁了被保财产。试分析应如何理赔。

分析：由于损失的近因是战争而不是火灾，战争又属于除外风险，所以保险人对该财产的损失不负赔偿责任。

【案例5】某被保险人（投保了人身意外伤害保险）不慎摔伤流血，因交通不便，行走艰难，离医院又远，也未遇他人救护，结果得了败血症而死亡。试分析保险人是否该理赔。

分析：此案中，被保险人的意外伤害与死亡之间的因果关系并未因败血症的发生而中断，所以死亡的近因是意外伤害而非败血症，保险人应负赔付责任。连续发生的多种原因近因同为保险风险保险人赔付同为非保险风险保险人不赔付既有保险风险，也有非保险风险前因是保险风险，后因是除外风险保险人承担赔付责任前因是除外风险，后因是保险风险

保险人不承担予赔付责任

（1）如果风险事故的发生与损失之间的因果关系由于另外独立的新原因介入而中断，而且没有除外风险，该新原因又属于被保风险，则保险人应对损失负赔偿责任。

4、连续发生的多种原因，且因果关系中断（2）如果风险事故的发生与损失之间的因果关系由于另外的独立的新的原因介入而中断，而且有除外原因，除外原因在独立的新原因介入之前已经发生，但新原因属于被保风险，则保险人应就被保风险所致的损失给予赔偿。

（3）如果被保风险在独立的新原因介入之前已经发生，而此新原因又属除外风险，则由除外风险所致的损失，保险人不负赔偿责任。

【案例6】某被保险人（投保了人身意外伤害保险）在一次交通事故中受伤，因伤而致癫狂与抑郁交替症，有进食干酪，中风而亡。据查，中风系巴斯德林与酪相忌所致。试问：保险公司该应如何理赔？

分析：在此案中，受伤是被保风险，在食用干酪之前发生，是中风的远因；食用干酪是后来介入的新原因，属于除外风险，是中风的近因。保险人对被保险人中风死亡不负任何责任。第四节损失补偿原则一、损失补偿原则的含义在合同生效后，如果发生保险责任范围内的损失，被保险人有权按照合同约定，获得全面、充分的赔偿，但被保险人不能因保险赔偿额外获利。损失补偿原则体现了保险的宗旨，适应于产险及其他补偿性保险合同。损失补偿原则是保险的重要原则。二、损失补偿原则的基本内容（一）被保险人索赔的条件被保险人对标的应具有可保利益，被保险人遭受损失在保险责任范围内，被保险人遭受的损失能够用货币衡量。

（二）保险人履行损失赔偿的限额

●以实际损失为限

●以保险金额为限

●以可保利益为限

案例1：某银行将借款单位抵押给它的一栋房屋投保，保单约定保险期限从2008年1月1日至2008年12月31日。银行于同年11月底收回全部借款，不料房屋于12月30日为大火焚毁。问银行能否获得保险公司的赔偿？1、以受损财产的实际现金价值为限实际现金价值=重置成本—折旧

【案例2】某人投保某项财产，保险金额为10万元，而保险事故发生导致该项财产全部损毁，此时该种财产的市价仅为8万元，扣除折旧因素（设折旧为2万元），该投保人的实际损失价值为6万元，问保险人应如何赔偿？

2、以投保人投保的保险金额为限。当实际损失价值超过保险金额时，则以保险金额为赔偿的最高限额。

【案例3】：

某人投保某项财产，保险金额为10万元，而投保的财产是新购置的，市值为15万元，在发生保险事故后财产全部损毁，实际损失15万元，则保险人应赔偿多少？3、以投保人或被保险人所具有的保险利益为限

【案例4】：发放贷款的某银行作为抵押权人将作为抵押物的房产投保了20万元的财产保险，而银行借给抵押人的款项为14万元。假设该房产发生保险事故导致实际损失20万元。问：保险人应赔付银行多少万元？三、损失补偿原则的例外（一）人身保险由于人身保险的可保利益无法估价，人身保险合同是给付性合同。因此补偿原则不适用于人身保险。

（二）定值保险不论是足额还是不足额保险，均按损失程度十足赔偿。保险赔款=保险金额损失程度%。（三）重置价值保险发生损失后保险人按重置费用或成本赔付。可能出现保险赔款大于实际损失的情况，也是该原则的例外。（四）施救费用的赔偿

合同规定，被保险人抢救标的所支出的合理费用，由保险人负责赔偿。由于扩展了损失补偿的范围和额度，也可算作例外。四、保险赔偿原则的派生原则(一)重复保险分摊原则(二)代位追偿原则（一）重复保险分摊原则(针对财产保险等补偿性合同)1、重复保险的含义重复保险是指投保人以同一保险标的、同一可保利益，同时向两个或两个以上的保险公司投保同一危险，而且保险金额的总和超过保险标的价值的保险。2、重复保险分摊原则重复保险分摊原则是指在重复保险情况下，当保险标的出险后，各保险人应采用一定的方法分摊赔款，防止被保险人额外获利。3、重复保险的分摊方式

（1）比例责任分摊方式。在重复保险中，以各保险人承保的保额与总保额的比例分摊赔款方式。案例：参见教材P60例3-11

（2）限额责任分摊方式。以各保险人独自承保时的赔偿责任限额与各保险人赔偿限额总和的比例分摊赔款。案例：参见教材P61例（3）顺序责任分摊方式

1、代位追偿权的概念

代位追偿权，简称代位权，是指保险标的发生保险事故造成损失，依法应由第三人承担经济赔偿责任的，保险人自向被保险人支付保险金之日起相应取得的被保险人对第三人请求赔偿的权利。（二）代位追偿原则代位:是指取代他人的某种地位。

保险中的代位：保险人取得投保人的求偿权或对标的的所有权。2、代位权产生的条件属于保险责任内的事故保险事故的发生是由三者责任造成的并由第三者负赔偿责任的损失。保险人按合同规定对被保险人履行了赔偿义务之后。被保险人必须保留向三者的追偿权3、代位权的限制在适用范围上，只适用于财产保险合同，而不是适用于人身保险合同。在适用对象上，当第三人是被保险人的家庭成员或其组成人员时，保险人不能（不可以）向其追偿。但是如果是其故意行为引起保险事故发生，致使保险标的遭受损失的，保险人行使代位权就不受以上规定的限制。4、代位追偿原则的内容（1）权利代位

权利代位即追偿权的代位。在产险中，标的由三者责任所致损失，保险人支付赔款后，依法取得对第三者的索赔权。

（2）物上代位物上代位是指保险标的遭受保险责任范围内的损失，保险人按保险金额全数赔偿后，依法取得该项标的的所有权。

5、代位追偿原则的含义代位追偿原则是指保险事故发生,造成保险标的推定全损或者由第三者责任导致损失时，保险人按合同约定向被保险人赔偿了保险金后，依法取得有关保险标的的所有权或向第三者（责任人）的追偿权的原则。【案例5】

案情介绍

个体运输户张某将其私有的东风牌汽车向某保险公司足额投保了车辆损失险，保额10万元，以及第三者责任险，保额4万元。保险期限为1年。在保险期内的某一天，该车在外出办事途中坠入悬崖下一条湍急的河流中，该车驾驶员有合格驾照，是张某堂兄，随车遇难。事故发生后，张某向保险公司报案索赔。保险公司经过现场勘察，认为地形险要，无法打捞，按推定全损处理，当即赔付张某10万元；同时声明，车内尸体及善后工作保险公司不负责任，由车主自理。

后来，为了打捞堂兄尸体，张某与王某达成一协议：由王某负责打捞汽车，车内尸体及死者身上携带的购物现金2，800元归张某，残车归王某，王某向张某支付4，000元。残车终于被打捞上来，张某和王某均按约行事保险公司知悉后，认为张某未经保险公司允许擅自处理实际所有权已转让的残车是违法的。双方争执不果而诉讼。

试分析该案例。分析与结论

第一，保险公司按推定全损给予了车主张某全额赔偿，因此，保险人已取得了残车的实际所有权，只是认为地形险要而暂时没有进行打捞。因此，原车主张某未经保险公司同意转让残车是非法的。第二，保险公司已经对张某进行了全额赔偿，而张某又通过转让残车获得了4，000元的额外收入，显然不符合财产保险中的损失补偿原则。因此，保险公司有权要求追回张某所得的4，000元，这正是损失补偿原则的体现。第三，王某获得的是张某非法转让的残车，但由于他是受张某之托打捞，付出了艰辛的劳动，并且获得该车是有偿的，可视为善意取得，保险公司如果要求其归还残车，则应补偿王某打捞付出的艰辛劳动，以及支付给张某的4000元。本章课堂案例分析讨论:[案例一]

某人投保重大疾病终身险。保险代理人未对其身体状况进行询问就填写了保单，事后也未要求投保人做身体检查。保险期间内投保人不幸病逝，其受益人要求保险公司理赔。保险公司以投保人未如实告知在投保前因“帕金森综合症”住院治疗的事实为由，拒绝理赔。受益人遂上诉法院，要求给付保险金24万元。请对此案进行分析,谈谈你的观点。[案例二]1997年6月，某厂向保险公司投保财产保险，保险金额达600万元。同年10月，该厂保险标的风险程度增加。保险公司要求该厂增交一定的保费，该厂不同意，要求退保，保险公司不愿失去这笔业务，答应以后再作商议是否要增交保费，但双方后来一直未就此事进行商谈。同年11月中旬，该厂发生火灾，财产损失达50万元，于是向保险公司索赔，但保险公司以该厂未增交保费为由而拒赔。请对此案进行分析。[案例三]1998年3月2日，张某将其汽车投保了车辆损失险和第三者责任险。后该车坠入悬崖下一条湍急的河流中。事故发生后，张某向保险公司索赔。保险公司经过现场查勘，认为地形险要，无法打捞汽车，按推定全损理赔。张某看到采购货物的2800元现金在车内，就将残车以4000元的价格转让给王某，双方约定：由王某负责打捞残车，车内现金归张某，残车归王某。残车被打捞起来后张某和王某均按约行事。保险公司知悉后，认为张某未经保险公司允许擅自处理此残车是违法的，遂成纠纷。请对此案进行分析。[案例四

]

1998年7月31日，某货运公司与保险公司订立雇主责任保险合同。保险对象为货运公司所雇用的全部驾驶员，每人死亡赔偿限额是60个月工资，永久性伤残赔偿限额为72个月工资(每人每月工资按1500元计算)。保险期限自1998年8月1日至1999年7月31日。

1999年7月28日，货运公司驾驶员王某驾车途中出事，造成车辆损坏、货物损失、王某本人受伤及乘坐在驾驶室内的另一名驾驶员张某当场死亡的重大交通事故。经交警部门现场查勘认定，王某违规操作是造成本起事故的原因。根据《道路交通事故处理办法》(以下简称《办法》)第19条，王某应负本起事故全部责任。交警部门进行事故调解处理，根据《办法》规定由货运公司赔偿王某误工费、住院伙食补助费、护理费、医疗费、8级伤残生活补助费共计37027元；由货运公司一次性赔偿张某家属72000元，作为张某死亡补偿费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费。之后，货运公司向保险公司提出索赔金额127027元（其中张某死亡金额90000元，王某伤残37027元）。保险公司在审理案件时，获知并查实货运公司曾在另一保险公司投保机动车辆保险附加第三者责任保险、车上人员责任保险、承运货物保险等，并从该保险公司得到赔偿（包括张某死亡、王某伤残的上述交警部门调解处理认定的全部赔款金额）。因此保险公司做出拒赔决定。货运公司不服，于1999年12月向法院起诉。请对此进行案例分析。[案例五

]张某投保了意外伤害保险。后其因交通事故腿部遭到重创，腰部的肌肉受到损伤，这些伤害直接引起了急性肾功能衰竭。接着，由于大腿的肌肉坏死引起的感染无法控制，被迫锯腿以求保命。

由于张某在遭遇此交通事故之前，患有严重的肝功能不全，事故之后其肝功能不全的疾病并发，GOT等指标急速上升，在事故发生一年后死亡。其家属向保险公司提出要求支付保险金的请求。保险公司以其死因是源于肝脏病，死因与交通事故造成的伤害之间没有直接的因果关系为由拒绝支付保险金。家属向法院提起诉讼。

本章课堂案例分析讨论结果:[案例一]

某人投保重大疾病终身险。保险代理人未对其身体状况进行询问就填写了保单，事后也未要求投保人做身体检查。保险期间内投保人不幸病逝，其受益人要求保险公司理赔。保险公司以投保人未如实告知在投保前因“帕金森综合症”住院治疗的事实为由，拒绝理赔。受益人遂上诉法院，要求给付保险金24万元。请对此案进行分析,谈谈你的观点。【案例分析1】本案焦点在于投保人是否履行了“如实告知”义务。根据保险法第16条的规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付的责任，并不退还保险费。按照这一规定，投保人未履行最大诚信原则将承担法律后果。但是，在此案中，难以确认投保人未履行最大诚信原则。因为，保险公司业务员未对投保人进行任何询问，就填写了保单中有关病史内容，事后也未要求投保人做身体检查，故不能认定投保人故意隐瞒事实、不履行如实告知义务。所以保险公司应予赔付。【启示】最大诚信原则是保险的基本原则之一，这一原则要求投保人应把自己知道或者应该知道的有关保险标的的重要事实尽量告知保险人，即履行如实告知义务。否则，如果投保人违反最大诚信原则，保险人就可以宣告保险合同无效或不予承担赔付责任。因此，作为投保人，在投保时应严格遵守最大诚信原则，履行如实告知的义务，否则就将面临保险合同无效和发生事故得不到赔偿的风险这样看来，投保人承担了较大的责任。但这并不能免除保险人的责任。因为，一般投保人并不知道需要向保险人申报哪些事实。保险公司应该在操作规程上对投保人的如实告知作适当的规定，如规定业务员必须完成必要的询问事项，如果出现业务员过失使投保人未尽如实告知义务而令公司蒙受损失，则应该由有关业务员负责。[案例二]1997年6月，某厂向保险公司投保财产保险，保险金额达600万元。同年10月，该厂保险标的风险程度增加。保险公司要求该厂增交一定的保费，该厂不同意，要求退保，保险公司不愿失去这笔业务，答应以后再作商议是否要增交保费，但双方后来一直未就此事进行商谈。同年11月中旬，该厂发生火灾，财产损失达50万元，于是向保险公司索赔，但保险公司以该厂未增交保费为由而拒赔。请对此案进行分析。【案例分析2】本案实际上涉及的是如何处理财产保险中关于“保险标的风险程度增加”的问题。1、按照《保险法》的相关规定，在合同有效期内，保险标的风险程度增加，投保人应及时通知保险人；保险人有权要求增加保险费或解除合同；若此要求被投保人拒绝，保险人有权解除保险合同。2、若被保险人在保险标的风险程度增加时履行了通知义务，而保险人未作任何意思表示，则可视为默认，根据不可抗辩原则，保险人事后不得再主张增加保险费或解除合同。在此案中，投保人履行了风险程度增加的通知义务，保险人要求增加保费，被拒绝后，保险人理应解除保险合同，但保险人因不愿失去这笔业务，心存侥幸，并未通知投保人解除这个保险合同，这应视为保险合同继续有效，保险人应履行赔付义务。【启示】最大诚信原则要求投保人在保险标的的风险情况发生变化、特别是风险增加的时候及时告知保险人。对于投保人，正确履行了风险增加告知义务，就避免了保险合同因违背最大诚信原则而失效的可能。对于保险公司，在标的风险增加以后应及时依法采取合适的行动。[案例三]1998年3月2日，张某将其汽车投保了车辆损失险和第三者责任险。后该车坠入悬崖下一条湍急的河流中。事故发生后，张某向保险公司索赔。保险公司经过现场查勘，认为地形险要，无法打捞汽车，按推定全损理赔。张某看到采购货物的2800元现金在车内，就将残车以4000元的价格转让给王某，双方约定：由王某负责打捞残车，车内现金归张某，残车归王某。残车被打捞起来后张某和王某均按约行事。保险公司知悉后，认为张某未经保险公司允许擅自处理此残车是违法的，遂成纠纷。请对此案进行分析。【案例分析3】1、保险公司推定该车全损，给予车主张某全额赔偿，已取得残车的实际所有权。因此，原车主张某未经保险公司同意而转让残车是非法的。2、保险公司对车主张某进行了全额赔偿，而张某又通过转让残车获得4000元的收入，其所获总收入大于总损失，显然不符合财产保险中的损失赔偿原则，因此保险公司可追回张某所得额外收入4000元。3、王某获得的是张某非法转让的残车，但由于他是受张某之托打捞残车及现金，付出了劳动，且获得该车是有偿的，可视为善意取得，保险公司不得请求其归还残车。【启示】《保险法》第44条规定：“保险事故发生后，保险人已支付了全部保险金额，并且保险金额相等于保险价值的，受损保险标的的全部权利归于保险人；保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。”因此，在保险标的推定全损以后，标的的残值应属保险公司所有。[案例四

]

1998年7月31日，某货运公司与保险公司订立雇主责任保险合同。保险对象为货运公司所雇用的全部驾驶员，每人死亡赔偿限额是60个月工资，永久性伤残赔偿限额为72个月工资(每人每月工资按1500元计算)。保险期限自1998年8月1日至1999年7月31日。

1999年7月28日，货运公司驾驶员王某驾车途中出事，造成车辆损坏、货物损失、王某本人受伤及乘坐在驾驶室内的另一名驾驶员张某当场死亡的重大交通事故。经交警部门现场查勘认定，王某违规操作是造成本起事故的原因。根据《道路交通事故处理办法》(以下简称《办法》)第19条，王某应负本起事故全部责任。交警部门进行事故调解处理，根据《办法》规定由货运公司赔偿王某误工费、住院伙食补助费、护理费、医疗费、8级伤残生活补助费共计37027元；由货运公司一次性赔偿张某家属72000元，作为张某死亡补偿费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费。之后，货运公司向保险公司提出索赔金额127027元（其中张某死亡金额90000元，王某伤残37027元）。保险公司在审理案件时，获知并查实货运公司曾在另一保险公司投保机动车辆保险附加第三者责任保险、车上人员责任保险、承运货物保险等，并从该保险公司得到赔偿（包括张某死亡、王某伤残的上述交警部门调解处理认定的全部赔款金额）。因此保险公司做出拒赔决定。货运公司不服，于1999年12月向法院起诉。请对此进行案例分析。【案例分析4】货运公司在两家保险公司分别投保了雇主责任保险及车上人员责任保险，这两个责任