危重患者生命体征及各脏器功能监测

危重患者生命体征及各脏器功能监测第1页/共57页危重患者生命体征及各脏器功能检测第2页/共57页呼吸系统器官功能观察与支持第3页/共57页外呼吸环节肺毛细血管内的血液与外界进行气体交换的过程1.

通气：肺泡与外界进行气体交换的过程

常见缺氧原因：吸入气氧分压降低、通气障碍2.弥散：氧经过肺呼吸膜进入肺毛细血管的血液内

常见缺氧原因：弥散距离加大、面积减少、氧分压差减小3.换气：肺泡与血流间发生的气体交换过程

常见缺氧原因：通气—血流比例失调第4页/共57页呼吸形态观察呼吸运动1.胸式呼吸与腹式呼吸：

胸式呼吸增强：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期等。腹式呼吸增强：肺炎、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折、胸部手术等。

胸式呼吸与腹式呼吸的协调性。2.呼吸困难：吸气性呼吸困难：上呼吸道阻塞，如气管肿瘤、异物等。

呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。混合性呼吸困难：伴有呼吸频率增快、深度变浅、呼吸音异常。主要因肺或胸膜病变使呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。如重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质病变、大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚等。第5页/共57页呼吸形态观察呼吸频率1.呼吸过速：

呼吸频率超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等。体温升高1℃，呼吸约增加4次/分。

2.呼吸过缓：

呼吸频率低于12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。3.呼吸深度的变化：呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、肠胀气、腹水、肥胖、严重的肺部疾病等。呼吸深快，见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等。可导致过度通气。呼吸深慢，见于严重代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症）。第6页/共57页呼吸形态观察呼吸节律1.潮式呼吸（陈-施呼吸Cheyne-Stokes）：

浅慢--深快--浅慢--暂停，周期性呼吸，暂停期可达5~30秒。见于药物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损伤（通常于脑皮质水平）；老年人深睡时可出现，为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。2.间停呼吸（比奥呼吸Biots）：

周而复始的间停呼吸。见于中枢神经系统疾病，多在临终前发生。3.抑制呼吸：

胸部剧烈疼痛，吸气突然中断。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等。

4.叹气样呼吸：

正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，伴叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等第7页/共57页常见呼吸类型及其特点第8页/共57页呼吸音1判断人工气道位置

人工气道建立后，应立即采用听诊的方式明确人工气道是否在气管内。如果人工气道误插入食管内，表现为肺部听诊时呼吸音不清或减弱，同时由于气体进入消化道，导致腹部膨隆。通过了解两侧肺呼吸音是否对称，来判断人工气道是否进入单侧肺。即使是在应用呼吸机治疗的过程中，也应经常进行肺部听诊，以了解或判断人工气道的位置。第9页/共57页呼吸音2判断气道通畅与否

发生气道阻塞等异常情况时，可有呼吸音的变化。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，也可使气道不通畅。肺部听诊可以帮助判断气道的通畅情况。3了解肺部病变程度

肺不张和气胸是机械通气病人经常出现的并发症，两者均表现为患侧肺呼吸音减弱或消失。呼吸道有分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单位，如细小支气管或肺泡。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞或支气管痉挛等。第10页/共57页呼吸音4协助肺部病变的鉴别诊断对呼吸音和异常呼吸音的观察，也有助于肺部病变的鉴别诊断。如急性肺水肿引起的肺部罗音，出现快，消散也快。尤其是心源性肺水肿；反之，肺部炎症引起的呼吸音变化，就不可能消散很快。这些对判断呼吸机疗效、选择通气的模式、设置呼吸机参数，均有相当的临床价值。

第11页/共57页动脉血气监测动脉血气分析是监测机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以：确定应用呼吸机治疗的指征判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据确定脱离呼吸机治疗的指征第12页/共57页动脉血标本采集方法第13页/共57页动脉血标本监测方法血气分析仪-GEM3000第14页/共57页第15页/共57页血气分析PH：7.35～7.45PaO2：

80-100mmHg

PaCO2：35～45mmHg

BE:±3mmol/L乳酸：0.5-2.2mmol/L碳酸氢根：22-27mmol/L第16页/共57页呼吸功能其他项目观察SpO2呼吸音口唇、指（趾）端色泽胸廓活动气管位置捻发音血气分析呼吸系统常见并发症：

肺炎、肺水肿、ARDS、气胸、胸腔积液、气道痉挛、肺栓塞等。第17页/共57页呼吸系统护理要点全麻术后患者，妥善固定气管插管（胶布、寸带固定），并用记号笔在插管外露处做记号，每班交接插管长度，严防脱出或进深。呕吐的患者，头偏向一侧，防止误吸。气管切开的患者，记录并交接凡士林油纱数量及取出时间。妥善固定，防止脱出。保持呼吸道通畅，做好吸痰护理。鼓励患者咳嗽、咳痰，给予扣背、雾化吸入。使用呼吸机的者，做好人工气道管理，避免VAP的发生。符合拔管指征时及时提醒医生拔管。第18页/共57页循环系统器官功能观察与支持第19页/共57页观察与监测项目脉搏心电图监测（略）动脉压监测中心静脉压（CVP）监测末稍循环监测第20页/共57页脉搏（pulse）脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等。频率异常：速脉、缓脉节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌脉搏强弱异常：洪脉、丝脉紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。

第21页/共57页心功能分级目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级:患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级:心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。第22页/共57页心律失常发生的原因

低氧血症水、电解质、酸碱平衡紊乱体温过高或过低低血容量疼痛心肌缺血心功能不全第23页/共57页动脉压监测动脉压反映心排量及外周血管阻力影响因素：有效循环血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、组织器官灌注、心脏氧供氧耗、微循环

保证重要器官灌注，平均动脉压（MAP）不低于65mmHg第24页/共57页动脉压监测无创血压监测：易重复、简单、易掌握、适用范围广；但常因袖带使用不当、肥胖、校对不及时等引起误差。有创血压监测：能反映整个心动周期的血压变化、测量结果更可靠；但并发症较多。第25页/共57页有创动脉压监测适应症

各类危重病人，复杂大手术体外循环控制性低温和控制性降压严重低血压、休克反复监测动脉血气血管活性药物应用心肺脑复苏第26页/共57页无创VS有创正常血压者无创收缩压等于或略低于有创收缩压高血压者无创收缩压低于有创收缩压低血压者无创收缩压高于有创收缩压对于舒张压及平均压，无创数值均高于有创数值第27页/共57页有创血压置管途径：桡动脉（首选）肱动脉股动脉足背动脉尺动脉有创血压监测方法：准备测压装置，连接淡肝素盐水冲洗，测试通畅备用穿刺，连接测压装置调试零点，并测压第28页/共57页有创压监测的护理各项操作严格无菌，敷贴48h或有污染及时更换，连接好的换能器及冲管的生理盐水用无菌巾包裹，防止污染。换能器每96小时更换。定时（30-60min）生理盐水2ml冲洗测压管，防止凝血，保证测压管通畅。严格控制肝素液入量，避免导致出血。若管道不通畅，疑有血块堵塞，不可用力推注，如不能疏通，应立即拔除测压管，必要时重新置管。测压前或体位改变时，应校对零点。从测压管抽取血标本时，先将管道内液体抽出后再抽血，避免血液稀释影响检测效果。操作过程中严防空气进入血管形成空气栓塞，各接头衔接一定要紧密，避免脱开出血。观察穿刺部位、穿刺侧肢体远端皮肤的温度和颜色，如因动脉血运影响出现异常，应及时拔出测压管并处理。循环稳定后应尽早拔出测压管；拔管后穿刺部位应局部压迫5-10分钟，如为动脉切开应延长压迫时间；短期内观察局部再次出血情况。第29页/共57页中心静脉压（CVP）测定中心静脉压（CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。正常值5-12cmH2O或8-12mmHg。适应症：严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人,需定期监测中心静脉压者可能出现血流动力学变化的复杂大手术需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物及高浓度补钾者需长期静脉营养或长期输液者大量快速输血者第30页/共57页CVP测压途径：右颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉CVP测压方法：标尺测量（cmH2O）连接换能器测量（mmHg）第31页/共57页中心静脉压升高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和呼气未正压（PEEP）中心静脉降低血容量不足血管扩张血管舒缩功能失常第32页/共57页CVP与BP的关系CVP↓BP↓提示血容量不足——及时补充血容量。CVP正常BP↓提示血容量不足或心排血量低——应用强心或升压药,适量输血输液。CVP↑BP正常提示容量负荷过重或右心衰竭——强心利尿。CVP↑BP↑提示周围血管阻力增加，循环血量增多——应用血管扩张剂和利尿剂，控制输血输液。CVP进行性升高BP↓提示急性心包填塞或严重心力衰竭——强心利尿，开胸探查。第33页/共57页CVP护理要点严格无菌操作，敷贴每48小时更换，如有污染及时更换；深静脉置管及换能器用无菌巾包裹，避免污染。根据医嘱或病情监测CVP，并做好记录；若患者发生咳嗽、躁动、抽搐等情况时，应在患者安静10-15分钟后再测量，避免测量结果不准确。测压通路不能用来输注血管活性药物，如升压药、血管扩张药等，避免药物输注中断或过快导致病情变化。若采用标尺测量，应固定心脏水平的位置；若连接换能器测量，每次测量前应调试零点（平卧位）。第34页/共57页微循环观察

各器官灌注情况评估（脑、心、肺、胃肠、肾、肝）中心体温与体表温度皮肤湿度、颜色、弹性、毛细血管充盈时间（CRT）乳酸监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）胃黏膜内PH(PHi)和胃黏膜内CO2分压（PgCO2）

舌下粘膜毛细血管血运观察（正交偏振光谱成像技术）第35页/共57页毛细血管充盈试验CRT在温暖的环境中，CRT正常<2秒皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良第36页/共57页体温管理-体温过低的原因第37页/共57页体温管理-低温的危害

第38页/共57页体温管理-发热的原因感染性发热

临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。非感染性发热中枢性发热：体温调节中枢功能紊乱所致（中暑、脑外伤）；吸收热（大面积烧伤、内出血）；变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应）；内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢、失水）。第39页/共57页中枢神经系统器官功能观察与支持第40页/共57页中枢神经系统-意识意识：大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态判断脑血流灌注和脑细胞功能状态意识程度判断：清醒、障碍意识障碍分度：嗜睡、模糊（朦胧）、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷第41页/共57页意识障碍程度的分级传统方法GCS评分法仪器监测第42页/共57页仪器监测脑电意识深度监测仪第43页/共57页颅内压正常值成人：70-200mmH2O儿童：50-100mmH2O颅内压增高颅内压持续超过200mmH2O（5-15mmHg）第44页/共57页颅内压监测有创监测

置管测压

腰穿测压第45页/共57页中枢神经系统-瞳孔瞳孔：正常直径3~4mm、圆形、双侧等大观察要点：

1.瞳孔缩小：生理情况：婴幼儿、老年人、光照较强病理情况：中毒（有机磷）、药物（吗啡、氯丙嗪）、虹膜炎症2.瞳孔扩大：外伤、青光眼、失明、视神经萎缩、药物（阿托品、可待因）第46页/共57页中枢神经系统-瞳孔观察要点：

3.瞳孔形状异常：青光眼、虹膜粘连、眼肿瘤4.瞳孔不等大：提示颅内压增高（血肿、肿瘤、水肿）、脑疝（两慢一高→呼吸脉搏慢，血压高）5.对光反应其他：疼痛刺激、肌张力、肌力分级（0～5级）第47页/共57页肌力分级

0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。

Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。

Ⅱ级肢体能在床上平行移动。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。

Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动

Ⅴ级肌力正常，运动自如。

第48页/共57页其他系统器官功能观察与支持第49页/共57页消化系统观察与护理

胃肠道生理功能：消化吸收功能排泄重要的屏障功能：机械屏障、生物屏障、免疫屏障、化学屏障“胃肠道是应激反应的一个中心器官”机体在遭受任何有害刺激作用下，都会对上述屏障产生影响，导致其发生改变；如超过了机体所能适应代偿的程度，胃肠道将会发生一系列的病理生理变化，将发生严重的肠功能障碍—肠衰竭。第50页/共57页消化系统观察与护理消化系统常见并发症：消化吸收功能障碍、肠粘膜屏障受损、肠动力障碍、胃粘膜病变、胆囊炎、肝功能障碍第51页/共57页消化系统观察与护理患者术后根据医嘱禁饮食。鼻饲时病人取半卧位或抬高床头30度；有人工气道患者鼻饲前检查气囊是否封闭气道。每次鼻饲前后均用温开水20ml冲洗管道；连续输注时每隔4-6h回抽胃液并温开水冲管，防止胃潴留或堵管。鼻饲前要回抽胃液，观察胃液性状；胃潴留大于150ml应减慢输注或暂停鼻饲；每次鼻饲量≤200ml，间隔时间不小于2h，温度38-40度。做好口腔护理2次/日；观察腹胀、腹泻情况。胃管内如疑有血性液引出，提醒医生做潜血试验。第52页/共57页Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！首选肠内营养(EN)

胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时。肠外营养仅用于：

现代营养支持的基本原则第53页/共57页临床营养的现状