医药卫生肺癌手术讲座

二十世纪的鼠疫—肺癌发病率、死亡率急骤上升五年生存率<13%确诊后平均生存期6个月第1页/共46页第一页，共47页。肺癌的标准死亡率（1/10万）

（上海）男性第一位女性第二位↑第2页/共46页第二页，共47页。肺癌总五年生存率总病人数诊断时无远处转移数能手术数可切除数总五年生存率1005025207-10第3页/共46页第三页，共47页。上海市胸科医院的肺癌手术1958~2000:11531lungcancercasesunderwenttheoperationinShanghaiChestHospital2000.Jun~Dec:633lungcancercasesunderwentsurgeryinShanghaiChestHospitalOperativemortalityratewas1.3%第4页/共46页第四页，共47页。The5-yearsurvivalrateoflungcancer

Nooperation10%Postoperative33%第5页/共46页第五页，共47页。肺癌术后生存率74Shields2371例22.6%79吴善芳2081例29.9%88丁嘉安2048例31.8%

БИРРКОВ

8815综合22~38%

廖美琳2636例40.6%91Naruke2161例37%93吴怀申10737综合21-43%第6页/共46页第六页，共47页。

Survivalperiodoflungcancerafteroperation

ShanghaiChestHospital第7页/共46页第七页，共47页。

Japan:OsakaMedicalCenterforCancerandCVDSurvivalperiodoflungcancerafteroperation第8页/共46页第八页，共47页。91年日本国立癌中心肺癌外科生存率

五年率(%)十年率(%)T16348T24129T32516T498M04130

五年率(%)十年率(%)N06144N14230N21510N320M195第9页/共46页第九页，共47页。肺癌治疗有效手段之一

外科手术规范性日臻完善，以外科为主的多学科治疗成效引人关注第10页/共46页第十页，共47页。诊断水平提高早发现早诊断早治疗高危人群普查Ι期检出率高危人群一般门诊病人

6-71第11页/共46页第十一页，共47页。常用检测手段影像常规胸片、CT、MRI特殊断层光束纤维支气管镜、淋巴结活检肺针刺活检纵隔镜、胸腔镜第12页/共46页第十二页，共47页。PET对转移的诊断价值诊断远处转移敏感度93%特异度88%假阴性率8%假阳性率10%诊断纵隔淋巴结转移敏感度84%特异度93%假阴性率16%假阳性率7%第13页/共46页第十三页，共47页。纵隔镜的临床意义检测纵隔淋巴结评价手术适应症有利于正确合理分期减少单纯剖胸率提高生存率第14页/共46页第十四页，共47页。规范化手术方式的形成两个最大限度最大限度清除病肺、淋巴结最大限度保留健肺肺叶切除70%全肺切除25%肺段切除、楔形切除或双叶肺切除5%肺叶切除总体优于全肺切除生存率上无明显差异死亡率全肺9%肺叶3%第15页/共46页第十五页，共47页。纵隔淋巴结清扫和五年生存率清扫组70%未清扫组90%不适当做根治性的正常淋巴结清扫，可能降低免疫功能，降低生存率第16页/共46页第十六页，共47页。肺癌的TNMT原发肿瘤T0未见原发病灶T1肿瘤最大径≤3cm，未侵及脏层胸膜和主支气管T2肿瘤最大径>3cm，侵及主支气管但距隆突≥2cm；侵及脏层胸膜，肺不张或阻塞性肺炎扩展到肺门未达全肺T3侵及胸壁、横膈、纵隔胸膜或壁层心包；侵及主支气管距隆突<2cm但未及隆突；全肺不张和阻塞性肺炎T4侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆突；恶性胸腔或心包积液；同侧同叶的卫星灶第17页/共46页第十七页，共47页。肺癌的TNMN胸内淋巴结N0无胸内淋巴结转移N1同侧支气管周围、肺门淋巴结；原发灶直接扩展到肺内淋巴结N2同侧隆突下、纵隔淋巴结N3对侧纵隔、肺门淋巴结；锁骨上淋巴结M远道转移M0无远道转移M1有远道转移第18页/共46页第十八页，共47页。肺癌的TNM分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期T1-2N2M0T3N1-2M0IIIB期

任何TN3M0T4任何NM0IV期任何T任何NM1第19页/共46页第十九页，共47页。肺癌分期的确立对国际标准TNM分期达成共识手术本身有助于进行正确分期有利于制定合理的治疗方案手术适应症相对统一预测预后第20页/共46页第二十页，共47页。手术操作技术改进VABBAVAVB气管残端术中冰冻切片检查减少医源性播散第21页/共46页第二十一页，共47页。气管外科的开展扩大手术的适应范围合理切除病灶各式袖形、肺叶、隆突、全肺、隆突重建第22页/共46页第二十二页，共47页。手术安全性的提高正确评估心肺功能储备手术技巧的改进、提高麻醉技术的提高术后重视呼吸道的管理对高龄病人处理能力的提高降低了手术死亡率40%→1.6%

减少了并发症54%→6.4%

减少了剖胸探查率5.1%→3.0%第23页/共46页第二十三页，共47页。围手术期治疗水平的提高慎於术前精於术中勤於术后第24页/共46页第二十四页，共47页。非小细胞肺癌的治疗原则I期根治性手术II期手术+术后化疗

+术后放疗叶间淋巴结N15年生存率65%

肺门淋巴结N15年生存率39%第25页/共46页第二十五页，共47页。III期NSCLCIIIA期可切除性病变手术+辅助治疗大块肿瘤多学科治疗

5年生存率15~23%IIIB期局部侵犯严重，无法手术切除大部分采用放疗

5年生存率6~7%第26页/共46页第二十六页，共47页。肺癌的转移随着病期的进展，最终发生转移的可能增大脑骨肝肾上腺

47%36%22%15%第27页/共46页第二十七页，共47页。手术和放、化疗1995:BJM

肯定以顺铂为主的术后化疗

1998:Lancet

否定术后60Co的放疗

2001:ASCO

术后化疗不能延长N2-NSCLC

生存期

第28页/共46页第二十八页，共47页。诱导化疗意义减少耐药的肿瘤细胞数肿瘤血供尚未破坏了解肿瘤对化疗药物的反应缩小瘤体，便于切除清除潜在的微转移灶第29页/共46页第二十九页，共47页。化疗和手术针对N2的非小细胞肺癌，实施诱导化疗+手术手术完全切除率60%术后5年生存率20-25%术后化疗以4个疗程为主，含铂方案具有生存优势倾向第30页/共46页第三十页，共47页。

EffectofChemotherapytoOperationforLungCancer——NSCLC

Method

LungCancer,100cases

(ChemotherapyOperation）group,59cases

86.44%MVPregiment

（OperationChemotherapy）group,41cases

73.17%MVPregiment

第31页/共46页第三十一页，共47页。

Chemotherapycourse

Course

ChemoOP

OPChemo

1-2course98.30%48.77%

3-4course1.70%48.77%

第32页/共46页第三十二页，共47页。OperationTime

ChemoOP141.86±46.64-------------------------------------------p0.05

OPChemo137.50±30.74

BloodLoseduringOperation

ChemoOP588.14±632.07------------------------------------------p0.05

OPChemo490.00±276.24第33页/共46页第三十三页，共47页。

DrainagevolumeafterOperation

(firstdaypostoperative)

ChemoOP426.61±187.98__________________________p0.05

OPChemo470.13±199.20第34页/共46页第三十四页，共47页。Conclusion

(1)Chemotherapyincreasetherisksofoperation(generalcondition)(2)Fibrosisisanunderlyingriskfactorforbloodloss,it’snecessarytopaymoreattentiononcarefullyhemostasia(3)Todecreasetherisksofpostoperativecomplication,sufficientintervalafterchemotherapy,preoperativeprepareandpropermanagementafteroperationarethekeyfactors第35页/共46页第三十五页，共47页。对SCLC外科手术的认识单纯手术是否有益？先手术后综合能否提高疗效？诱导+外科→能否长期带病生存？第36页/共46页第三十六页，共47页。小细胞肺癌的治疗I-II期局限期手术→化疗4+综合一般N1以上期别化2→手术→化4+综合手术辅以综合为当前争取疗效、争取根治的必要途径第37页/共46页第三十七页，共47页。

Surgicaltreatmentforsmallcelllungcancer

MethodLungCancer,145cases(Chemo/RadioOperation）group,64cases

(OperationChemo/Radio）group,81cases

第38页/共46页第三十八页，共47页。

OperativeStyleLobectomy69Pneumonectomy68SleeveLobectomy7Segmentectomy1第39页/共46页第三十九页，共47页。

第40页/共46页第四十页，共47页。TheSurvivalrateofSurgery→Chemo/RadioTherapyGroup

1year 3years5yearsIa 100.00% 50.00% 50.00%Ib 100.00% 42.90% 28.60%IIa 100.00%85.70%71.40%IIb 86.70% 46.70% 13.30% IIIa 52.50%5.00% 5.00%IIIb 40.00% 0.00%0.00%第41页/共46页第四十一页，共47页。SurvivalrateofChemo/Radio→SurgerytherapyGroup02040608010012012345〉5YearSurvivaltime%IaIbIIaIIbIIIaIIIb第42页/共46页第四十二页，共47页。TheSurvivalrateofSurgery→Chemo/RadioTherapyGroup