医院危重病历检查记录表

———PAGE\*Arabic3—危重病历检查记录表检查时间：检查者：质控办科室病人姓名住院号存在问题评分管床医生内一科患者系一氧化碳中毒，首页损伤中毒的外部原因未填写（-2）多个初步诊断，但诊断依据打包书写（-3）检验报告单打印时间在出院以后首次病程记录，诊断依据打包书写（-3）入院记录，辅助检查胸部CT无具体检查时间（-1)检验报告单打印时间在出院以后内二科首次病程记录，诊断依据打包书写（-3）2、首次病程、入院记录记录中，辅助检查无记录时间（-1）3、上级医师印章代替手工签名（-2）入院记录降钙素原只有单位，无计量（-1）首次病程记录医师未签名（-3）抗生素使用未在病程中体现（-3）住院期间病程记录未体现三级查房。上级医师印章代替手工签名，出院记录无有资质医师签名（-3）内三科三级查房未落实（-2）首页高血压病次要诊断漏填（-2)心急标志物重要的辅助检查结果未在病程中作记录及分析（-3）4、24小时入出院记录不规范、情况不详细，应包括症状、体征、辅助检查、诊断依据应充分（-3）5、入院记录、知情告知书中，非患者签字，无授权委托书（单否乙级）检验报告单打印时间在出院以后1、住院期间5次床旁心电图，无相应医嘱，病程记录只记录1次；（-3）儿一科入院记录中入院日期及记录日期应具体到时、分（-1）现病史中痰响应为“痰鸣音”，辅助检查无检查时间（-2）无出院前一天或出院当天上级医师同意出院的意见记录（-2）重要医嘱（多重耐药菌接触隔离）未在病程中作记录（-3）检验报告单打印时间在出院以后12月24日科主任查房记录，书写间距不规范入院记录中入院日期及记录日期应具体到时、分（-1）12月23日痰培养结果病程记录中不相应记录（-3）12月24日病程记录，书写间距不规范；4、检验报告单打印时间在出院以后。儿二科病历中有建议转院告知书，但病程无建议转院的记录（-2）三级医师查房顺序应先中级再高级（-1)长期医嘱第三页无医师签名（-3）4、部分检验报告单打印时间在出院以后停病危医嘱未在病程中作记录（-3）2、三级医师查房顺序应先中级再高级（-1)3、重要辅助检查结果（痰培养有卡他莫拉菌生长），未在病程中作记录及分析（-3）外三转重症首页地址填写不规范（县、乡镇、村组）（-1）既往史描述“既往体健与有高血压病史相矛盾”（-1）辅助检查无检查时间（-1）11月15日科主任查房、术前小结、术前主刀医师查房为同一个记录时间，术后首次病程记录、转出记录为同一个记录时间（-3）部分检验报告单打印时间在出院以后外一科辅助检查钾2.67mol/L,未补充诊断（-2）12月14号尿培养阴性，12月18号血培养阴性病程记录无记录。（-3)肾周炎、肾盂肾炎治疗一周出院，疗程不足。12月14号上级医师查房记录中空格跳行（-1）。12月15日更换抗生素依据不足，病程无记录、抗生素使用不合理（-3）检验报告单打印时间在出院以后首页重要操作“胸腔闭式引流”未作记录（-2）痰培养结果：白色念珠菌，未使用抗真菌药，病程未作记录及分析，也未复查痰培养（-3）更换抗生素，病程未记录理由（-3）哌拉西林舒巴坦皮试阳性，护理记录单等未作记录及标记（-2）骨科出院记录诊疗经过及出院医嘱过于简单（-2）上级医师查房记录不规范（-2）病重患者要求出院无相关风险告知，存在安全隐患（-3）输血前评估、输血、输血后评价记录中无RH血型（-2）20xx年12月04日手术级别编码错填（-2）20xx年11月13日的输血治疗同意书未填写输血次数（-1）20xx年12月4日手术记录缺手术记录时间（-2)外三科入院记录使用旧模板，第二页有不规范空行（-2）首次病程记录，模板错误，诊断依据-鉴别诊断-初步诊断顺序颠倒；首次病程记录中诊断依据及鉴别诊断书写不规范（-4）上级医师查房未体现对疾病鉴别治疗上的指导（-2）首页颅脑损伤患者昏迷时间未填写（-1）患者系特重型颅脑损伤昏迷病人，查体描述“四肢活动自如，四肢肌张力正常”与事实不符（-3）检验报告单打印时间在出院以后产科会诊记录单未标记是普通会诊还是急会诊停“病危”医嘱未在病程中作记录（-3）诊断“子痫”病人，做CT检查，结果未在病程中作记录（-3）检验报告单打印时间在出院以后化验单未标记（-2）异常辅助检查结果未在病程中作记录及分析（-3）妇科病情评估不足：患者入院到出院都处于休克状态，虽然已行抗休克治疗,多学科会诊，但休克仍未控制，诊疗计划给予病重，一级护理，与病情不符（-3）2、12月21日医患沟通记录签字日期有不规范涂改（-1）3、12月22