控制性降压专题知识专家讲座

控制性降压在麻醉中应用控制性降压的理论基础控制性降压对机体的影响控制性降压的适应症和禁忌症控制性降压的并发症常用控制性降压药物与方法控制性降压的监测和管理控制性降压专题知识专家讲座第1页2目标要求：1、了解控制性降压含义和理论基础及其对主要器官血流影响。2、掌握控制性降压适应症和禁忌症、实施方法。3、掌握控制性降压并发症及防治控制性降压专题知识专家讲座第2页概念控制性降压（又称控制性低血压，ControlledHypeotension）:指在全身麻醉下手术期间，在确保主要脏器氧供情况下，采取降压药品与技术等方法，人为将平均动脉血压降低至50~65mmHg，使手术野出血量随血压降低而对应降低，不致有主要器官缺血缺氧性损害，终止降压后血压可快速回复至正常水平，不产生永久性器官损伤。定义控制性降压专题知识专家讲座第3页

围术期行控制性降压的目的减少失血量减少输血使手术期安全性增加改善术野的环境控制性降压专题知识专家讲座第4页

一、控制性降压理论基础

1、机体维持血压主要原因：心排血量（CO）外周血管阻力（TSVR）血容量血液粘滞度

血管壁弹性控制性降压专题知识专家讲座第5页

2、人体血管分为：动脉血管（阻力血管）静脉血管（容量血管）毛细血管

正常血管系统中压力最高是动脉系统，静脉系统中压力低。控制性降压专题知识专家讲座第6页理论上讲，只要确保在毛细血管前动脉平均压力在32mmHg以上，就可确保组织血流灌注，不会造成组织缺血。从动物试验到临床都证实，只要平均动脉压维持在50~65mmHg范围之内就能够确保毛细血管前动脉压力保持正常，组织器官就不会缺氧控制性降压专题知识专家讲座第7页机体在相对稳定情况下平均动脉压（MAP）=CO×TSVR

依照此理论，在将外周血管阻力降低而保持心输出量情况下可到达降压目标。控制性降压专题知识专家讲座第8页

二、控制性降压对机体影响1、脑：脑是机体代谢最高器官在控制性降压过程中，脑组织灌注安全低限为MAP50mmHg在临床上，我们要求控制性降压安全低限为60mmHg，所以血容量充分条件下，控制性降压不会对脑组织灌注带来影响。

控制性降压专题知识专家讲座第9页2.心脏：

因为冠状循环血流主要发生在舒张期，舒张压对心肌供血有十分主要意义，舒张压不低于40mmHg条件下，心肌普通不会发生缺血。控制性降压专题知识专家讲座第10页3、肾脏：

肾脏也存在血流本身调整功效，主要对收缩压敏感，收缩压在80~180mmHg范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降至70mmHg时，

肾小球滤过率将不能维持，泌尿功效可能暂停。

用血管扩张药行控制性降压时，肾血管扩张可允许较低收缩压而肾脏不受缺血性损害，但不论怎样，保持控制性降压期间一定尿量是非常主要，所以，尿量监测是很主要（50ml/h）。控制性降压专题知识专家讲座第11页4、内脏循环肝动脉血管床压力-血流调整功效有限，门静脉循环无调整功效，控制性降压易发生肝脏血流灌注不足，应尽力维护CO。胃肠道血管调整能力更差，低血压易产生内脏低灌流，手术刺激可使内脏血管收缩。控制性降压专题知识专家讲座第12页5、眼MAP↓

→

眼内压↓

→视力含糊、失明注意眼正确体位血流量及眼压控制性降压专题知识专家讲座第13页6、皮肤和肌肉MAP↓

→

皮肤、肌肉血流量↓

组织内氧分压↓控制性降压专题知识专家讲座第14页三、控制性降压适应症和禁忌症适应症禁忌症血供丰富区域手术血管手术创面较大且出血可能难以控制手术显微外科、要求术野清楚精细手术血压、颅内压、眼内压过分升高者大量输血有困难或有禁忌症病人因宗教信仰而拒绝输血病人主要脏器实质病变者血管病变者低血容量或严重贫血者麻醉医生对该技术不熟为绝对禁忌有显著机体、器官、组织氧运输降低者应权衡利弊控制性降压专题知识专家讲座第15页四、控制性降压并发症约0.055%，与麻醉和低血压相关常见并发症：1、脑栓塞与脑缺氧2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停3、肾功效不全，无尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降压后反应性出血，手术部位出血6、连续性低血压，休克7、嗜睡、清醒延迟控制性降压专题知识专家讲座第16页防治：严格控制降压适应症掌握安全降压范围严密监测，细致管理控制性降压专题知识专家讲座第17页五、控制性降压药品与方法生理性降压技术药理学技术部位麻醉学技术控制性降压方法控制性降压专题知识专家讲座第18页惯用药品血管扩张降压药吸入麻醉降压药控制性降压专题知识专家讲座第19页㈠硝普钠（Sodiumnitroprusside）

硝普钠是强效动、静脉扩张药（A、V扩张效能基本相同）硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任何作用,对心肌也无不良影响对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但心率↑、CO↑

。首选：降压快，血压恢复快速、可控性好反跳性血压升高耐药现象氰化物蓄积中毒心动过速控制性降压专题知识专家讲座第20页使用方法

3×体重（kg）=硝普钠总量稀释到50ml糖水或盐水中微量泵注入1~5ml/h=1~5μg.kg.min-1注意避光控制性降压专题知识专家讲座第21页注意事项：①水溶液极不稳定，应避光②肝肾功效障碍者不宜使用，以免氰化物中毒③用量大于5μg/(kg.min)者，应监测血气，以免代酸控制性降压专题知识专家讲座第22页（二）硝酸甘油直接扩张静脉容量血管，SVR起效较慢，作用时间长，停药后无反弹反射性心动过速无毒性代谢产物给药方法与硝普钠相同注意事项：①长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症②扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用③升高眼内压，青光眼不宜控制性降压专题知识专家讲座第23页（三）钙通道阻滞药不一样程度动脉扩张，对静脉影响小扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力和CO，不产生心动过速。抑制心肌肌力和房室传导，不宜单用主要药品：尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶（四）肾上腺素能受体阻滞药：酚妥拉明、乌拉地尔

含有中枢和外周双重作用阻断α受体，降低SVR激活5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢交感反馈调节作用血压降低适合用于中度低血压控制性降压专题知识专家讲座第24页(五)ATP扩张外周血管（小动脉为主）心脏后负荷降低，CO↑

↑

冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻降压效果与剂量和速度相关，适于短时间降压。注意事项：用量过大或速度过快→心动过缓，严重→房室传导阻滞单次0.4~3mg/kg（六）艾司洛尔选择性阻滞β1肾上腺素能受体显著心肌抑制用于短暂降压控制性降压专题知识专家讲座第25页吸入麻醉药降压1、异氟烷扩张血管，降低SVR，降低血压，心肌抑制作用轻，CO影响小，利于组织灌注，降压快，恢复快速，无反跳短时降压，长时需与其它降压药复合2、恩氟烷不单用，与α-或α、β-受体阻滞剂适用3、氟烷对心肌抑制较强，CO降低舒张血管平滑肌与其它降压药适用控制性降压专题知识专家讲座第26页控制性降压扩张血管为主适当控制CO为辅吸入全麻药血管扩张药适用控制性降压专题知识专家讲座第27页六、控制性降压监测与管理麻醉要求多采取气管内插管全麻麻醉平稳，全麻达一定深度麻醉医生具备熟练麻醉技术和正确处理病情能力手术者配合失血量：准确预计，及时适量补充降压幅度不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准依据患者详细情况，结合手术要求参考ECG，脉压，SPaO2、CVP等全方面衡量控制性降压专题知识专家讲座第28页掌握安全降压范围MAP50~65mmHg，必须降至50mmHg时，不能超15~30min健康情况良好MAP60~70mmHg高血压、老年人区分对待依据病人基础血压而调整，普通降压幅度不能超出基础值30~40%控制性降压专题知识专家讲座第29页监测有创连续血压监测心电图（ＥＣＧ）尿量ＣＶＰ

PaCO2

失血量动脉血气

Hct通气与氧合充分供氧，保持PaCO2在正