凝血与抗凝血功能紊乱课件

凝血与抗凝血平衡紊乱

正常的凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统表面接触X纤溶过程纤溶酶原纤溶酶XIIa激肽释放酶纤维蛋白原纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白FDP稳定性纤维蛋白Ca2+Ca2+激肽释放酶激肽释放酶原XIIaXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3XII组织损伤释放VIICa2+组织因子（III）凝血酶原凝血酶XaVCa2+

PF3凝血酶原激活物凝血与纤溶系统纤溶系统

凝血作用增强

抗凝血机制减弱纤溶系统功能障碍？抗凝血凝血DIC概念

弥散性血管内凝血是指某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。特征：1、弥漫性的，可以是全身性的，也可是局限于某个器官的。2、血液凝固性先升高而后降低，先发生广泛性微血栓形成，而后转为出血。

临床表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍。发病急、发展快、病情复杂、诊断困难、预后差、死亡率高。临床表现产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、羊水栓塞）感染性疾病（如细菌、病毒感染等）恶性肿瘤（白血病等）大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和外周血管疾病等。DIC的原因DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起DIC的发病机制

血管内皮细胞广泛损伤组织严重破坏血细胞大量破坏其他促凝物质入血DIC的发病机制损伤因子：细菌及内毒素、病毒、螺旋体、抗原抗体复合物、缺血、缺氧、酸中毒、高温损伤部位：血管内皮细胞损伤结果：胶原暴露，Ⅻ因子激活，内源性凝血系统激活

血管内皮细胞广泛损伤DIC的发病机制内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统正常内皮细胞（电镜扫描）血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。胶原暴露，激活内源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；血管结构示意图损伤的VEC促进与中性白细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集受损EC产生PAF、vWF等凝血因子；EC产生的抗凝物质有：PGI2、血栓调理蛋白（TM）内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡病因：恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血损伤细胞：红细胞破坏，释放磷脂和ADP后果：磷脂可直接促凝或促进血小板释放凝血物质，ADP可促进血小板聚集和释放血细胞大量破坏DIC的发病机制②病因：严重感染、体外循环、早幼粒细胞性白血病

损伤细胞：白细胞破坏，释放大量组织因子

后果：启动外源性凝血系统

白细胞DIC的发病机制

中性粒细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。

内毒素引起肾DIC③

图示在ADP作用下，血小板变形。

图示血小板聚集在损伤血管内膜周围大分子颗粒：羊水内容物、免疫复合物、癌细胞、细菌等，可激活XII因子.

胰蛋白酶：使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。

其他促凝物质入血DIC的发病机制凝血系统被激活的机制外源性凝血系统被激活：组织、细胞严重损伤，组织因子大量暴露或释放入血。血管内皮细胞广泛损伤，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统血小板被激活或血细胞大量破坏，促进DIC的发病其他促凝物质入血DIC的诱发因素单核吞噬细胞系统功能降低血液高凝状态肝功能降低其他单核吞噬细胞系统功能障碍单核巨噬细胞系统的功能：清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、FDP及其它促凝物质功能障碍的原因：功能封闭大量吞噬细菌、内毒素和坏死组织功能抑制长期应用肾上腺皮质激素后果：凝血和纤溶系统动态平衡被破坏，诱发DIC。DIC的诱发因素其他原因休克导致的微循环障碍，使血流减慢，红细胞和血小板聚集导致微血栓形成。药物使用不当：不适当应用抗纤溶酶抑制剂DIC的诱发因素第三节分期与分型一、高凝期二、消耗性低凝期三、继发性纤溶亢进期分期高凝期特点凝血系统被激活，大量的凝血物质入血，凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液呈高凝状态。纤溶系统:纤溶过程尚未开始，FDP含量较低。临床表现:病人抽血困难，易发生凝固。实验室检查:凝血时间明显缩短，血小板黏附性增加。分期消耗性低凝期凝血系统：由于凝血系统被激活，微循环中广泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血因子，血液凝固性迅速降低。纤溶系统：继发性纤溶亢进。临床表现：皮肤、黏膜、内脏等部位出血。实验室检查：血小板计数减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量减少，出凝血时间延长。分期继发性纤溶亢进期临床表现：严重而广泛的出血，血液呈低凝状态。实验室检查：凝血时间和凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性优球蛋白溶解时间缩短。分期纤溶系统被激活的机制

激肽释放酶原Ⅻa、Ⅻf激肽释放酶激肽原缓激肽纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原前激活物纤溶酶原激活物t-PA，u-PA纤维蛋白FDPFDP具有很强的纤溶和抗凝血作用纤溶酶生成增多分期血浆鱼精蛋白副凝试验

plasmaprotamineparacoagulationtest,试验目的：检查FDP的存在原理：FDP的X、Y碎片＋纤维蛋白单体－>可溶性复合物鱼精蛋白（体外加入）

X、Y碎片＋纤维蛋白单体无酶聚合

副凝试验—3P试验分期凝血功能障碍—出血微循环障碍—休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血分型DIC出血（腹主动脉瘤术后）凝血功能障碍—出血特点：出现在消耗性低凝期和继发性纤溶期，为多部位出血，用一般止血药物无效，常为DIC的首发症状。

分型凝血物质消耗继发性纤溶亢进FDP的形成

FDP具有强烈的抗凝作用，可加强抗凝过程引起出血。大部分FDP均抑制血小板的粘附和聚集。血管壁损伤凝血功能障碍发生机理分型微循环障碍—休克发生率：50~80%分型微血栓形成----回心血量不足出血---循环血量减少心肌缺血、缺氧--收缩力减弱DIC引起微循环障碍导致休克的机制心输出量下降分型微循环障碍导致休克的机制

外周阻力下降，血管容量增加有效循环血量减少

休克激肽产生增多补体系统激活FDP产生增多

微动脉、毛细血管前括括约肌舒张微血管通透性增加分型

DIC--->微血栓形成--->器官缺血、缺氧--->脏器实质细胞损伤--->功能障碍器官功能障碍分型器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！

肺--呼吸功能障碍肾--肾功能障碍心--心泵功能障碍肾上腺皮质—

华-佛综合症垂体--席汉综合症

心肌中的微血栓肝内微血栓

肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓器官功能障碍肾脏：肾皮质坏死和急性肾功能不全临床表现：少尿或无尿，血尿，蛋白尿，氮质血症分型肺脏：肺淤血或肺出血临床表现：气急、胸闷、紫绀，严重者呼吸衰竭甚至死亡。器官功能障碍分型脑：脑组织多发性局灶性坏死临床表现：嗜睡、昏迷、偏瘫和抽搐器官功能障碍分型心脏：心肌缺血、梗死临床表现：心力衰竭、心源性休克器官功能障碍分型肝脏：黄疸和肝功能衰竭器官功能障碍分型

DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血称为微血管病性溶血性贫血。红细胞损伤---微血管病性溶血性贫血分型贫血----微血管病性溶血性贫血

DIC血象（裂体细胞）

机制：#RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；#红细胞变形能力下降，脆性增加。RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）裂体细胞：DIC时发生的微血管病性溶血性贫血除了有一般的溶血特点外，周围血中可发现某些异型红细胞，如盔甲型、星型、新月型，称为裂体细胞，这种细胞可塑性低，易发生溶血。

分型第五节防治原则

消除病因，治疗原发病改善微循环合理应用纤维蛋白溶解抑制剂重建凝血和纤溶间的动态平衡防治原则重点复习DIC的概念某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，机体凝血系统被激活，引起以广泛的微血栓形成和凝血功能障碍为主要特征的病理过程。内源性：VEC，因子Ⅻ（接触因子），激肽释放酶外源性：组织因子（因子III）凝血的共同通路：因子Ⅹ，血小板，Ca2+，凝血酶纤溶系统：纤溶酶凝血和纤溶系统的几种关键因子或关键酶产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、羊水栓塞）感染性疾病（如细菌、病毒感染等）恶性肿瘤（白血病等）大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和外周血管疾病等。DIC的原因DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起凝血系统被激活的机制外源性凝血系统被激活：组织、细胞严重损伤，组织因子大量暴露或释放入血。血管内皮细胞广泛损伤，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统血小板被激活或血细胞大量破坏，促进DIC的发病其他促凝物质入血DIC的诱发因素单核吞噬细胞系统功能降低血液高凝状态肝功能降低其他

典型病例

患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100~300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝