贾国良-冠心病左心功能不全的介入课件

冠心病左心功能不全的

介入治疗

冠心病左心功能不全患者长期生存率低,CASS研究显示，冠状动脉旁路移植术（CABG）可改善远期预后。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）如治疗成功,则长期预后良好，但围术期严重并发症发生率,尤其是死亡率高。

冠脉内支架术可显著提高介入治疗围术期的安全性，降低远期再狭窄的发生率。因此，我们采用PTCA结合支架治疗冠心病左室功能不全。

表1104例冠心病左心功能不全患者特点

特点例数%年龄(岁)55.5±8.5（35~75）男9894心肌梗塞9087近期(≤2月)4644远期(>2月)4442心绞痛4846NYHA分级Ⅰ4341Ⅱ2019Ⅲ3130Ⅳ1010病变范围单支病变2625双支病变3231三支病变4644≥1支闭塞5250LVEF（%）29.7±8.7(6~40)

介入治疗方法

PTCA及支架植入治疗

15例（14%，1992年前）单纯PTCA

89例（86%，1993年后）支架支持下的介入治疗

多支病变首先处理“罪犯”血管，尽可能同时处理其它直径狭窄>70%病变，7例因病变复杂或心衰严重分两次处理。

单纯PTCA患者常规使用阿斯匹林、肝素植入支架患者

1995年以前应用阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、肝素、华法令抗血栓治疗

1996年以后，术前3d开始使用阿斯匹林、噻氯匹啶，术后皮下注射低分子肝素（4000U，2/d）2wk-4wk。

随诊

所有患者出院后通过门诊复诊、电话或通信随诊

心脏事件：死亡、心肌梗塞、重复介入治疗、临床复发

统计学方法

计量资料用±SD表示。计数资料组间比较采用2检验方法，计量资料自身病例对照采用配对t检验，Kaplan-Meier法估测生存率。

结果

104例患者中，单纯PTCA32例（31%），植入支架62例（60%，共102只），冠脉内旋切术1例（1%），旋磨术1例（1%），切割球囊3例（3%）

94例（90.4%）介入治疗成功，严重并发症2例（2.0%）：1例（1.0%）死亡，1例（1.0%）非致死性心肌梗塞，无1例E-CABG

治疗病变191处，173处治疗成功，成功率为90.6%

闭塞病变成功率70.7%（29/41）

狭窄病变成功率96%（144/150）（P<0.05）

78例多支病变患者，21例（26.9%）血运完全重建

随诊1-96（26.2±25.4）月

94例治疗成功患者，生存率为90.4%。1、2、4年估测生存率分别为93%、85%和83%

10例治疗失败者，7例（70%）存活，3例（30%）心脏性死亡表294例介入治疗成功患者的长期疗效临床事件单纯PTCA组（%）支架组（%）总例数（%）

死亡4(12.5)5(8.1)9(9.6)

心脏死亡4(12.5)4(6.6)8(8.6)非心脏死亡01(1.6)1(1.1)非致死性心肌梗塞02(3.1)2(2.1)重复介入治疗1(3.1)4(6.5)5(5.3)临床复发10(31.3)15(24.2)25(26.6)各种心脏事件14(43.8)15(24.2)29(30.9)存活28(87.5)57(92.9)85(90.4)无事件存活18(56.3)47(75.8)65(69.1)

讨论

本研究显示，应用支架支持介入治疗104例冠心病LVEF≤40%，病变成功率90.6%，病例成功率90.4%，围术期死亡率1.0%，非致死性心肌梗塞发生率1.0%，无1例需E-CABG。治疗成功的心衰患者，76.8%心功能改善。随诊(26±25)月，90.4%患者存活，其中无心脏事件存活率69.1%。

介入治疗围术期死亡率

冠心病左室功能不全患者,90%有心肌梗塞病史，76%为多支病变，52%存在闭塞病变，心脏收缩功能储备常处于耗竭状态。介入治疗过程中球囊扩张阻断血流时，心脏收缩功能下降。一旦发生冠脉急性闭塞,立即进展为心源性休克，E-CABG往往难以奏效。以往报道显示，单纯PTCA治疗左心功能不全，围术期病死率为2.4%-7%,显著高于心功能正常者

本组104例患者，严重并发症发生率仅为2%，病死率1%，明显低于以往的报道.本组86%患者在支架支持下行介入治疗，60%植入支架，仅2例（2%）发生冠脉急性闭塞，均立即成功植入支架未发生严重并发症。我们认为，广泛应用支架有效地预防和治疗急性闭塞，从而降低围术期死亡率，提高介入治疗的安全性。

本组病例EF、随诊时间与以往报道相似，但死亡率仅为9.6%，低于以往报道。比较支架组和单纯PTCA组，前者心脏死亡率（7%vs