神经病学课件

癫癎

(Epilepsy)

重庆医科大学附属第二医院神经内科陈阳美癫癎●是一种常见的疾病►癫癎的发病率为50-70

/10万/年►患病率为0.5%（中国为0.7%)。按此推算，中国每年有新发癫癎患者70万，现有癫癎患者超过900万美国飞人乔伊娜因癫癎逝世

●

1998年9月21日，乔伊娜在家中猝死，年仅38岁●10秒49的世界百米纪录●10月23日，美国医生证实，乔伊娜由于在夜间睡觉时癫癎病发作导致窒息而死亡。●克林顿总统说：“她的速度使我们眩晕，她的天才使我们惭愧。”

莫泊桑洪秀全陀思妥耶夫斯基

了解中国，一定要读懂毛泽东；认识世界，一定要了解俄国文学（托尔斯泰代表俄罗斯文学的广度，陀思妥耶夫斯基代表俄罗斯文学的深度）他9岁开始发癫癎，伴其一生癫癎●是一个很古老的疾病►1973年底在湖南长沙马王堆三号汉墓出土►现知我国最古的医学方书癫癎●是一个具有社会危害的疾病►伤人►自伤什么是癫癎？●我国民间癫痫俗称“羊癜风”、“猪头风”●不是精神病●不是传染病●不是不治之症什么是癫癎？

●癫癎是一种疾病或者临床综合征，其特征为反复发作的大脑神经元异常同步放电所致的短暂性大脑功能失调，表现为运动、感觉、意识、行为和自主神经功能障碍

●癎性发作是指由脑神经元异常放电引起脑功能短暂性紊乱所致的一次发作或一种发作发病年龄

●有两个发病年龄高峰：

►多数发病于20岁以前

►部分发病于50岁以后病因●特发性癫痫：与遗传因素关系密切●症状性癫痫

►脑血管疾病

►肿瘤

►代谢性疾病►外伤

►先天性疾病

►中毒（铅、汞）

►围生期因素

►感染疾病●可能的症状性癫痫发病年龄与病因

●

婴幼儿：

癫癎与产伤、颅内出血、代谢有关

●儿童和青少年期

：炎症、寄生虫、头伤、神经元移行障碍

●成年期：外伤、肿瘤、血管畸形、系统性疾病

●老年人：脑血管病、糖尿病、代谢疾病、脑萎缩等遗传因素

●家族遗传史：特发性癫癎家系患病率为2％－6％；单卵双生子：57％－100％，双卵双生子：9％；

●遗传方式：多基因遗传；

●基因原发性癫癎的基因已被克隆（均编码离子通道蛋白）良性家族性新生儿惊厥20q13.3KCNQ2··8q24KCNQ3··

夜间发作性额叶癫癎20qCHRNA4*15q·

？伴热性惊厥的全面性癫癎2q·

？

19qSCN1B**

发病机制

●神经元过度放电的产生●EEG癎性放电与临床发作●发作的终止

神经元异常放电的产生

各种病因

基因突变或表达异常

神经递质或调质异常

离子通道结构和功能异常

离子异常跨膜运动

神经元异常放电

癫癎发作

EEG癎性放电与临床发作

单个神经元异常放电

兴奋

局部神经网络

抑制同步放电抑制减弱

EEG上癎样放电电流继续增强，抑制减弱沿电阻最小径路传播（GABA能降低）

临床癫癎发作

异常电流局限在某一脑区出现部分性发作，波及双侧脑部则出现全面性发作，在边缘系统内扩散引起复杂部分性发作，放电传至丘脑被抑制就出现失神发作

发作的终止

单个神经元异常放电

兴奋局部神经网络抑制病灶周围抑制性细胞功能胶质细胞回收兴奋性物质同步放电抑制减弱尾状核、黑质网络区、小脑等抑制结构参与

EEG上癎样放电

腺苷、内啡呔、次黄嘌呤电流继续增强，抑制减弱等抑制性物质释放沿电阻最小（GABA能径路传播降低）

临床癫癎发作

发作停止癎性发作的分类

●1985年以前国内的分类大发作（grandmal）小发作（petitmal）精神运动性发作（psychomotor）局限性发作（focal）.

●国际抗癫癎联盟于1981、1989分类标准

●

2001年修定订的癫癎分类建议

癎性发作分类●部分性发作（Partialseizures）

►

单纯部分性（Simplepartial

）(局灶性)

►复杂部分性（Complexpartial

）

(颞叶癫癎temporallobe,

精神运动性psychomotor)

►

继发全身发作

（secondarygeneralizedseizures

）

●全面性发作（Generalizedseizures

）

►强直－阵挛性发作

Tonic-clonic(grandmal)(大发作)

►失神发作

Absence(petilmal)(小发作)

►其他类型发作Othertype(tonic,clonic,myoclonic)●不能分类的

癎性发作意识丧失否（－）部分性发作（＋）全面性发作不能分类的癫痫发作复杂部分性发作单纯部分性发作意识障碍否部分性发作继发全身性发作

全面性发作强直－阵挛发作失神发作典型失神发作非典型失神发作强直发作阵挛发作肌阵挛发作（单一或多次）失张力发作

癫癎的主要临床表现单纯部分性发作(SPS)

a.

部分运动性发作

b.

体觉性发作

c.自主神经性发作

d.

精神性发作

a.

部分运动性发作

局部肢体抽动，多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，或整个面部或一个（侧）肢体，可有言语中断。

Jackson’发作:

一侧口、手指抽动腕、肘肩下肢

Todd’瘫痪:

发作后局灶性神经缺失如偏瘫等持续1/2-36小时后逐渐恢复。

b.

体觉性发作或特殊感觉性发作

表现为肢体的麻木和针刺感，部位同上。

特殊感觉性发作

1.视觉性:简单视幻觉,如闪光,病灶在枕叶

2.听觉性:简单听幻觉如嗡嗡声额叶或病灶在岛回

3.嗅觉性:焦臭味病灶在额叶眶回杏仁核岛回

4.眩晕性:眩晕/漂浮/下沉感病灶在岛回或顶叶

特殊感觉性发作多作为CPS或GTCS的先兆.

C.

自主神经性发作：

烦渴、排尿感、出汗、皮肤潮红，呕吐、腹痛等，很少单独出现。发作以青少年为主，以胃肠道症状居多。EEG示阵发性双侧4~7Hz/s节律。病变在杏仁核、岛回或扣带回

d.

精神性发作：►多作为先兆（CPSorGTCS)，可单独发作

►各种类型的遗忘症：似曾相识、似不相识，快速回忆往事、强迫思维病灶多在海马部

►精神异常：无名恐惧、愤怒、忧郁或欣快，病灶在扣带回

►错觉：视物变大变小、听声变强变弱、本人肢体变化等，

病灶在海马或颞枕部

复杂部分性发作(CPS)

●意识障碍的定义、表现：

►由于知觉和/或反应能力的改变而不能对外界刺激作出正确反应

►对外界接触不良对言语不起反应事后不能回忆

自动症(automatism

)

●定义：癫痫发作过程中或发作后意识模糊情况下出现的一定程度协调的适应的无意识活动●机制：意识模糊情况下，高级控制功能的解除，一些原始的自动行为的释放

SPS和CPS均可继发全面性发作

自动症(automatism)

●分类：►口咽自动症－伸舌、咂嘴、添唇、喃喃自语、背诵等►行为自动症－擦脸、摸索、整理衣服、癫痫性神游►假自主运动性自动症（半目的性自动症）－较剧烈的摇摆、滚动、奔跑样动作，介于自主运动和抽搐之间，常见于额叶癫痫的发作期

全面性发作

●全面强直－阵挛性发作（Generalizedtonic-clonicseizures，GTCS）

以突然意识丧失和全身抽搐为特征临床发作可分为三期：

1.强直期

(Tonicphase

）

意识丧失，倒地，四肢强直性、角弓反张，叫声，呼吸停止、青紫，口强张强闭、舌咬伤，眼球上窜，肢端可见细微的抽搐。持续10－30秒。

2.阵挛期（clonicphase

）

四肢阵挛收缩，继以短期的肌张力松驰，松驰期渐渐延长，持续1/2－1分钟。

3.惊厥后期或恢复期（Recoveryphase

）意识恢复，头昏、头痛、全身无力和酸痛，部分患者发作后进入昏睡，少数患者在完全清醒前有惊恐、自动症或暴怒。全发作过程约5－10分钟。

●失神发作（Absenceseizures）

►典型失神发作(petitmal):

短暂意识丧失（10－15秒）而无姿势张力丧失,表现为发呆,日数次至数百次；EEG有典型的3Hz/s的棘-慢波；儿童期起病，常不超过20岁。

►不典型失神发作:

意识障碍起止较缓慢,肌张力改变明显,EEG改变不规则；

●强直性发作（Tonicseizures）

多见于儿童和少年期，睡眠中发作较多。表现为全身肌肉剧烈的强直性肌痉挛、意识丧失，持续30秒，一般不跌倒。发作后立即清醒，伴面色苍白、潮红、瞳孔扩大等。EEG可见低电位10/Hz波，振幅逐渐增高。●阵挛性发作（Clonicseizures）多见于婴儿，表现为全身重复性阵挛性抽搐。EEG可见快活动、慢波及不规则棘－慢波。●肌阵挛发作（Myoclonicseizures

）►全身或相对局限性的突发、短暂、闪电样的肌肉收缩►可单独出现，亦可有规律的反复发生，发作时间短，间隔时间长。►

EEG示多棘－慢波，棘－慢波或尖－慢波。●失张力发作

►肌肉张力的突然降低，发作持续1－2秒，病人可迅速恢复

►累及全身，病人跌到

►累及某些肌群（头颅、肢体），点头、肢体下坠脑电图：多棘慢波，或平坦的或低波幅快活动

癫癎持续状态

Statusepilepticus(SE)

►癫癎持续状态是指发作频繁、两次发作间意识和神经功能不能恢复到正常水平,或一次发作持续30分钟以上。

►癫癎持续状态是一危急重症，如不及时抢救，可因高热、循环衰竭或兴奋毒损害等导致脑实质损害。

癫癎综合症●具有中央－颞部棘波的良性儿童期癫癎

(benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspike）►

3-13岁间发病，男>女，明显遗传倾向；►一侧口角、面部抽动，偶可累及肢体或GTCS;

每月或数月一次；不经治疗16岁前自愈；►

EEG见一侧中央－颞区高波幅棘波，并有向对侧扩散的倾向；►卡马西平（CBZ)或丙戊酸(VPA)治疗有效。●婴儿痉挛（Westsyndrome

）►

1岁内发病（4－7月），男多；►鞠躬状，日发作数十至数百次，精神运动发育迟滞；►

EEG示高峰节律失常；►

ACTH和TPM治疗部分患者有效。

●

Lennox-Gastautsyndrome（LGS)►学龄前发病；►多种形式发作，以GTS常见，失神、失张力、肌阵挛发作、GTCS等，可日发作数十次，SE常见；►

EEG示多灶性异常及3Hz棘慢波；►

VPA和TPM等治疗，部分患者有效。

癫癎持续状态

Statusepilepticus(SE)

►癫癎持续状态是指发作频繁、两次发作间意识和神经功能不能恢复到正常水平,或一次发作持续30分钟以上

►癫癎持续状态是一危急重症，如不及时抢救，可因高热、循环衰竭或兴奋毒损害等导致脑实质损害

癫癎的诊断

1.确定是否是癫痫

就诊病人中约20%为非痫性依据：

1）共同的临床特征（发作性、反复性、短暂性、刻板性）

2）EEG(video-EEG)EEG是鉴别癫癎和其他原因所致意识丧失最有帮助的检查。但是，正常的和非特异性异常EEG不能排除癫癎的诊断。特异性EEG特征包括棘波、尖波、多棘波和棘-慢复合波。

鉴别

►假性发作(Pseudoseizures)

►晕厥(Syncope):

►偏头痛(Migraine)

►短暂性脑缺血发作（TIA)

癫癎与假性发作的鉴别临床特点癫癎假性发作年龄任何年龄任何年龄，老年少眼位眼球上窜或转一侧眼睑紧闭,眼球乱动面色发绀苍白或潮红促发因素不常见情绪紊乱发作时程短可很长运动活动刻板性运动,哭叫强直、角弓反张、多变同步性,无对抗运动头从一侧运动到另一侧.

自动症有对抗运动瞳孔瞳孔散大瞳孔对光反应好光反应消失发作时间昼、夜白天，从不夜间发作尿失禁有罕见身体受伤可发生罕见暗示治疗无效有效而迅速EEG多异常正常晕厥与癫癎的鉴别临床特点晕厥癫癎发作时体位多直立任何体位发作时间白天昼、夜面色苍白正常或紫绀先兆头晕可有特殊幻觉视力模糊或丧失起病形式逐渐地，偶突然发生短暂幻觉后突然发生植物神经症状明显不明显发作时程短短或长

自伤少常见尿失禁少常见EEG正常、或发作时多异常低幅慢波间歇期可正常

失神发作与复杂部分性发作的鉴别临床特点失神发作CPS神经学状态正常可有阳性病史和体征年龄儿童任何年龄（但成人更多）发作时程数秒S数分钟、数秒(frontlobe)发作突然可有短暂先兆终止突然有短期发作后意识模糊状态发作频率多常见病因特发性隐原性或症状性遗传性多种病因EEG2-4Hz局灶性棘/尖，棘-慢波棘-慢波也可正常神经影像正常可有异常（颞叶硬化)抗癎药常有效常抗药（难治性）

2.确定发作类型

3.确定发作病因

3.1特发性还是继发性癫癎,

哪种类型的癫痫？

特发性继发性发病年龄《25》25发作形式典型失神部分性发作家族史有有或无神经检查正常阳性体征辅助检查正常异常

3.2全身？脑部病因

哪个部位及何种病因引起的癫痫？寻求更针对性的治疗

可选择头颅MRI、CT、DSA、PET、SPECT、

Magnetoencephalography(MEG，脑磁图）等

癫癎的治疗癲癇为何必须治疗？●避免发生意外（车祸、溺水、外伤、骨折、烫伤、烧伤、自杀等等）●避免发生“癲癇持续状态”●避免“突然未预警死亡”的发生●减少发作的恐惧及心理压力●提高生活质量

●病因治疗（Treatthecauses）●药物治疗（AnticonvulsantDrugTreatment）

●迷走神经刺激（stimulationofvagus）

●外科治疗（surgery）药物治疗●目前癫痫的治疗方法仍然以药物为主，药物治疗的目标是在不产生明显的副作用的情况下，能够完全控制或明显减少临床发作，使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态●在新诊断的接受抗癫痫药物治疗的患者中，约有70-80%的患者可以通过药物治疗使发作得以控制●约50％左右的患者是在接受第一种抗癫痫单药治疗后发作缓解，●10-20%的患者在第一种药物治疗失败后，转为另一种单药治疗或多药联合治疗后发作缓解●其余20-30%左右的患者发作未能很好控制，成为药物难治性癫痫●抗癎药物治疗原则:

►根据发作类型选择药物：典型失神发作首选丙戊酸或乙琥胺；复杂部分性首选卡马西平；

►规则用药

►

单药治疗；

►长期用药原则：失神发作完全控制6月，单纯部分和GTCS2－5年低剂量开始，渐渐加量密切注意药物副作用换药原则合并用药原则药物治疗中的常见错误和对策

●选药不当

●剂量不足

●频繁换药

●过早添加第二种药物

●采用过高剂量的抗癫癎药

●

过早停药

●

滥用所谓“中药”

癲癇的治疗●避免癲癇发作的诱因►发烧（如：高热惊厥）►失眠、熬夜►感染►过敏反应►突然停止抗癲癇药物►酒精、毒品、其他化学物

常用抗癫癎药物、剂量和不良反应

成人剂量儿童剂量药物不良反应特异反应起始维持mg/kg.d苯妥英200300-5004-12胃肠道症状,毛发增多,脊髓,肝,心损害

(PHT)齿龈增生,面容粗糙,小皮疹脑征,复视,精神症状卡马西平200600-200010-40胃肠道症状,小脑征脊髓与肝损害

(CBZ)复视,嗜睡,体重增加皮疹苯巴比妥60-3002-6小脑征,复视,嗜睡,甚少见

(PB)认知与行为异常丙戊酸盐5001000-300010-70肥胖,嗜睡,肝功能异常骨髓与肝损害(VPA)震颤,毛发减少,踝肿胀胰腺炎乙琥胺500750-150010-75胃肠道症状,小脑征,嗜少见,骨髓损

(ESM)睡,精神症状害

药物成人剂量儿童剂量不良反应特异反应加巴喷丁3001200-3600胃肠道症状,头晕,体重

(GBP)增加,步态不稳,动作增多拉莫三嗪25100-500头晕,嗜睡,恶心,精神症状儿童多见(LTG)(与卡马西平合用时出现)

非氨酯4001800-360015头痛,头晕,失眠,体重减轻,较多见,骨

(FBM)胃肠道症状与肝损害氨已烯酸500-3000头痛,镇静,体重增加,视野(VGB)缩小,精神异常(少)托吡酯25200-400震颤,头痛,头晕,小脑征,(TPM)胃肠道症状,体重减轻,认知或精神症状

mg/dmg/kg.d癫癎持续状态的治疗►紧急对症处理

♦保持气道通畅，防止胃内容物误吸

♦迅速作实验室检查♦如有发烧或脑膜刺激症，急作腰穿除外细菌性脑膜炎。

♦控制高热

►迅速控制发作，首选安定静脉注射►保护重要脏器功能，预防并发症药物选择►

DZP(安