功能失调性子宫出血谢

功能失调性子宫出血谢第1页/共49页

由于调节生殖的神经内分泌机失

常引起的异常子宫出血。全身及生殖

器官不存在器质性病变，简称功血。

一、无排卵性功血：青春期、

围绝经期多见

二、有排卵性功血：生育年龄多见

第2页/共49页[无排卵型功血]

子宫内膜发生：雌激素撤退性出血

雌激素突破性出血第3页/共49页

特征：

1卵巢无排卵，子宫内膜受单一的雌

激素影响。

2内膜增厚，血管和腺体增多，间质

脆性增加。

3子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无

法发生节律性收缩，出血量增多。

4凝血和纤溶异常。

5PGE2/PGF异常。

第4页/共49页子宫内膜的病理变化

1子宫内膜增生过长

简单型增生过长——腺囊型

复杂型增生过长——腺瘤型

不典型增生过长——

10%—15%转向内膜癌

2增生期子宫内膜

3萎缩型子宫内膜

第5页/共49页临床表现：“三不规”

月经周期——不规则，长短不一，从

相隔数天到数个月不等；

经期——不规则，长短不一，从数天

到数十天不等；

出血量——不规则，多少不定，有时

汹涌伴血块，伴随贫血、头

晕，有时淋漓不断。

第6页/共49页[有排卵型功血]

子宫内膜发生：

雌孕激素撤退性出血—黄体功能不全

黄体萎缩不全

雌激素突破性出血—排卵期出血第7页/共49页

临床表现：

经前点滴出血——

经后淋漓不净——经期超过8天

排卵期出血——月经中期少量出血

月经过多——月经量增多，经期及周

期规则第8页/共49页诊断：注意排除器质性病变

病史

体检

B超：SIS可以显示宫腔内微小病变

诊刮：易漏一些宫腔内微小病变

宫腔镜检查加诊刮：

BBT

血清性激素测定，血尿HCG检查

血液学检查：凝血因子和IS血小板

第9页/共49页鉴别诊断

1、生殖器器质性病变：肌瘤、息肉、流产、胎盘残留、内膜炎等、子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌等

2、全身性严重疾患：血液病、肝损害、甲亢、甲低

第10页/共49页

鉴别诊断特别要注意的问题

1排除宫腔内小型的器质性病变：内

膜息肉，粘膜下肌瘤。

2医源性使用性激素不当引起的出血。第11页/共49页治疗原则：

止血、调经、促排卵——青春期功血

止血、调经、促绝经——更年期功血

第12页/共49页治疗手段

一、传统：

药物治疗：全身性激素类药物

手术治疗：子宫切除术

二、目前：

药物治疗：全身性激素类药物

局部缓释激素类药物

微创手术：子宫内膜去除术

第13页/共49页一、止血第14页/共49页（一）激素止血原理：

1、促进内膜修复

2、促进内膜脱落第15页/共49页1、三合激素

1支imq8h出血明显减少后→1支imq12h×2无出血

→1支imqd×2无出血

→己烯雌酚１mgq8h×3无出血

→１mgq12h×3无出血

→１mgqd×20

第１１天起加用安宫黄体酮４mgtid×10

第16页/共49页2、结合雌激素（倍美力）

25mgiv６小时内出血基本停止

→倍美力0.625

mgtid×3

→0.625mgbid×3

→0.625mgqd×20

第１１天起加口服安宫黄体酮

４mgtid×10

第17页/共49页亚洲多中心研究：

静脉用倍美力针剂治疗功血

病例：57例

年龄：18-51岁

诊断为功血，急需止血治疗者。第18页/共49页倍美力针剂，25mg，注射1支后：

出血止点滴出血

3小时3.5%22.8%

4小时5.3%45.6%

5小时20%

6小时35.1%54.4%第19页/共49页有8例需注射第2支（距第1支注射后6小时），结果：

2小时后：1例血止，2例点滴，5例明

显减少。

6小时后：1例血止，5例点滴，2例明

显减少。第20页/共49页不良反应：发生率为27.6%，

主要是头痛、恶心。第21页/共49页3、孕激素（炔诺酮—妇康片）

８片（5mg）tidorqid出血基本止

→８片tid×3

→8片bid×3

→4片bid×20

第22页/共49页

4、雌激素

（1）已烯雌酚

2mgq6h血止后

→2mgq8h×3

→2mgq12h×3

→2mgqd×3

→1mgqd×20

(2)倍美力

1.25mg—2.5mgq6h血止后

→

0.625mgq8h×3

→0.625mgq12h×3

→0.625mgqd×20

第１１天起加口服安宫黄体酮

４mgtid×10第23页/共49页5、短效避孕片

避孕1号：1片q6h血止后

→1片

q8h×3

→1片

q12h×3

→1片qd×20

第24页/共49页6、雄激素辅助止血：

丙睾25-50mg肌注

甲基睾丸素5-10mg舌下含服

第25页/共49页

7、药物性刮宫:

黄体酮:20mg/日,肌注,3-5天,

停药数日出现撤退性出血.

安宫黄体酮:6-12mg/日,口服,5-7

天,停药数日出现撤退性出血

.

8、诊断性刮宫：双重作用第26页/共49页（二）其它止血药物

（三）贫血严重者输血第27页/共49页二、调整周期第28页/共49页

１．人工周期：适合年轻妇女

雌孕激素序贯（月经第5天起）

已烯雌酚1mgqd×20

安宫黄体酮４mgtid×10

倍美力0.625mgqd×20

安宫黄体酮４mgtid×10

第29页/共49页２．雌孕激素合并：适用于生育年龄及围绝经期妇女

短效避孕药：避孕1号片、避孕2号片、

妈富隆、敏定偶

第30页/共49页３．孕激素后半周期疗法：较适用于围绝经期妇女

妇康片：4片bid×10

安宫黄体酮：４mgtid×10第31页/共49页三、促排卵第32页/共49页

1、ＣＣ：月经第5天起口服，

50mg-150mg/天，共5天。

2、ＨMG/HCG：月经第5天起肌注，75IU-150IU/天,监测至卵泡成熟,注射HCG5000IU-10000IU.

3、FSH/HCG:月经第5天起肌注，75IU-150IU/天,监测至卵泡成熟,注射HCG5000IU-10000IU.

4、溴隐亭：适用于伴有高PRL血症者

第33页/共49页功血的微创手术治疗

1.宫腔镜下子宫内膜电切除术

2.其它子宫内膜去除术:微波、热球囊，

激光、射频等.

第34页/共49页局部药物缓释治疗

1宫内药物缓释系统：

LNG-IUS：5-7年

Gynefix-LNG-IUS：1年

3-酮-去孕烯：1年

2阴道药物缓释环：孕激素

达那唑第35页/共49页左炔诺酮宫内缓释系统

（LNG-IUS,曼月乐）

第36页/共49页左炔诺孕酮宫内缓释系统(Levonorgestrelreleasinginteruterinesystem，LNG-IUS），是一种含左炔诺孕酮（Levonorgestrel，LNG）的“T”形宫内节育器，左炔诺孕酮为高效人工合成孕激素，宫腔内恒定释放量为20μg/24小时，持续5～7年。检测到避孕妇女子宫内膜局部药物浓度显著高于血药浓度，子宫内膜的抑制率为100%，而排卵的抑制率仅55%。因此，将用于妇女避孕的LNG-IUS用来治疗子宫内膜增生过长，有一定的理论依据，也是本研究的创新。

第37页/共49页收集2000年9月至2001年9月，40例已婚已育（年龄30岁～51岁）病理诊断为子宫内膜简单型增生过长和复杂型增生过长的患者，随机入组。

研究组（下称LNG-IUS组）20例：月经周期第

4～7天放置LNG-IUS。

对照组（下称炔诺酮组）20例：月经周期第5天

开始口服炔诺酮，每日5.0mg，分二次

口服，连续服21天，疗程为6个月。

患者每日填写月经卡。

第38页/共49页1治疗前后月经量变化

表1-2两组患者治疗前后PBAC评分（x±s）

组别治疗前治疗第3个月治疗第6个月治疗第12个月

(n=20)(n=20)(n=20)(n=12)

LNG-IUS组179.8±97.672.8±30.31)31.7±11.01)2)3)20.9±13.11)2)

炔诺酮组165.9±66.177.9±17.31)58.1±10.81)

1)与治疗前相比，差异有极显著性意义，p〈0.001。

2〉与前一次相比，差异有显著性意义，p〈0.05。

3〉与对照组同期相比，差异有显著性意义，p〈0.05。

第39页/共49页

2LNG-IUS对子宫内膜增生过长的逆转作用

本研究结果表明，放置LNG-IUS第3个月后，患者子宫内膜增生过长的病理变化全部消失，子宫内膜普遍表现为变薄、腺体数目减少和腺体变小、腺上皮呈单层立方状、间质细胞蜕膜样变，且随着LNG-IUS在宫内停留，子宫内膜持续保持这种“失活”的特征，说明雌激素对子宫内膜的刺激作用已有效地得到了对抗，增生过长的子宫内膜已完全逆转。LNG-IUS对子宫内膜增殖的显著抑制作用是其有效地减少月经量的基础，比口服炔诺酮效果显著。第40页/共49页3LNG-IUS的副作用

研究中发现，多数患者放置LNG-IUS后3～6个月内经历了不规则点滴出血（spotting）带来的不便，由于患者放置LNG-IUS后在短期内已达到月经量显著减少的目的，满足了患者的第一需求，因此经过良好的咨询后，无一例患者退出治疗组。而且，随着放置LNG-IUS时间的延长，患者不规则点滴出血的次数逐渐减少、时间缩短，月经周期趋于延长，患者治疗的依从性较好。

第41页/共49页临床病例第42页/共49页高翔37岁增城2001年2月1日就诊

主诉月经周期长、月经量增多十余年，加重一年。

病史：月经10-30/30—60天，每次用卫生巾20多包，伴血块，2000年2月诊刮示内膜呈分泌期改变（之前已连续服数月妇康片和雄激素治疗）。孕2产1，顺产史。无特殊病史。

体检：BP=120/70mmHg。

妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，附件未及异常。

B超：子宫正常大小，附件未见异常。

宫腔镜：子宫内膜肥厚。

诊刮病理：子宫内膜腺瘤型增生过长。

血常规：WBC=10。7RBC=4。71HB=131HCT=462PT=323。6

血清性激素测定：FSH=3。55；E2=23。99

血清铁：102。66%

血清生化测定：AST=ALT=LDL-C=HDL-C=

GLU=TG=CHOL=

诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。

治疗：2001年2月8日于周期第5天放置曼月乐缓释环，

宫腔深度==8。5厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。

随访：上环后月经量明显减少，呈点滴样，经8—15天。3个月后每月点滴出血1-3天。第43页/共49页唐菲职员47岁华夏公司388260852001年2月20日就诊

主诉：月经紊乱伴月经量增多二年。

病史：月经7—10/15—20天，月经前5天量多，伴血块，以后淋漓不尽，1998年起先后口服妇康片、克龄蒙治疗，效不佳。孕2产2，顺产史。LMP：2001年1月20日—1月30日。无特殊病史。

体检：BP=110/70mmHg。

妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，质中，后壁小结感，附件未及异常。

B超：子宫稍大，宫后壁多个11*10小肌瘤，双附件无异常。

宫腔镜：（2月18日）宫腔7CM，内膜中等厚度，拟基本正常宫腔。

诊刮病理：子宫内膜增生期改变、部分腺体增生过长。

2月20日血常规：WBC=4。2RBC=4。3HB=133HCT=437PT=223。6

2月20日血清性激素测定：FSH=1。76；E2=38。53

血清铁：109。2%

血清生化测定：AST=ALT=LDL-C=HDL-C=

GLU=TG=CHOL=

诊断：无排卵型功血。

治疗：2001年2月22于经周期第6天放置曼月乐缓释环，宫腔深度==7。5厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。

随访：上环月经量明显减少，每月用卫生巾较前减少3/4。第44页/共49页卢桂容30岁职员清远市西门塘20座6080763-33163002000年月日2月14日就诊

主诉月经周期长、月经量增多二年。

病史：月经5-6/90天，每次用卫生巾20包，伴血块，无痛经。孕2产1，顺产史。无特殊病史。

体检：BP=120/70mmHg。

妇检：宫颈光滑，子宫后位，正常大小，附件未及异常。

B超：子宫正常大小，附件未见异常。

宫腔镜：子宫内膜肥厚。

诊刮病理：子宫内膜腺囊型增生过长。

血常规：WBC=9。0RBC=4。88HB=129HCT=449PT=412。6

血清性激素测定：FSH=6。64；E2=72。78

血清铁：52。07%

血清生化测定：AST=21ALT=20LDL-C=3。95HDL-C=1。58

GLU=5。3TG=1。4CHOL=5。76

诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。

治疗：2001年1月14日于经周期第5天放置曼月乐缓释环，宫腔深度==8厘米。术后常规使用TERIVID三天防感染。

随访：2001年3月5日上环后于2月16日—2月24日来月经，量少。3月份开始不规则出血，点滴状。6月份开始每月规律行经，量少，呈点滴状，无特殊不适。

第45页/共49页张小凤会计37岁广