抗菌药物监测与用药评价何绥平

1抗菌药物临床应用

监测与用药评价

2提要开展监测的工作的目的、调查内容、定位监测工作运行情况（启动、工作程序、运行）合理用药评价目的、标准确定的依据工作特点3卫生部

抗菌药物临床应用监测网

4组织结构总后卫生部国家中医药管理局卫生部医政司医疗质量管理评价处细菌耐药监测网设置于北京大学临床药理研究所抗菌药物临床应用监测网设置于中国医院协会药事管理专业委员会专家顾问《抗菌药物临床应用监测网》工作办公室5信息技术组分析评价组数据采集组《抗菌药物临床应用监测网》工作办公室6卫生部抗菌药物临床应用监测网（MOHnationalmonitoringsystemforClinicalantibacterialuse）

徽标

Mohcaums7

Mohcaums通讯

(Mohcaums－－Mohnatinalmonitoringsystemforclinicalantibacterialuse)

目的：工作进展交流经验科技信息病历分析成员单位交流、对话的小园地

8建立抗菌药物临床应用监测网

与细菌耐药监测网的目的*贯彻落实“抗菌药物临床应用指导原则”，规范抗菌药物的合理使用*建立我国国家水平的“抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网”*建立相关国际领域交流合作平台*为我国抗生素合理使用提供科学指导数据*制订不合理用药干预措施9抗菌药物临床应用监测网

与细菌耐药监测网的调查内容抗菌药物临床应用状况的调查分析细菌耐药监测情况两者的相关性10

•

调查分析

－医疗机构抗菌药物临床用药状况－结合细菌耐药监测情况（上报与送检）－分析抗菌药物临床用药合理性

11•评估干预

－多学科专家的参与和合作－综合分析抗菌药物应用存在的问题－导致病原菌耐药水平增高的相关因素－确定相应对策进行干预12•

定期发布抗菌药物应用和耐药情况•

为医疗机构合理使用抗菌药物、遏止细菌耐药性提供技术支持•

为国家制定、调整药物用药的策略提供依据•

为修改《抗菌药物临床应用指导原则》提供依据•

提高促进合理使用抗菌药物干预措施的科学性和有效性13为临床药师参与临床药物治疗建立一个技术工作平台

（1）我国医疗工作改革，技术服务地位增强，要求药师走向临床，参与临床用药（2）加强实践，提升知识，以抗菌药物为深入临床的切入点*评估抗菌药物使用水平*提供用药干预的科学依据*多学科合作*促进合理用药是新的、永恒的课题、时代使命（3）贯彻落实“处方管理办法”和“医疗机构药事管理暂行规定”14抗菌药物临床应用监测网的定位以医院为单位医疗机构抗菌药物“使用水平”医疗机构抗菌药物使用的基本情况了解抗菌药物使用率和使用强度探索导致抗菌药物使用率和使用强度过高的原因

全国性

抗菌药物

实际使用

合理用药

监测15抗菌药物临床应用监测网的启动2004年12月“监测网”试行启动

(2004年12月～2005年12月试运行3次)2006年5月正式建立（2006年6月～2008年6月已完成工作5次）成员单位全国六大行政区三级甲等综合医院（45－88－113－128－160）分网:广东、广州、新疆（河北、北京;上海、山东、新疆兵团）1617成员单位分布

04～06年度参加监测网成员单位

地区三甲医院数各年度参加监测网医院数（占本地区三甲医院％）04（12）05（6）05（12）06（6）06（9-12）华北1217（5.8）12（9.9）17（14.0）21（17.4）20（16.5）东北1014（4.0）10（9.9）11（10.9）12（11.9）13（12.9）华东13213（9.8）24（18.2）22（16.7）31（23.5）33（25.0）中南1694（2.4）13（7.7）17（10.1）20（11.8）24（14.2）西南574（7.0）8（14.0）10（17.5）15（26.3）16（28.1）西北473（6.4）5（10.6）12（25.5）12（25.5）12（25.5）合计62735（5.6）72（11.5）89（14.2）111（17.7）118（18.8）182007年监测网成员单位地区三甲医院数参加医院（％）07上半年（％）07下半年（％）华北11121（19.8）20（18.0）21（18.9）东北9315（16.1）14（15.0）15（16.1）华东12336（29.3）33（26.9）35（28.5）中南17425（14.4）24（13.8）24（13.8）西南5017（34.0）16（32.0）15（30.0）西北4314（32.6）14（32.6）14（32.6）合计594128（21.5）121（20.4）124（20.9）19工作步骤确定监测工作专家小组制定工作计划，确定工作范围与目标建立用药评价标准工作培训收集数据与数据分析监测结果反馈后续干预措施20抗菌药物临床应用监测网运行情况方法与内容（一）培训：信息员、负责人（二）监测内容

1.200x年度全院抗菌药物使用金额统计

2.200x年3、6、9、12月中选一周调查出院病人（非手术组、手术组）抗菌药物使用情况（单病种手术病人抗菌药物使用情况）

3.200x年3、6、9、12月16日一日门诊成人普通处方（100张）抗菌药物使用情况

4.200x年度住院病人抗菌药物消耗量情况（DDD/100人天）21抗菌药物临床应用监测网运行情况（三）监测方法与指标监测方法统一工作方案、工作软件

回顾性二阶段抽样-----分层抽样系统抽样

WHO----DDD（规定日剂量）22工作方案——调查表格表1全国抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表表2200X年1～12月抗菌药品消耗金额调查表表3－1非手术病人抗菌药物使用情况调查表表3－2手术病人抗菌药物使用情况调查表表4门诊处方用药情况调查表表5200X年1～12月住院病人抗菌药物使用情况调查表23——调查周期与对象

每季度1次，各为15例非手术病人病历、15例手术病人病历（分别为1周，合计4周）——表3-1

与表3－2（表6）每季度1次，

100张门诊病人处方（分别为1天，合计4天）——表－4

年度全院住院病人抗菌药物使用情况——表2

年度病原菌耐药情况——细菌耐药监测网

年度抗菌药物消耗金额——表524

主要监测指标——以数量有限的指标，对抗菌药品的使用进行快速、客观、标准化定性评价——便于分析，找出问题的根本原因——便于后续干预措施实施

25主要监测指标*医院指标（1、2）*处方指标（3～11）*评价指标（12）*其它指标（13、14）26医院指标指标1：已制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则已实行抗菌药物临床应用分级管理办法指标2：抗菌药物消耗情况27处方指标指标3：抗菌药物使用率指标4：联合用药率指标5：使用抗菌药物患者的平均用药品种数指标6：使用抗菌药物患者的平均用药天数指标7：使用抗菌药物患者的平均用药费用指标8：抗菌药物使用排序指标9：抗菌药物使用强度指标10：门诊以通用名开处方的百分率指标11：门诊处方抗菌药物消耗金额统计28评价指标指标12：临床应用抗菌药物合理性评价其它指标指标13：使用抗菌药物的患者平均住院天数指标14：使用抗菌药物的患者有病原菌检测及药敏试验的比例

29临床用药合理性评估的目的——测算临床应用抗菌药物是否适当、安全有效、经济

（建立合理用药指南、评价药物治疗效果、加强用药过程中的责任和作用、控制药品成本支出、预防与药物相关的问题发生、确定新信息收集的内容及再培训的范围）30合理用药评价标准确定的依据主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”

*抗菌药物治疗性应用的基本原则

*抗菌药物预防性应用的基本原则

*抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

*卫生部办公厅“卫办医发（2008）48号”文件（卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知）31主要评价内容基于两个方面：（1）适应证——有无指征应用抗菌药物（2）药物应用——选用的药物品种及给药方案是否正确合理32主要评价的内容与要求有适应证药物选择每次用量每日用药次数用药途径溶媒治疗用药疗程（主要表3－1）联合用药围手术期用药（术前、术中、术后）（表3－2）更换药品33合理用药评价步骤与要求分步评价第一步：该病历有否用药的适应证第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项第三步：对有适应证的病历逐项评价其合理性

*无适应证者不评价34美国感染病学会公布预防手术感染指南ClinInfectDis(2004,38；1706）手术感染预防指南协作小组的共识意见总结*万古霉素或喹诺酮类须在术前120分钟内开始滴注第一剂原则共识意见一般给药方法抗菌药给药时间必须在切开前60分钟内开始滴注第一剂抗生素*预防性用药持续时间必须在术后24小时内停止抗生素预防使用β－内酰胺类过敏的筛选有过敏史或ADR的病人（皮试）抗菌药物给药方法足量、术中追加的要求35手术感染预防指南协作小组的共识意见总结依手术类型选择抗生素经腹或阴道子宫切除术首选头孢替坦备选头孢唑林或西丁；或单用甲硝唑对β－内酰胺类过敏：克林；克林＋庆大或环丙（左氧）或氨曲南；甲硝唑＋庆大或环丙（左氧）髋或膝关节成形术头孢唑林或头孢呋辛对β－内酰胺类过敏：万古或克林心胸和血管手术头孢唑林或头孢呋辛对β－内酰胺类过敏：万古或克林结肠手术肠道准备：新霉素＋红霉素或新霉素＋甲硝唑肠道外：头孢替坦（头孢唑林或西丁）＋甲硝唑对β－内酰胺类过敏：克林＋庆大或环丙（左氧）或氨曲南；甲硝唑＋庆大或环丙（左氧）36美国感染病学会公布预防手术感染指南

导致手术部位感染的4个主要原因：在手术前——

使用抗生素不合理使用错误抗生素抗生素给药时间不合理应该使用而没有使用抗生素

2项重要建议：术前1小时给与抗生素术后用药持续时间不能超过24小时手术预防使用抗生素目标：使术期血清和组织药物浓度超过术中所遇菌的MIC（确保有足够浓度的杀菌药）有效、安全、经济

*药物选择须参考当地当前细菌耐药与药物敏感情况37用药监测结果举例：处方指标：3抗菌药物使用率——测算非手术患者使用抗菌药物和手术患者预防用药的广泛程度与水平（动态变化）

资料来源：表3（病历）38抗菌药物使用率（比较高、呈下降趋势）

*各时段住院病人抗菌药物使用率年度抗菌药物使用率（％）2004年12月（33所）80.42005年6月（72所）75.52005年12月（89所）74.22006年6月（111所）69.72006年9、12月（118所）71.22007年3、6月（121所）74.02007年9、12月（124所）71.539

*不同类别手术抗菌药物使用率（高、历次结果变化不大）

各时段不同切口类别抗菌药物使用率（％）切口04（12）05（6）05（12）06（6）06（9、12）07（3、6）07（9、12）33家72家89家111家118家121家124家Ⅰ97.698.797.297.396.997.897.0Ⅱ98.399.198.998.998.998.999.2Ⅲ100.0100.0100.099.699.6100.0100.0合计98.099.098.198.298.098.598.140处方指标：8抗菌药物使用排序

——测算抗菌药物使用频度（广泛程度）

统计各种、各类抗菌药物使用频度的排序（动态变化的参数）

资料来源：表3（病历）、表5（药剂科／统计室）41*各种类别抗菌药物使用排序（抗菌药物共分为21个类别）

2005～2007年Ⅰ类切口各种类别抗菌药物

使用前3类排序——高度集中药品类别05（12）06（6）06（9、12）07（3、6）07（9、12）二代头孢22211三代头孢31133喹诺酮类1332242*各品种抗菌药物使用排序

各年度Ⅰ类切口预防使用前4种抗菌药物排序——高度集中药品05（12）06（6）06（9、12）07（9、12）07（9、12）89家111家118家121家124家头孢呋辛11111头孢哌酮＋舒巴坦22233左氧氟沙星43322克林霉素3444头孢唑林43*

细菌对药品耐药情况

5种细菌对累积DDD数排序前3位药品耐药率药品排序耐药率（％）金黄葡球肺炎链球大肠埃希肺炎克雷铜绿假单050605060506050605060506头孢哌酮＋舒巴坦1264.0－－－2.06.12.08.610.621.3头孢呋辛2165.558.530.21.764.362.341.345.9－－左氧氟沙星3367.259.22.38.953.567.216.529.539.239.744处方指标：9抗菌药物使用强度（DDD/100人天）

——测算住院病人抗菌药物使用水平（消耗量）

资料来源：表5（药剂科／统计室）

测量单位——DDD（规定日剂量）：为药物主要适应证的平均每日维持剂量（成人）。采用每天每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD数来测算——DDD/100人天。

DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。45

采用WHO颁布的药物每日约定剂量（规定日剂量DDD）标准，将各种抗菌药物的消耗量换算成累积DDD数量，并进一步计算各医院使用抗菌药物的DDD/100人天，以便统计分析和数据比较。庆大霉素24万单位青霉素320万单位头孢他啶4克++=?庆大霉素1DDD青霉素1DDD头孢他啶1DDD++=3DDD46抗菌药物使用强度（DDD/100人天）

——比较高、呈现下降年度2005（1～12）2006（1～12）2007（1～12）平均值85.178.678.4中位值86.072.176.047抗菌药物使用强度（DDD/100人天）48图2005年（83家）抗菌药物DDD/100人天492006年（116家）抗菌药物DDD/100人天

502007年（121家）抗菌药物DDD/100人天

51图欧洲140家医院抗菌药物DDD/100人天52评价指标：12临床应用抗菌药物合理性评价

——测算临床应用抗菌药物是否适当、安全、有效、经济（动态变化）资料来源：表3（病历）依据“抗菌药物临床应用指导原则”将临床用药过程分为有无适应証、用法、用量、药物选择、联合用药是否得当、围手术期预防用药情况等多个项目进行用药的合理性评价53不合理用药情况比较多见

调查项目2005年度2006年度非手术组手术组非手术组手术组单项不合理（％）10.39.835.312.3多项不合理（％）73.785.026.283.9542007年非手术组不合理用药情况项目3月6月9月12月（％）（％）（％）（％）有适应证用药合理用药33.132.034.836.0单项不合理用药28.627.530.926.2多项不合理用药38.340.634.337.8合计72.574.276.576.4无适应证用药27.525.823.523.6552007年非手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况56非手术组病人无适应证用药：

多见于预防用药如：冠心病、糖尿病、癌症、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮等与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）57chongqing男55岁冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间：3月13日～3月17日

3月13日入院T36℃（用药期间T均正常）

WBC3.8×109/L

用药情况：

3月14日10:00～3月16日10:00

青霉素640万单位+盐水100mlqd静滴

3月14日13:20～3月16日10:00

头孢吡肟1.0+盐水100mlqd静滴58男72高血压Ⅲ

病窦综合征住院时间07年2月26日～3月14日（住院期间T36.4～37℃

、WBC3.53×109/L、肝肾功能均正常）用药情况：

3月2日16:15～3月6日10:00

头孢哌酮／舒巴坦6.0＋

GS250mlQD静滴592007年手术组不合理用药情况项目3月6月9月12月（％）（％）（％）（％）有适应证用药合理用药3.23.22.82.3单项不合理用药9.29.78.79.1多项不合理用药87.687.288.588.7合计81.782.484.282.3无适应证用药18.317.615.817.7602007年手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况612007年各季度手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况62围手术期用药时间不合理等情况比较突出

某医院围手术期用药时间不合理情况比较表不合理表现2005年

1～6月2005年度2006年

1～6月2006年度术前用药时机（％）92.343.839.120.8术中追加（％）23.129.426.14.2术后停药时间（％）92.388.291.354.2632007手术组围手术期预防用药时间不合理情况不合理表现3月（％）6月（％）9月（％）12月（％）术前用药时机43.442.843.843.9术中追加药物7.58.97.36.5术后停药时间49.148.348.847.764benbu

患者男50岁右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌）手术时间：2006年6月2日9：15～10：15

用药情况：

6月2日9：00～6月5日9：00

头孢哌酮／舒巴坦8.0＋GS500mlQD静滴

65hebei

女

41岁右乳腺局部结节性增生（如黄豆大小）（右乳腺局部切除术）手术时间：2008年3月5日16:00～16:45

用药情况：

3月5日10:30～3月10日8:00

头孢吡肟3.0＋盐水500mlqd静滴66shanghai

女68岁冠心病、高血压病

2007年3月8日9:30－11:00冠脉搭桥术用药情况：

3月8日8:30－9:00

头孢吡肟2.0＋盐水100mlqd静滴

3月8日16:00－3月12日16:00

头孢吡肟2.0＋盐水100mlbid静滴

3月13日8:00－3月15日16:00

头孢丙烯片0.5bid口服

67女38岁左骶髂关节关节骨折、左耻骨及坐骨骨折（T36.9WBC9.9）手术时间：2007年6月22日9:35～11:15

骨盆骨折开放复位钢