糖尿病的概述及急性并发症

糖尿病的概述及急性并发症第一页，共五十一页，2022年，8月28日一糖尿病的概述、诊断、分型及特点第二页，共五十一页，2022年，8月28日糖尿病：人类健康的第三大杀手糖尿病是一种常见病、多发病糖尿病引起的死亡人数位居第三，称为“健康第三大杀手”！心脑血管疾病恶性肿瘤糖尿病第三页，共五十一页，2022年，8月28日

糖尿病:全球性的威胁你能相信吗？中国糖尿病患病人数分别是德国和巴西的5倍和3倍第四页，共五十一页，2022年，8月28日什么是糖尿病？胰岛素分泌过少胰岛素不能有效发挥作用代谢性疾病群临床特征表现——血糖水平升高糖尿病致残、致死的主要原因糖尿病引起的急、慢性并发症第五页，共五十一页，2022年，8月28日第六页，共五十一页，2022年，8月28日血中所含葡萄糖称为血糖，主要来自食物正常值：空腹4.4～6.1mmol/L

餐后4.4～7.8mmol/L什么是血糖?86420早餐午餐晚餐宵夜血糖浓度mmol/l正常人的血糖波动第七页，共五十一页，2022年，8月28日糖尿病诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平空腹血浆葡萄糖水平OGTT*中2小时血糖水平儿童标准与成人一致≥11.1mmol/l(200mg/dl)≥7.0mmol/l(126mg/dl)≥11.1mmol/l(200mg/dl)符合以上一个条件者注：在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断第八页，共五十一页，2022年，8月28日糖尿病典型症状：三多一少体重减轻多食多饮多尿第九页，共五十一页，2022年，8月28日终身疾病自我管理的疾病常见病渐进性疾病可控制的疾病糖尿病的特点第十页，共五十一页，2022年，8月28日1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病糖尿病分类第十一页，共五十一页，2022年，8月28日胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏易出现“三多一少”症状，起病急、血糖高、病情起伏波动大且不易控制须终身用胰岛素治疗1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病第十二页，共五十一页，2022年，8月28日胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足占糖尿病患者的大多数，多发于成年人多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现此型患者初始治疗以运动和饮食控制为主或加用药物1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病第十三页，共五十一页，2022年，8月28日怀孕期间发生的糖尿病发病时间：怀孕后第24-28周1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病大部分患者分娩后可恢复正常部分患者5-10年以后可发展为2型糖尿病第十四页，共五十一页，2022年，8月28日孕妇年龄>30岁有家族糖尿病史有原因不明的异常分娩史，如流产、死产等明显肥胖羊水过多反复发作念珠菌性阴道炎及毛囊炎等具有以上因素的孕妇比普通孕妇更易患妊娠糖尿病，应进行筛查1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病的高危因素第十五页，共五十一页，2022年，8月28日1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病对母婴的不良影响:容易造成巨大儿，比率高达25-40%各种新生儿并发症：新生儿低血糖、新生儿窒息、新生儿红细胞增多症、新生儿黄疸等产下的孩子将来患2型糖尿病的比例大大增高第十六页，共五十一页，2022年，8月28日指某些内分泌疾病、化学物品、感染、其它少见的免疫综合征以及遗传基因突变等所致的糖尿病1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病第十七页，共五十一页，2022年，8月28日二、并发症的处理和预防第十八页，共五十一页，2022年，8月28日目录糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症性高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症第十九页，共五十一页，2022年，8月28日糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒第二十页，共五十一页，2022年，8月28日糖尿病酮症酸中毒的诱因感染创伤手术妊娠分娩饮食失调中断胰岛素治疗饮酒心肌梗塞原因不明第二十一页，共五十一页，2022年，8月28日糖尿病酮症酸中毒发病机理升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足血糖升高FFA增加细胞外液高渗细胞内脱水电解质紊乱大量酮体产生代谢性酸中毒第二十二页，共五十一页，2022年，8月28日常见症状：食欲减退，恶心呕吐，乏力，头痛头晕，“三多”症状加重，腹痛，倦怠。还有诱发因素的表现，如感染时有发热等。体检特点：脱水明显；呼吸加快，可呈酸中毒深大呼吸；呼吸有酮臭味，类似烂苹果的气味；心跳加快；严重者可陷入昏迷状态。糖尿病酮症酸中毒的临床表现第二十三页，共五十一页，2022年，8月28日DKA治疗要点

◆补液：迅速纠正失水以改善循环血容量与肾功能。立即静脉输入生理盐水，先快后慢。补充量及速度须视失水程度而定。失水较重者，可在入院第1小时内滴入1000ml,以后6小时内每1—2小时滴入500-1000ml，视末梢循环、血压、心率、尿量、中心静脉压等决定输液量和速度。由于初始期血糖浓度已很高，不能给葡萄糖液，当血糖降至13.9mmol/L以下，改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注（按每3-4g葡萄糖加1U胰岛素计算），葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。第一个24小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。治疗过程中必须避免血糖下降过快、过低，以免发生脑水肿，对老年、心血管疾病患者，输液尤应注意不宜太多、太快，以免发生肺水肿。第二十四页，共五十一页，2022年，8月28日◆纠正电解质及酸碱失衡：轻症患者经补液及胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。重症酸中毒，二氧化碳结合力＜8.92mmol/L,PH≤7.0时，应根据血PH和二氧化碳结合力变化，给予适量碳酸氢钠溶液静脉输入，补碱后监测动脉血气。酸中毒时细胞内缺钾，治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，经补液已排尿时就应开始静脉补钾，24小时补氯化钾总量6-10g。如患者有肾功能不全、血钾过高（≥6.0mmol/L）或无尿时则暂缓补钾。补钾最好在心电监护下，结合尿量和血钾水平，调整补钾量和速度。第二十五页，共五十一页，2022年，8月28日◆胰岛素应用：生理盐水加普通胰岛素静脉滴注，可按0.1U/kg/小时开始，约4-6U/L小时，以达到血糖快速、稳定下降，而又不易发生低血糖反应的疗效。血糖降低太快可能诱发脑水肿，理想的降低血糖速度为每小时，根据血糖下降速度调整胰岛素用量。尿酮体消失后，根据病人血糖及进食量情况调节胰岛素剂量或改为每4-6小时皮下注射胰岛素一次，使血糖水平稳定在较安全的范围内。◆积极对伴发病和诱因进行治疗，消除诱因。第二十六页，共五十一页，2022年，8月28日护理要点给予患者绝对卧床休息，注意保暖。患者清醒，可给予含脂肪低、含糖低的食物，鼓励饮水建立静脉双通道，遵医嘱快速补充血容量，确保胰岛素及时输人，纠正水、电解质紊乱和调节酸碱平衡。（重症患者要求在2小时内入量为1000mL-2000mL，昏迷患者不能饮水可安置胃管注入温开水。）输液时应根据患者年龄、心、肺、肾功能情况，酌情调整补液的成分及速度，避免发生心力衰竭、肺水肿等并发症。第二十七页，共五十一页，2022年，8月28日护理要点密切观察病情变化，有条件者给予心电监护。观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量等，准确记录出入水量。根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。一般在无心力衰竭时应先快后慢，用生理盐水改善血容量，输胶体溶液纠正休克。遵医嘱测量血糖、血酮及生化检测，及时报告医师调整医嘱昏迷者按昏迷护理常规。高热者按高热护理常规。第二十八页，共五十一页，2022年，8月28日感染、中暑、烧伤、脑血管意外、急性胃肠炎、胰腺炎等应激不合理限制液体摄入，饮用大量含糖饮料，静脉内高营养或高葡萄糖输液血透析或腹膜透析药物(类固醇、利尿药、大量心得安、苯妥英钠)糖尿病非酮症性高渗性综合征-诱因第二十九页，共五十一页，2022年，8月28日是糖尿病的严重急性并发症，死亡率15%-20%，可达40%年龄：多见于老年2型糖尿病患者，常见于50~70岁伴有严重失水及显著高血糖，多数33.3~66.6mmol/L(600～1200mg/dl)，伴高钠血症(多数≥150mmol/L)，高血浆渗透压(多数≥330mOsm/L)常伴有神经系统功能损害症状，严重者可发生昏迷，多无酮症或仅有较轻微酮症糖尿病非酮症性高渗性综合征-特点第三十页，共五十一页，2022年，8月28日利尿剂口渴中枢受损

限制液体摄入

脱水、低血钾应激激素分泌↑胰岛素相对不足高血糖渗透性利尿血渗透压↑糖尿病非酮症性高渗性综合征第三十一页，共五十一页，2022年，8月28日补液脱水程度一般较DKA更为严重，应立即补液纠正脱水状态输液种类：血钠≤150mmol/L且血压偏低者用生理盐水；血钠≥150mmol/L且无低血压者可补充0.45%氯化钠溶液；血糖＜13.9mmol/L时可改用5%葡萄糖液加胰岛素补液速度先快后慢，总补液量约占体重10~12%糖尿病非酮症性高渗性综合征-治疗第三十二页，共五十一页，2022年，8月28日胰岛素生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4~6u；血糖下降速度以每小时3.9~6.1mmol/L为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量；注意监测血糖，血糖下降速度不宜过快。糖尿病非酮症性高渗性综合征-治疗第三十三页，共五十一页，2022年，8月28日补钾：24小时补钾总量：氯化钾6~10克；如病人有肾功能不全，血钾≥6.0mmol/L或无尿时暂缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化，及时调整补钾量和速度。糖尿病非酮症性高渗性综合征-治疗第三十四页，共五十一页，2022年，8月28日护理要点给予患者绝对卧床休息，注意保暖。患者有精神症状时，使用护栏，必要时约束，防止坠床。患者昏迷期间，禁饮、禁食，给予氧气吸入。神志清醒后，按糖尿病饮食要求逐渐进食流质、软食等。迅速建立静脉输液通路，遵医嘱快速补充血容量（在前2小时内入量为1000mL/h昏迷患者不能饮水可安置胃管注入温开水。）确保胰岛素及时输入，纠正水、电解质紊乱和降低血浆渗透压。输液应遵循先快后慢，先输生理盐水、胶体溶液后输低渗溶液的原则，纠正休克和降低高血浆渗透压第三十五页，共五十一页，2022年，8月28日护理要点观察病情变化，准确记录生命体征、神志变化及出入水量。遵医嘱及时采集血标本检测血糖、电解质及渗透压，以便及时酌情调整补液的成分及速度，避免发生脑水肿、心力衰竭、肺水肿等并发症。留置鼻饲管、导尿管等，按相应要求护理，出入水量。昏迷者按昏迷护理常规。高热者按高热护理常规。第三十六页，共五十一页，2022年，8月28日乳酸性酸中毒体内无氧酵解的糖的代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒的发生率不高，但是病死率很高第三十七页，共五十一页，2022年，8月28日糖尿病合并肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时乳酸性酸中毒-诱因第三十八页，共五十一页，2022年，8月28日乳酸性酸中毒-诊断要点主要症状：恶心、呕吐、腹泻等体检：体温低，深而大呼吸，皮肤潮红，血压下降，休克，意识障碍实验室检查：血乳酸增高（>5mmol/L）血PH<7.35阴离子间隙>18mmol/LNaHCO3<20mmol/L第三十九页，共五十一页，2022年，8月28日监测血糖监测血气、血乳酸、血电解质等补液（避免用含乳酸的制剂）扩容：纠正脱水、休克、排酸等补充生理盐水，血糖无明显升高者可补充5%葡萄糖溶液必要时可用血浆或全血等改善循环乳酸性酸中毒-治疗第四十页，共五十一页，2022年，8月28日补碱尽早大量补充NaHCO3每2小时测pH，当pH到达7.2时暂停补碱治疗，并观察病情，否则有可能出现反跳性代谢性碱中毒其他注意补钾和纠正其他电解质紊乱必要时给予抗感染等综合治疗疗效不明显者可作腹膜透析以清除乳酸和苯乙双胍乳酸性酸中毒-治疗第四十一页，共五十一页，2022年，8月28日护理要点给予患者绝对卧床休息，注意保暖。患者有精神症状时，使用护栏，必要时约束，防止坠床。观察生命体征：本病病情危重，多数入院处于昏迷或嗜睡状态，应密切观察意识、瞳孔、生命体征变化并记录观察临床表现：有无口干、多饮、多尿加重，伴腹痛、呼吸深大、意识障碍等表现，应及时做好各项抢救工作留置鼻饲管、导尿管等，按相应要求护理，记录出入量。昏迷者按昏迷护理常规。第四十二页，共五十一页，2022年，8月28日低血糖发生的原因

病情减轻而未及时减少胰岛素用量注射胰岛素后少食、不食或延迟进食未按时加餐体力活动增加时未加餐胰岛素注射技术问题胰岛素用量过大脆性糖尿病患者相对性低血糖第四十三页，共五十一页，2022年，8月28日糖尿病低血糖症与低血糖反应低血糖症血糖≤2.8mmol/L糖尿病人血糖≤3.9mmol/L低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关第四十四页，共五十一页，2022年，8月28日交感神经兴奋表现:心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视力模糊、面色苍白等中枢神经系统症状：头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍、甚至昏迷无警觉性低血糖症部分病人在多次发生低血糖症发作后会出现