华西护理临床教育的现状与展望

华西护理临床教育的现状与展望第1页/共44页五、病例分析男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解；近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:

T

38℃

,P

90次/分,BP

110/70mmHg，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，全腹均有压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。第2页/共44页请回答下列问题1.写出本病人的最可能诊断？2.为进一步明确诊断应需做哪些的辅助检查?3、写出本病人的主要护理诊断4.若需做手术，请写出术前准备及护理措施？第3页/共44页掌握临床表现、护理诊断、护理措施、健康教育熟悉辅助检查、诊断要点、处理原则了解生理概要、护理评估、病理生理第4页/共44页解剖及生理解剖特点：腹膜是一层很薄的浆膜，面积几乎是全身体表面积（

2m2

）。生理作用：润滑吸收和渗出防御修复第5页/共44页概述

急性化脓性腹膜炎是由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合感染而引起的腹膜的急性炎症；具有起病急、病情重、变化快的特点。如治疗、护理不当，轻者可引起肠粘连及腹腔脓肿，重者可危及生命。原发性腹膜炎一般采用非手术治疗；继发性腹膜炎应根据病因及病情发展的不同阶段，采取非手术或手术治疗。手术治疗的方法有：①处理原发病灶；②清理腹腔；③适当引流。第6页/共44页第7页/共44页【病因及发病机制】继发性腹膜炎（Secondaryperitonitis）主要致病菌：胃肠道内常驻菌群常见原因：腹内脏器穿孔、破裂腹内脏器缺血及炎症扩散其它原发性腹膜炎（Primaryperitonitis）病原菌:溶血链球菌、肺炎双球菌等经血行、泌尿道、女性生殖器播散第8页/共44页继发性腹膜炎腹腔内脏器穿孔腹腔内脏器损伤破裂腹腔内脏器炎症扩散腹部手术污染、吻合口瘘原发性腹膜炎：血源性感染，多见于儿童，病源菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌后退第9页/共44页第10页/共44页【病理生理】1、腹膜充血、水肿、失去光泽2、渗出大量浆液性液体3、渗出液中的中性粒细胞、细菌、纤维蛋白及坏死组织使渗出液浑浊而成为脓液，黄绿色、稠厚、有臭味第11页/共44页急性腹膜炎腹膜水肿渗液纤维蛋白↑呕吐肠麻痹肠内积液细胞外液容量减少肺交换量↓抗利尿激素↑尿量↓心排出量↓组织缺氧毒素吸收周围血管收缩休克代谢性酸中毒死亡第12页/共44页转归扩散局限治愈后粘连第13页/共44页【临床表现】症状腹痛恶心、呕吐体温、脉搏变化全身中毒表现第14页/共44页症状：1.腹痛：最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，原发病灶处最明显2.恶心、呕吐3.体温、脉搏变化：体温升高，脉搏加快4.全身症状第15页/共44页临床表现体征视：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失触：腹膜刺激征

——压痛、反跳痛、腹肌紧张叩：鼓音、移浊阳性听：肠鸣减弱或消失直肠指检：前窝饱满、触痛——盆腔感染第16页/共44页体征：视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失或移动性浊音阳性听诊：肠鸣音减弱或消失第17页/共44页1实验室：白细胞增高、中性粒细胞增高2、Ｘ线：肠麻痹征象3、Ｂ超：腹腔积液4、腹穿：5、直肠指检辅助检查

第18页/共44页1.原发性腹膜炎:

脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味2.胃、十二指肠溃疡穿孔:色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）3.肠绞窄坏死:血性液，常有腥臭味4.阑尾炎穿孔:脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味5.出血坏死性胰腺炎:血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）6.肝脾破裂:鲜血，放置数分钟不易凝固第19页/共44页处理原则消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓液渗液局限，控制及消散炎症第20页/共44页非手术治疗：症状轻、时间长而局限、原发性、半卧位、禁食、补液、镇静、给氧、胃肠减压、抗炎、止痛等；手术治疗：症状重、原发病灶需手术、非手术治疗无效处理原发病因清理腹腔充分引流处理原则第21页/共44页

护理评估健康史身体状况：局部、全身、辅助检查心理社会支持术后评估第22页/共44页

护理诊断及医护合作性问题1、腹痛、腹胀2、体温过高3、体液不足4、组织灌注量改变5、低效呼吸型态6、潜在并发症7、焦虑、恐惧第23页/共44页三、护理目标1.疼痛减轻。2.体液不足得到纠正。3.体温逐渐恢复接近正常。4.对疾病有了正确的认识，能积极主动地配合医疗护理工作。第24页/共44页

（一）非手术治疗病人的护理心理护理禁食、胃肠减压半卧位补液抗炎镇静、止痛、给氧病情观察第25页/共44页

（二）术后护理措施麻醉术后护理常规病情平稳后半卧位禁食、胃肠减压补液、抗炎、营养支持伤口和引流管的护理病情观察其它第26页/共44页健康教育1、提供疾病护理、治疗知识2、饮食指导3、康复指导4、出院指导第27页/共44页护理评价1.疼痛是否减轻。2.体液不足是否得到纠正。3.体温是否恢复接近正常。4.术后生命体征是否平稳。5.情绪是否稳定，焦虑或恐惧心理是否减轻或消失，能否主动地配合医护工作。6.有无并发症发生、是否得到及时处理。第28页/共44页腹腔脓肿腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。第29页/共44页后退第30页/共44页腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肋缘下或剑突下持续性钝痛，可出现呃逆，可出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现出现典型的直肠和膀胱刺激征第31页/共44页腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿脓肿未形成前采用非手术治疗，脓肿形成后，采用手术治疗。第32页/共44页护理诊断1、腹痛2、体温过高3、焦虑/恐惧第33页/共44页护理措施1、病情观察2、用药护理3、物理治疗第34页/共44页目标检测题一、填空题:1.腹腔脓肿根据部位的不同可分为

、

、

。2.急性腹膜炎的并发症有

、

。3.急性腹膜炎病人在非手术治疗期间的“三禁”是指

、

、_______。4.腹内实质脏器损伤的临床表现是以______

为主，而空腔脏器破裂的临床表现是以__

为主。5.判断腹内脏器损伤最简单而有效的方法是

。第35页/共44页目标检测题二、名词解释：1.腹膜刺激征2.继发性腹膜炎3.腹腔脓肿4.闭合性腹部损伤第36页/共44页目标检测题三、单选题1.继发性腹膜炎的最早症状是

A．持续性腹痛B.恶心、呕吐

C．高热D.腹泻E.感染中毒症状2.急性腹膜炎的主要体征是

A.移动性浊音B.肝浊音界消失

C.肠鸣亢进D.腹式呼吸减弱E.腹膜刺激征第37页/共44页3.停止胃肠减压的指征有A.腹胀加重B.引流液突然减少C.肛门排气D.胃肠功能恢复E.胃液引流过多4．急性腹膜炎的非手术疗法护理不妥的是A.一般减压B.禁食C.胃肠减压D.使用吗啡等镇痛剂止痛E.抗感染第38页/共44页5.腹部外伤病人护理措施不包括A.均应半卧位B.做好心理护理C.配合诊断性腹腔穿刺术D.术前留置胃肠减压E.记录液体出入量6.腹部外伤病人观察期安放胃肠减压的目的不妥的是A.减轻腹痛B.减轻腹胀C.减少可能存在的胃肠液外漏D.为手术做准备E.防止呕吐第39页/共44页7.脾破裂并发失血性休克最主要的处理原则A.边抗休克边手术止血B.扩容C.使用升压药D.禁食E.止血药的应用第40页/共44页四、简答题1.急性腹膜炎非手术治疗期间，病情观察的内容有哪些？2.腹部损伤病人观察期间，作为一名护士，应做哪些护理工作？第41页/共44页五、病例分析男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解；近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:

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