2022年医学专题-胃肠间质瘤-229

GIST1定义2临床特点和检查手段3病理学和影像学表现(biǎoxiàn)4药物治疗5预后第一页，共三十一页。定义(dìngyì)主要发生于消化管道含有梭形细胞、非普通型上皮样细胞或含有两种细胞并显示CD117活性的间叶细胞瘤。胃肠道间叶源性肿瘤（gastrointestinalmesenchymaltumor,GIMT）与GIST概念与所含肿瘤范围不同，GIMT中约73%为GIST，其他GIMT有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经(shénjīng)鞘瘤和胃肠道自主神经(shénjīng)肿瘤（gastrointestinalautonomicnervetumor,GANT）等。第二页，共三十一页。Historybefore1983:regardedasleiomyomas,leiomyosarcomasorleiomyoblastomas,schwannomas1983:MazurandClark,differGISTsfromsmoothmuscle(immunostainingandelectronmicroscopy)1998:KindblommorphologicalandimmunophenotypicsimilaritiestoICC1998:Hirotagain-of-functionmutationsintheprotooncogenec-kitinGISTs2003:HeinrichmutationsinPDGFRa(classIIItyrosinkinase)第三页，共三十一页。命名(mìngmíng)由来第四页，共三十一页。临床(línchuánɡ)特点平均年龄54.5岁,40岁以前少见。无特异性临床症状和体征,临床表现和消化道其它肿瘤类似,决定于肿瘤的大小,发生部位,肿物与胃肠的关系,及肿瘤系良性、潜在恶性及恶性有关。肿瘤直径＜2cm者,常无症状,常在癌症普查、体检和其它手术(shǒushù)时无意中发现。最常见的症状是中上腹部不适和腹部肿块（50%～70%）,便血（20%～50%）,小肠GISTs可表现为疼痛,便血或肠梗阻等。第五页，共三十一页。60~70%stomach20~30%Smallint.5%<5%ColonOthers(rectm,esophagusetc.)Others(omentum,esophagusetc.)colonmetastasis:most----liver&abdominalmembranes(peritoneum,mesentery,omentum).rarely---lymphnodesUnusual---lungandbonetissueSites3％～4％发生于胃肠道外腹腔内网膜，肠系膜或腹膜后者又称胃肠道外间(wàijiān)质瘤（extra-gastrointestinalstromaltumor,EGIST）此型恶性者居多第六页，共三十一页。胃间质瘤（GIST）特点(tèdiǎn)良恶性之比为10：1，一般为单发，多发较少胃间质瘤>5ｃｍ,转移率高达15%～30%坏死率极高：5cm以上坏死率100%转移(zhuǎnyí)至肝多见，且一般囊性变，故需和囊肿鉴别第七页，共三十一页。检查(jiǎnchá)手段X线吞钡或灌肠(guàn〃cháng)B超及内镜超声CT或MRI内镜第八页，共三十一页。第九页，共三十一页。影像学表现(biǎoxiàn)X线吞钡造影(zàoyǐng)特征：一般腔内生长表现为充盈缺损，当发生坏死时，钡剂与空气进入时可以形成起液面。肠道钡餐检查主要为肠管受压推移改变,肠曲增宽。

第十页，共三十一页。第十一页，共三十一页。第十二页，共三十一页。小肠第十三页，共三十一页。第十四页，共三十一页。CT增强：可以(kěyǐ)了解血供关系。第十五页，共三十一页。CD34组织学特点(tèdiǎn)第十六页，共三十一页。第十七页，共三十一页。CD117CD34SMAS-100DesminGIST74~94%60%-70%30%-40%5%1%-2%leimyoma

－10%-15%＋±＋schwannoma

－＋－＋－Fletcher.(2002)病理(bìnglǐ)鉴别诊断

WhenCD117isnegative,thediagnosisofGISTcanstillbemadeifthehistologyistypicalandS100,SMAanddesminstainingarenegative第十八页，共三十一页。CD1171

C-KIT蛋白产物GIST的高特异性的标记物GIST表达(biǎodá)CD117阳性者达到95%以上，平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤CD117阴性，以此为鉴别依据。

第十九页，共三十一页。Table2.RiskofAggressiveBehaviorinGISTs(Fletcheretal,2002)

Size(largestdimension)MitoticCountverylowrisk<2cm<5/50HPFlowrisk2-5cm<5/50HPFintermediaterisk

<5cm

6-10/50HPF

5-10cm<5/50HPF

highrisk

>5cm

>

5/50HPF>10cm

anymitoticrate

预后(yùhòu)第二十页，共三十一页。生物学行为(xíngwéi)的判定影响GISTs生物学行为的因素有:有无邻近脏器的侵犯及远处(yuǎnchǔ)转移,有无粘膜侵犯,核分裂相数目,瘤体大小,肿瘤细胞密集程度,细胞异型性,有无出血坏死,细胞增殖指数,以及发生部位等47%的恶性间质瘤可有转移，转移部位多位肝脏，继为腹膜、肺、骨、淋巴结等

第二十一页，共三十一页。恶性(èxìng)标准临床上还可根据局部浸润、转移、复发、肿瘤部位判定。如：肯定恶性(èxìng)指标包括：

①转移（组织学证实）；

②侵润至邻近器官；

③原发的大肠的间质瘤有基层侵润。潜在恶性指标：①肿瘤长径在胃部＞5.5cm，在肠道＞4cm；

②核分裂相在胃部＞5/50HPE（高倍视野），在肠道＞1/50HPF；

③肿瘤坏死；

④核异形性明显；

⑤细胞丰富；

⑥小上皮细胞呈细胞巢或腺泡状排列。

第二十二页，共三十一页。CauseCommonmesenchymalprecursorcellICCsSmoothmusclecellGISTcell第二十三页，共三十一页。CauseKITGain-of-functionmutationsofthec-kitproto-oncogene.Thisgeneencodesatransmembranereceptorforagrowthfactorscf(stemcellfactor).Thec-kit/CD117receptorisexpressedonICCsandalargenumberofothercells,mainlybonemarrowcells,mastcells,melanocytesandseveralothers.PDGFRA第二十四页，共三十一页。Cause第二十五页，共三十一页。格列卫蛋白酪氨酸激酶(jīméi)BCR-ABL蛋白阿利克斯·梅塔博士(Dr.AlexMatter)1993年小分子化合物抑制激酶家族中的蛋白激酶C(ProteinKinaseC)STI5712001年5月10日批准通过它上市，总共审批时间2个半月治疗ChronicMyeloidLeukemia，CMLGLEEVEC抑制两种激酶PDGF-R(platelet-derivedgrowthfactorreceptor)和C-Kit。2002年FDAGLEEVEC对GIST的治疗作用。C-Kit还涉及到小细胞肺癌(SmallCellLungCancer)的形成

第二十六页，共三十一页。TreatmentSurgery

-Surgeryisthefirststepintreating

GISTandisoftencurative.

Imatinib(Gleevec)

-Imatinib(Gleevec)isFDA-approvedforunresectableandmetastaticGIST.Sunitinib(Sutent)

-Sunitinib(Sutent)isFDA-approvedforGISTresistanttoimatinib/Gleevecandforpatientswhoareintolerantofimatinib/Gleevec.Hepaticarteryembolization

-EmbolizationisasurgicalprocedureforlivermetastasesofGIST.Radiofrequencyablation

-RFAisasurgicalprocedureforlivermetastasesofGIST.第二十七页，共三十一页。GIST的组织学证据(zhèngjù)不能手术(shǒushù)：伊马替尼400mg/日疾病稳定(wěndìng)或有效继续伊马替尼400mg/日疾病进展全身进展原发能够手术：

切除不能完全切除：

伊马替尼400mg/日完全切除：

伊马替尼辅助治疗（正在临床试验阶段）增加剂量至800mg/日舒尼替尼局部进展增加剂量至800mg/日+局部治疗(手术，射频消融，激光热疗)进入临床试验：伊马替尼600mg/日+RAD001进入临床试验：Nilotinibvs.最佳支持治疗转移性：伊马替尼400mg/日腹部肿瘤的证据，GIST鉴别诊断分期进行活检，如制定治疗方案需要治疗后可切除：切除第二十八页，共三十一页。预后(yùhòu)GISTs临床(línchuánɡ)行为难测,如1至2ｃｍ大小肿瘤也有发生转移者。胃间质瘤>5ｃｍ,转移率高达15%～30%;肠间质瘤>5ｃｍ,转移率可达50%。GISTs的5年生存率50%～60%,10年生存率35%～43%。高度恶性间质瘤5年死亡率100%;低度恶性间质瘤5年生存率大于75%。恶性GISTs当发生在胃时比小肠好。10年生存率:胃95%,小肠17%第二十九页，共三十一页。Consensusmeetingforthemanagementofgastrointestinalstromaltumors.ReportoftheGISTConsensusConferenceof20-21March2004;AnnOncol.2005Apr;16(4):566-78.

CorlessCL,FletcherJA,HeinrichMC.

Biologyofgastrointestinalstromaltumors.

JClinOncol.2004Sep15;22(18):3813-25.

DeMatteo,RP(editor).

MultidisciplinaryManagementofPrimaryandMetastaticGIST

Highlightsfromaned