内科学教学课件：肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE）：是肺栓塞的类型之一。来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理特征肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断发生坏死就称为肺梗死深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）名词与定义肺栓塞PTE脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞

约50%近端DVT并发PTE

80-90%的PTE存在DVTEmbolusMigrationThrombusDVTPTEVTE流行病学发病率分析国际:0.5‰国内：缺乏流行病学资料临床漏诊与误诊情况分析若及时治疗，死亡率由25-30%→8-%危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……

病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位特点多发多于单发，双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧病理与病理生理对循环功能的影响

1.对肺循环血流动力学的影响

◆机械阻塞因素

◆神经体液因素肺动脉高压

◆缺氧

病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷增加急性肺心病，右心功能不全，静脉系统淤血室间隔左移，左心功能受抑制，血压下降，休克冠脉供血动力学状态改变，心肌供氧及氧代谢状态改变，诱发心绞痛卵圆孔开放，右向左分流病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响肺泡无效腔增加；血流重新分布，V/Q失调支气管痉挛栓塞部位肺表面活性物质减少，呼吸面积减少肺顺应性下降，可能出现肺不张毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血肺梗死（不足15%）累及胸膜出现胸腔积液肺内右向左分流出现氧合功能障碍；通气过度或通气不足病理与病理生理

栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

基础心肺功能

个体反应差异

血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果临床表现症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；有时闻及湿罗音和/或哮鸣音；胸腔积液可出现相应体征循环系统体征：心动过速；血压变化，重者可出现血压下降、休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音其它：发热临床表现DVT的症状体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后易疲劳或肿胀加重测量双下肢周径：髌骨上缘以上15cm

髌骨下缘以下10cm

双侧相差>1cm有临床意义临床表现诊断流程疑诊确诊求因

诊断疑诊：不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等不对称性下肢肿胀、疼痛血浆D-二聚体（D-dimer）：<500ug/L，排除价值动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图下肢深静脉超声诊断ECG示SIQIIITIII；完右I导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4确诊：疑诊PTE的情况下，行PTE确诊检查，包括：螺旋CT（CTPA）：最常用的确诊手段核素肺通气/血流灌注扫描磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）：诊断PTE的经典参比方法诊断

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸求因：明确有无DVT：行超声、CTV、MRV等检查，帮助诊断DVT及确定栓子来源寻找诱发因素：易栓症；隐源性肿瘤诊断诊断流程根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床表现；ECG、X线胸片、血气D-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）PTE的临床分型大面积(高危)PTE（massivePTE）诊断标准：收缩压＜90mmHg

或较基础值下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因非大面积(低危)PTE（non-massivePTE）

未出现休克和低血压的PTE次大面积(中危)PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室前壁运动幅度＜5mm出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑

PTE的临床分型慢性、进行性发展的肺动脉高压，出现右心衰多部位、较广泛的肺动脉阻塞，呈慢性栓塞表现常可发现DVT右心导管示：静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后肺动脉平均压>30mmHg超声心动图右心室游离壁厚度>5mm慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）冠心病肺炎主动脉夹层胸腔积液休克鉴别诊断治疗方案及原则一般处理

监测，绝对卧床，通便，对症呼吸循环支持治疗

吸氧呼吸支持血管活性药物液体负荷疗法溶栓治疗适应证：大面积PTE；次大面积PTE±溶栓时间窗：14天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证：

绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…治疗方案及原则具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续

静滴12h；或20000IU/kg静滴2hSK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续

静滴24h。SK半年内不宜复用rtPA：50～100mg持续静滴2h溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况治疗方案及原则抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：3000～5000IU或80IU/kg静注，

继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：3000～5000IU，继250IU/kg/12h使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常值的2倍时加用rtPA溶栓者，注射结束后继续使用治疗方案及原则肝素的监测指标：

APTT，达到并维持于正常值1.5~2.5倍肝素的副反应：

出血，HIT（肝素诱导的血小板减少症）治疗方案及原则抗凝治疗低分子肝素根据体重给药，皮下注射，1～2次/日无需监测APTT使用至少5天；大面积PTE，至少10天治疗方案及原则华法林：方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3~5mg/d，依INR调节与肝素/低分子肝素重叠至少4~5dINR连续二天达2~3；PT达正常值1.5-2.5倍，停肝素监测方法：PT；INR持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月禁忌证：妊娠前3个月及最后6周；产后、哺乳期可用并发症：出血，可用维K拮抗；血管性紫癜治疗方案及原则肺动脉血栓摘除术

—手术死亡率高