中医学课件心与小肠病辩证 2013

中医学教研室刘强第二节脏腑辨证脏腑的生理功能和病理表现脏腑辨证八纲、病因、气血等理论分析归纳病机病位、病性、病势（正邪盛衰）【证候诊断】风寒袭肺、心血虚、心阴虚脏腑辨证，包括脏病辨证腑病辨证脏腑兼病辨证。其中脏病辨证是脏腑辨证的主要内容。由于临床上单纯的腑病较为少见，多与一定的脏病有关，故将腑病编入相关病中进行讨论。脏腑的病变复杂，证候多种多样，本节仅介绍临床常见的一些证候。心居胸中，心包络围护于外，为心主的宫城。其经脉下络小肠，两者相为表里，心主血脉，又主神明，开窍于舌。小肠分清泌浊，具有化物的功能。一、心与小肠病辨证心的病证有虚实。虚证多由久病伤正，禀赋不足，思虑伤心等因素，导致心气心阳受损，心阴、心血亏耗；实证多由痰阻、火扰、寒凝、瘀滞、气郁等引起。心的生理功能：

1、主血脉2、主神志心病的主要症状：血脉运行障碍和思维意识活动异常，如心悸怔忡、胸闷胸痛、失眠健忘、神志痴呆、语无伦次、昏迷等小肠的生理功能：主化物，泌清别浊小肠病的主要症状：消化功能障碍和大小便异常，如泄泻、肠鸣腹胀、少尿等一、心气虚

1、病因：久病体虚年高体弱心气亏虚禀赋不足汗下太过2、病症分析：鼓动力弱，血脉不充心悸、气短、神疲心气劳则耗气活动后诸证加重亏虚血行无力，不能上荣面白舌淡不能固摄肌表自汗无力鼓脉脉虚无力3、治法：补益心气4、方剂：养心汤（补心气兼养心血）黄芪、当归：补气兼补血，气旺则血生，君人参、茯苓、川芎：益气安神调畅气血臣半夏：燥湿和胃远志、茯神：宁心安神柏子仁、酸枣仁、五味子：养心安神肉桂：温运阳气，鼓舞气血生长炙甘草：调和诸药使

佐常用药物：补心气药：黄芪、党参、人参、太子参、炙甘草等养心安神药：酸枣仁、远志、茯神、柏子仁、夜交藤、五味子等重镇安神药：磁石、龙骨、朱砂珍珠母、琥珀等二、心阳虚1、病因：多由心气虚发展而来。

气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚。

心气虚证基础上，因寒（全身虚寒）而瘀（闷痛）而肿。前者重在“悸”，后者重在“寒”2、病机分析：不能温煦肌体形寒肢冷血行不畅，心脉阻滞心阳胸闷或疼痛亏虚不能温化水液下肢浮肿血行瘀阻唇舌暗淡鼓脉无力或脉气不相接续脉弱或结代3、治法：温通心阳4、方剂：保元汤人参、黄芪：温阳补气，君肉桂：入心温补心阳，臣生姜：辛温助阳，佐炙甘草：补中益气并调和诸药佐使

常用补心阳药物：桂枝、附子、肉桂、干姜等病例：心气虚证孔某，男，成人，职员。初诊，1975年2月6日。2年来心悸时作时休，胸闷善太息，气短，大便干结。舌质淡红，苔薄，脉小弦结代。1972年心电图示频发早搏。证属气血亏耗，心失所养，以致心阳不振，气血失于调畅。治当补益心气，调养阴血，兼通心阳，佐以理气活血之法。党参12g、炙甘草9g、桂枝6g、赤芍12g、当归12g、淮小麦30g、佛手4.5g、郁金12g、香橼皮9g、茶树根30g、红枣5枚，7剂。药后心悸略减轻，胸闷已瘥。舌苔薄，脉小结代。再拟前法，去淮小麦，加磁石30g，7剂。心悸续减，后随证加减又服20余剂，诸证基本消失，纳香。诊脉未见结代。再守前法，又服7剂以巩固疗效。（《黄文东医案》）病例：心阳虚证刘××，男，57岁，工人，1975年2月18日初诊。胸闷不舒，偶有胸痛，心悸不宁，睡眠尚好，大便干结。近日感冒，略有怕冷咳嗽，舌苔腻，脉结代。患者1972年因胸闷胸痛作心电图正常；1973年5月及1974年4月作运动实验均为阴性，室性早搏。证属胸阳不振，气滞血瘀。胸痛、胸闷皆由胸阳不振，气机不畅所致，病延日久则气血瘀滞。脉结代亦为心阳不足，脉络阻痹之证。治以通阳理气，活血化瘀，以炙甘草配桂枝温通心阳为主。炙甘草9g、桂枝4.5g、赤芍15g、茶树根30g、红花6g、郁金9g、瓜蒌皮12g、川朴6g、陈皮6g。上方据脉证加减续服20余剂，胸痛日见轻减，胸闷、脉结代基本消失。继给予成药调理。（《黄文东医案》）三、心血虚1、病因：血液生化不足，失血，七情、内伤等暗耗阴血2、病症分析：心失所养心悸心神失养多梦，健忘心血虚脑髓失养头晕血不上荣面色白或黄血脉不充脉细。

3、治法：养心血，安心神

4、方剂：人参养荣汤人参：大补元气，以资气血生化之源君黄芪、白术、茯苓、甘草：益气健脾白芍、当归、熟地：补心血臣远志、五味：安神桂心：温阳，以助气血生化陈皮：理气，使补而不腻

佐常用补心血药：当归、熟地、白芍、鸡血藤、阿胶、首乌等四、心阴虚1、病因：久病耗伤阴液，七情内伤耗伤心阴，心血虚致心阴虚2、病症分析：心失所养，心不藏神心阴虚心悸、健忘、失眠多梦虚火内生潮热盗汗、五心烦热舌红少苔、脉细数

心血虚特点是“色淡”，心阴虚特点是“有热”。

3、治法：滋阴清热，养心安神4、方剂：天王补心丹生地：重用，滋肾水以补阴，君玄参、天冬、麦冬：滋阴清虚热丹参、当归：补血养血人参、茯苓：益气宁心酸枣仁、五味子、柏子仁、佐远志、朱砂：养心安神桔梗：载药上行使臣

常用养心阴药：麦冬、阿胶、玉竹、天冬、五味、白芍等。

病例：心血亏虚证段××，女，43岁。阵发性怔忡10年，曾多次住院治疗，诊断为“多发性室性早搏”。来诊前，怔忡较甚，胸闷气喘，头晕眼花形寒肢冷，睡时梦多，耳鸣腰痛，食欲不振，大便干结，小便短少。诊视面部浮肿，舌苔白，质淡红，脉结代。为久病体虚，气血不足，血不温养经脉所致，治宜益气复脉。用炙甘草汤加减：炙甘草10g、党参15g、桂枝6g、生地12g、麦冬10g、阿胶6g、丹参6g、枣仁10g、夜交藤10g、生姜6g、大枣6g。服5剂后，上述症状均有减轻，服完30剂后，心悸怔忡消失，眠食均佳，苔薄白，脉沉无力，仍头晕、眼花、耳鸣，前方加减，以善其后。（《湖南省老中医医案选》张海清案）病例：心阴虚证刘××，男，36岁。主诉：通宵不能入睡已3年，午后仅睡片时，舌干，面目淡白，脉细数而涩。知因苦思力索，睡少言多，耗血损阴所致。法当滋肾养肝，宁心清热。拟六味地黄汤合加味酸枣仁汤治疗：熟地30g、山萸肉20g、茯神20g、淮山药20g、首乌20g、龟板20g、夜交藤20g、枣仁20g、炙甘草20g、玄参20g、丹皮10g、川芎10g、知母10g、五味子10g。连服20剂。严禁烟、酒、辛辣、浓茶等，一月之后，睡眠恢复正常。（《湖南省老中医医案选》颜素琴案）五、心火炽盛1、病因：七情郁久化火六淫内郁化火心火炽盛过食辛辣、温补2、病症分析：热扰心神心烦、失眠，甚则狂躁、谵语心火热伤津液口渴、尿黄、便秘炽盛开窍于舌舌体糜烂、疼痛灼伤血脉，逼血妄行吐血衄血面赤、舌红苔黄、脉数内热炽盛之象

3、治法：清心降火

4、方剂：导赤散木通：既清心降火，又利水通淋以导热下行君生地：清心火而生津，与木通配伍，利尿而不伤阴臣竹叶：清心除烦佐使生甘草：调和诸药

心火上炎之重证可用泻心汤（大黄、黄连、黄芩）。常用清心火药：竹叶、莲子心、黄连、山栀、木通、滑石、生地、丹皮、灯芯等。

病例：心火上炎证

张某某，男，25岁。主诉：两眼发红生眵将近一月，用过多种眼药水无效。检查：两眼睑结膜弥漫性充血，球结膜接近二眦部充血明显，舌赤，脉数。证由心火，治当清降。处方：导赤散加黄芩。5剂后复诊，充血减退，眼眵已无。再予原方5剂而愈。（上海中医药杂志.1982⑾：10）六、心血瘀阻1、病因：由心气虚或心阳虚发展而来。阳气不足，血行无力，致瘀血内阻。2、病症分析：瘀血阻滞心脉，不通则痛心血胸闷或刺痛，重者剧痛瘀阻血瘀阻络（全身脉络）舌紫暗或见瘀点瘀斑，脉涩或结代3、治法：活血化瘀4、方剂：血府逐瘀汤桃仁：活血化瘀君红花：活血化瘀当归：养血活血川芎：行气活血柴胡：疏肝行气气行则血行臣枳壳：化滞行气桔梗：载药上行赤芍、牛膝、生地：活血凉血佐甘草：调和诸药使

常用活血化瘀药：丹参、桃仁、红花、川芎、田七、赤芍、毛冬青、银杏叶、山楂等。

七、痰迷心窍

1、病因：七情所伤，肝气郁结气郁感受湿浊之邪，阻塞气机痰凝蒙蔽心窍

2、病症分析：痰蒙心窍心主神志失常意识模糊或昏迷痰涎壅盛喉有痰鸣，苔白腻，脉滑

3、治法：涤痰开窍

4、方剂：导痰汤（苏合香丸）半夏：燥湿化痰君胆南星：燥湿化痰臣陈皮：燥湿化痰，理气健脾枳实：理气消积佐茯苓：健脾渗湿甘草：调和诸药使

常用化痰药：半夏、陈皮、苍术、厚朴、川贝、白芥子、白附子等。常用豁痰药：胆南星、天竺黄、竹沥、礞石等。

八、痰火扰心

1、病因：情志过极痰凝气机郁结气郁化火痰火交结扰乱心神

2、病症分析：影响心主血脉功能心悸胸闷扰乱心神轻则烦躁不寐，多梦易惊，重则狂躁谵语，哭笑无常，甚则昏迷痰火

痰浊壅盛吐痰，喉间痰鸣扰心火热内盛，并伤津液痰黄，发热口渴，面红气粗，尿黄便秘舌红苔黄腻，脉滑数痰火内盛之象

3、治法：清心豁痰

4、方剂：礞石滚痰丸礞石：攻逐陈积老痰君大黄：清热泻下臣黄芩：泻火清热佐沉香：理气以化痰使

常用开窍药：菖蒲、郁金、麝香等

痰迷心窍与痰火扰心均以神志异常为主，前者以淡漠痴呆为主，较安静，热象不显；后者思维混乱、烦躁不安、狂躁妄动、热象明显。

九、小肠实热

1、病因：心热炽盛，移热小肠所致。

2、病症分析：心火炽盛，热扰心神心烦开窍于舌口舌生疮小肠实热小便赤涩，尿道灼痛，尿血

3、治法：清利实热

4、方剂：导赤散木通：既清心降火，又利水通淋以导热下行君生地：清心火而生津，与木通配伍，利尿而不伤阴臣竹叶：清心除烦佐使生甘草：调和诸药

十、小肠虚寒证小肠虚寒证，是指脾阳受损，累及小肠，致小肠阳虚所表现出来的证候。【临床表现】面色淡白，神疲乏力，口淡不渴，腹痛绵绵或时有隐痛，喜暖喜按，肠鸣泄泻，小便频数不爽或清长，舌质淡苔薄白，脉沉细。【证候分析】本证多因饮食不节、劳累过度等，损伤脾阳累及小肠，致使小肠阳气亏虚所致。阳虚则神失所养，故神疲；机体功能衰退，则少气乏力；形体失于温煦，故畏寒肢冷；肠道失于温煦，则腹痛绵绵或隐痛时作；证属虚寒，故见喜暖喜按；泌别清浊功能失司，故其小便清长或频而不爽；水湿不化而下趋，故有肠鸣泄泻；阳虚寒盛，津液未伤，故口不渴；舌淡，脉沉细，均为虚寒之征象。

病例分析：

1、陈某，女，25岁。病发年余，