严重心律失常的急诊治疗

严重心律失常急诊治疗

严重心律失常的急诊治疗1/53严重心律失常--定义？

没有严格定义但广泛使用血液动力学不稳定含义：心律失常伴有低血压和组织灌注不足(主要脏器缺血缺氧)，如不及时治疗很可能造成休克或心脏骤停严重心律失常的急诊治疗2/53严重心律失常--常见临床类型快速性心律失常阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动

--房颤伴预激综合征

室性心动过速心室扑动、心室颤动迟缓性心律失常严重窦性心动过缓、窦性静止/窦房阻滞

II或III度房室传导阻滞严重心律失常的急诊治疗3/53急诊心律失常处理

--病人综合评价心律失常类型、以及血流动力学与心功效是否稳定有没有严重症状，这些症状是否由心律失常所致基础心脏病与心血管事件危险原因心律失常诱发原因如缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡等常规心电图、动态心电监测、X-胸片、超声心动图、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP，等严重心律失常的急诊治疗4/53急诊心律失常处理

--综合治疗终止心律失常，改进血流动力学状态基础疾病(状态)和诱发原因

--循征医学证据

--对应指南提议

--与患者详细情况相结合处理心律失常不只是着眼于心律失常本身严重心律失常的急诊治疗5/53急诊心律失常处理心动过缓：心率<60次/分有异常临床表现●维持气道通畅，必要时评定呼吸，给氧心电监护（心律、血压、氧饱和度）开放静脉有心动过缓所致低灌注症状或体征（意识障碍、进行性胸痛低血压及其它休克征象）●准备经皮起搏；给二型Ⅱº度或ⅢºAV阻滞●考虑阿托品0.5mgIV，等候起搏时用，可重复，总量3mg.如无效即起搏。●考虑肾上腺素（2-10μg/min）和多巴胺（2-10μg/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用。

提醒如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程应寻找及治疗相关病因：低血容量、低氧血症、心包填塞、酸中毒、低（高）钾血症、血栓（冠脉或肺）、低体温，等监护与观察●考虑经静脉起搏●治疗相关病因●会诊灌注适当灌注差年心肺复苏指南心动过缓严重心律失常的急诊治疗6/531心动过速脉搏确定2评定和支持ABC；给氧；心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆原因4●建立静脉通道●12导心电图或心电监护是窄QRS波（<0.12s）吗？5马上做同时电转复●建立静脉通道，如清醒，给镇静；马上电转复●会诊●变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程7●迷走按摩●腺苷：6mg快速静推；无效；12mg快速静推；12mg快速静推，再次3稳定吗？不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、低血压或休克征象。如心率<150次/分，罕见心率相关症状6窄QRS波：是规则吗？8能转复心律？9.如心律被转复，可能是折返性SVT●观察复发●腺苷或长期有效AV结阻滞剂（硫氮卓酮或β—阻滞剂）10.如不能转复，可能是房颤、房扑或异位性房性心动过速或结性心动过速：●控制心率（硫氮卓酮，β—阻滞剂，对肺部疾病或CHF应小心）12宽QRS波：是规则吗？11不规则窄QRS心动过速可能房颤、房扑、或MAT●控制心率（硫氮卓酮或β—阻滞剂；对肺部疾病或CHF应小心）13如VT或不定心律●胺碘酮150mg,10分钟注入，可重复，最大量2.2g/24小时●准备电转复如SVT伴差传●腺苷14如房颤伴差传●见框11如AF+WPW●防止AV结阻滞剂（腺苷、洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕米）●用抗心律失常药（胺碘酮）如多形性VT，请会诊如尖端扭转性室速，给硫酸镁，1-2g5-60分钟，后点滴。评定期间确保气道通畅，开放静脉准备电转复寻找病因症状连续是窄宽规则不规则规则不规则否能不能心动过速年心肺复苏指南严重心律失常的急诊治疗7/53房颤/房扑：类型与处理策略

类型

阵发性房颤(ParaxysmalAf)

连续性房颤(PersistentAf)

永久性房颤(PermanentAf)

处理策略

控制室率转复/维持窦律抗凝严重心律失常的急诊治疗8/53房颤/房扑：类型与处理策略

阵发性房颤(

ParaxysmalAf)

--房颤发作≤7天，大多数在24h之内，常可自动终止。新发觉或首次发作

--应用抗心律失常药品来预防发作常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重症状相关。--抗凝治疗应遵照个体化标准，视其血栓栓塞固有危险而定重复发作--心率控制与抗血栓栓塞都是适宜严重心律失常的急诊治疗9/53房颤/房扑：类型与处理策略

连续性房颤(PersistentAf)

--发作时间>7天，不论药品治疗或电转复使其终止是否。恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选取抗凝剂；应该接收易于进展为永久性房颤事实，其治疗重点对应转为控制心室率与抗血栓形成方面。严重心律失常的急诊治疗10/53房颤/房扑：类型与处理策略

永久性房颤(PermanentAF)

--经复律后不能维持窦性心律房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律房颤。控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分主要严重心律失常的急诊治疗11/53房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、连续性或永久性AF判断卒中/血栓风险中危年纪≥65岁，无高危原因年纪<65岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危年纪<65岁，无中危或高危原因华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林假如无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR2.5(2.0-3.0)当个体危险原因改变时，重新进行危险分层高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年纪≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提醒左室功效受损临床证据严重心律失常的急诊治疗12/53房颤：心室率控制

全部房颤最初治疗目标，也是永久性房颤一直如一目标之一维持适当室率有两个目标：

--改进症状

--预防心室功效障碍包含心动过速性心肌病严重心律失常的急诊治疗13/53房颤：心室率控制急诊情况（需即刻起效）控制房颤心室率药品药品负荷剂量起效维持量硫氮卓酮：0.25mg/kgiv2min2-7min5-15mg/h艾司洛尔：0.5mg/kgiv1min5min0.05-0.2mg/kg/min美多洛尔：2.5-5mgiv2min；可重复3次5min维拉帕米：0.075-0.15mg/kgiv2min3-5min地高辛*：0.25mgiv每2h可重复直至1.5mg2h0.125-0.375mg/d胺碘酮*:150mgiv10min0.5-1mg/min*合并心衰患者使用严重心律失常的急诊治疗14/53房颤：心室率控制非即刻起效和维持治疗以控制房颤心室率药品药品负荷剂量起效维持量硫氮卓酮：与维持量相同2-4h120-360mg分次服或用缓释剂美多洛尔*与维持量相同4-6h25-100mgbid维拉帕米：与维持量相同1-2h120-360mg分次服或用缓释剂地高辛：0.5mg/d

2d0.125-0.375mg/d胺碘酮：800mg/d·1w1-3w200mg/d600mg/d·1w400mg/d·4-6*其它类似-受体阻滞剂以适当剂量也可使用严重心律失常的急诊治疗15/53房颤：心室率控制

药理学：普通是先静脉给药以快速控制快速室率，后口服维持联适用药：地高辛联合β-受体阻滞剂；注意防止心动过缓心室率控制目标：平静状态时心率60-80次/分；中等量活动时心率90-115次/分；动态心电图：最少18h平均心室率＜100次/分；严重心律失常的急诊治疗16/53房颤：转复/维持窦律

转复窦律益处挑战症状改进怎样转复改进静息时心排血量转复后窦律维持改进运动耐量出现新心律失常危险可免长久抗凝血栓栓塞危险心理上也得益严重心律失常的急诊治疗17/53房颤：转复/维持窦律需马上进行电转律：--当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或心绞痛恶化乃至发生心肌梗死主要原因，并经即刻药理办法无效时；

--房颤伴预激，快速心率伴血流动力学不稳定时；药品转律

--普通适于连续性房颤患者。--可择期转复窦律房颤，宜先充分控制室率，抗凝、预防血栓栓塞。

严重心律失常的急诊治疗18/53房颤：转复/维持窦律被证实房颤转律有效药品及其推荐剂量胺碘酮：口服住院病人：1.2-1.8g/d分次服，直至总量10g，然后200-400mg/d维持院外病人：600-800mg/d分次服，直至总量10g，然后200-400mg/d维持静脉/口服5-7mg/kgiv30-60min，然后1.2-1.8g/d连续iv

或分次口服，直至总量10g，然后200-400mg/d维持Dofetilide:口服肌苷去除率(mL/min)6040-6020-4020

剂量(mgBid)500250125禁用Ibutilide：静脉1mg10min；需要时可重复1mg心律平：口服600mg/d；静脉1.5-2.0mg/kg10-20min严重心律失常的急诊治疗19/53房颤：节律控制与室率控制主要临床试验试验患者平均平均随入选标准主要终点室率节律P

数年纪访时间控制控制PIAF25261.01.0连续AF症状改进76/12570/1720.32()(7-360天)(60.8%)(55.1%)RACE52268.02.3连续AF<1年复合终点44/25660/2660.11()2次复律>2年复合终点(17.2%)(22.6%)

且口服抗凝剂STAF20066.01.6连续AF>4周且复合终点10/1009/1000.99()<2年;LA>45(10.0%)(9.0%)LVEF<45%AFFIRM406069.73.5阵发或连续AF全部原因310/2027356/2030()65岁引发死亡(25.9%)(26.7%)0.08HOT20560.81.7连续AF7天复合终点1/1014/1070.71CAFÉ<2年;50-70岁(1.0%)(3.9%)()严重心律失常的急诊治疗20/53房颤伴预激综合征同时直流电复律：首选，终止房颤发作。胺碘酮：150mgiv，必要时30分钟后重复iv75～150mg。之后1～1.5mg/分静脉维持。如无效，应马上电复律。普罗帕酮：70mg+5%GS20ml，10分钟内iv，无效者10～15分钟后可重复，总量不宜超出210mg。如无效，马上电复律。严重心律失常的急诊治疗21/53阵发性室上性心动过速心脏正常、血流动力学稳定：刺激迷走神经维拉帕米：5-10mg10分钟内iv，无效者10分钟后可重复一次，总量不超出25mg。地尔硫卓：10mg10分钟内iv，无效者10分钟后可重复一次。腺苷：6-12mg快速iv普罗帕酮：70mg10分钟内iv，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不超出210mg。严重心律失常的急诊治疗22/53阵发性室上性心动过速

伴显著低血压和严重心功效不全：标准上首选直流电复律或食管心房调搏。西地兰：首剂0.4mg迟缓iv，正在服用洋地黄患者剂量减半，无效者1-2h后重复一次，24h总量不超出1.2mg。

--预激综合征伴有房颤史者禁用。严重心律失常的急诊治疗23/53阵发性室上性心动过速伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选β-受体阻滞剂：美多洛尔：5mg迟缓静注。艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量

严重心律失常的急诊治疗24/53室性心律失常：分类

依据临床表现血流动力学稳定

--无症状

--轻微症状血流动力学不稳定

--晕厥前兆：头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙

--晕厥

--心脏骤停

--心源性猝死严重心律失常的急诊治疗25/53室性心律失常：分类

依据电生理NSVT--单形性/--多形性SVT

--单形性/--多形性束支折返性心动过速双向VT尖端扭转性VT室扑、室颤严重心律失常的急诊治疗26/53室性心律失常：分类

以心脏基础不合并器质性心脏病合并器质性心脏病

以预后“良性”：无器质性心脏病,PVB或NSVT潜在恶性：有器质性心脏病,PVB或NSVT恶性：有器质性心脏病,连续VT或心室颤动严重心律失常的急诊治疗27/53室性心律失常：治疗治疗目标改进血流动力学/症状改进长久预后预防心脏性猝死恰当治疗办法选择有赖于对心律失常病因和机制了解对可能造成心律失常恶化相关疾病情况评定对心律失常带来风险与治疗风险得益比评定严重心律失常的急诊治疗28/53室性心律失常：治疗

抗心律失常药作用与地位

-阻滞剂对不论是否合并心功效不全心脏病患者，都可有效地抑制PVB、VT，降低SCD

--被认为是抗室性心律失常治疗中流砥柱。除-阻滞剂外，其它抗心律失常药品不作为治疗室性心律失常和预防SCD一线选择。严重心律失常的急诊治疗29/53室性心律失常：治疗

抗心律失常药作用与地位

尽管几个研究和荟萃分析认为，在有MI史和非缺血性扩张型心肌病、左室功效受损情况下，胺碘酮能够降低SCD，但心力衰竭心脏性猝死研究（SCD-HeFT）结果没有显示胺碘酮增加生存益处。索他洛尔有类似于胺碘酮抑制室性心律失常作用，但显著促心律失常作用使其不能改进生存率。严重心律失常的急诊治疗30/53室性心律失常：治疗抗心律失常药应用特殊考虑有快速室性心律失常，又不适合植入ICD者，β-阻滞剂做为一线药品，假如无效，可试用胺碘酮或索他洛尔并注意监测其不良反应。已植入ICD者，因重复VT/VF而ICD频繁放电（被称为除颤风暴），需要增加抗心律失常药品和/或射频消融来控制VT重复发作和降低ICD电击，索他洛尔可有效抑制室性快速心律失常，β-阻滞剂与胺碘酮联合应用也可作为选择之一。严重心律失常的急诊治疗31/53严重室性心律失常急诊治疗

--终止发作要用主动终止发作来换取预防发作机会，不能让发作时间延长造成血流动力学恶化凡血流动力学不稳定心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药品改进电治疗效果

--能够应用普鲁卡因胺、β-阻滞剂、胺碘酮、利多卡因和镁剂严重心律失常的急诊治疗32/53严重室性心律失常急诊治疗

--终止发作

重复电转复可造成心肌损害？所谓心肌酶升高（肌钙蛋白普通并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤问题为了降低电转复对皮肤损害，对需要屡次转复者可使用粘贴式电极；双相波低能量除颤（复律）严重心律失常的急诊治疗33/53严重室性心律失常急诊治疗

--终止发作血流动力学稳定者可考虑先使用药品文件汇报各种药品终止室速疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不一样有很大关系不要把希望完全寄托在药品终止发作上能够试用一个药品，假如无效，尽快使用电复律重复试用各种药品有以下缺点：药品治疗作用并不一定协同；不良作用可能叠加，尤其是对心功效和传导系统抑制室速连续时间延长造成血流动力学恶化严重心律失常的急诊治疗34/53宽QRS心动过速室速最常见，约90-95%；伴有室内差异性传导室上速窦律时存在束支或室内阻滞室上速经房室旁道前传快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）血流动力学不稳定宽QRS心动过速，即使不能马上明确心动过速类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行判别诊疗，在能够确诊情况下按照各自治疗对策处理有心功效损害时除电转复外，只可使用胺碘酮严重心律失常的急诊治疗35/53单形性室速

连续性血流动力学稳定，可首先给静脉普鲁卡因胺伴有血流动力学异常时，宜直流电复律并给予镇静治疗；如电转复效果不佳、或给予普鲁卡因胺后复发，静脉胺碘酮。重复发作主要包含特发性VT，尤其右室流出道型通常无需紧急处理，静脉胺碘酮、-受体阻滞剂和普鲁卡因胺有效。

严重心律失常的急诊治疗36/53多形性室速

普通血流动力学不稳定，可蜕变为室颤

--血流动力学不稳定者按室颤处理也可因为本身窦律下传而自行终止。

--血流动力学稳定者应判别有没有QT延长伴QT延长--扭转性室速不伴QT延长严重心律失常的急诊治疗37/53多形性室速

连续、伴有血流动力学异常时，直流电复律并给予适当镇静治疗复发多形性VT窦性心律时QT间期正常多形性VT最常见于急性缺血或MI患者，静脉-阻滞剂有效；

在除外LQTS所致复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效在不能除外心肌缺血时，考虑急诊冠脉造影及血运重建严重心律失常的急诊治疗38/53LQTS和尖端扭转性室速

临床特征：心电图QT间期延长（QTc>0.45）多型性VT心脏性晕厥和猝死严重心律失常的急诊治疗39/53LQTS和尖端扭转室速首先停用全部诱发Tdp药品，并纠正电解质紊乱；如Tdp与心脏传导阻滞及有症状心动过缓相关，宜紧急和长久起搏治疗;如除外先天性LQTS，可暂时给予异丙肾上腺素；

Tdp发作时能够静脉给予硫酸镁。严重心律失常的急诊治疗40/53严重室性心律失常：治疗病因治疗与解除诱因缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱、等终止发作血流动力学障碍者马上电复律静脉用抗心律失常药品：

β-阻滞剂、胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因预防复发ICD无条件ICD者可给予β-阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔VT风暴或除颤风暴者可试用β-阻滞剂+胺碘酮心功效不全者选取胺碘酮严重心律失常的急诊治疗41/53窦性心动过缓：治疗HR<40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥阿托品:0.5-1mg静脉推注。--注意：对伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。异丙肾上腺素:0.5-5μg/min静脉泵（滴）入。--注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功效亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置暂时（或永久）心脏起搏器。严重心律失常的急诊治疗42/53III度房室传导阻滞：治疗异丙肾上腺素：0.5-5μg/min静脉泵（或滴）入。--注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功效亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置暂时（或永久）心脏起搏器。严重心律失常的急诊治疗43/53抗心律失常作用阻断钠通道(I类作用)；阻断钾通道(III类作用)；阻断L型钙通道(IV类作用)；非竞争性抑制α-和β-肾上腺素能受体(II类作用)降低窦房结和房室交界区自律性，该作用不能用阿托品逆转延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期减慢房室旁路传导，延长其不应期胺碘酮--药理作用严重心律失常的急诊治疗44/53血流动力学作用直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量降低外周阻力而且减慢心率，从而降低心肌耗氧量口服负性肌力作用轻或无胺碘酮--药理作用严重心律失常的急诊治疗45/53胺碘酮--代谢特点脂溶性高，分布容积大易在肺、肝、肾、心、脂肪等