作业治疗学作业治疗评估与记录

第二章

作业治疗评定与统计作业治疗学作业治疗评估与记录第1页第一节概述一、作业治疗评定目标二、分类和步骤第二节任务分析和活动分析一、任务分析二、活动分析第三节加拿大作业活动行为评定第四节作业治疗统计本章内容作业治疗学作业治疗评估与记录第2页作业评定概述第一节作业治疗学作业治疗评估与记录第3页

作业治疗流程

病人转介到作业治疗部搜集信息观察评定分析“诊疗”确定目标制订方案实施治疗观察评定回归家庭、单位、社会作业治疗学作业治疗评估与记录第4页作业治疗“诊疗”与临床医学诊疗功能

疾病作业治疗学作业治疗评估与记录第5页作业治疗评定与物理治疗等其它评定独立生活工作娱乐作业治疗学作业治疗评估与记录第6页作业治疗评定目标确定功能障碍确定代偿潜力制定治疗目标确定治疗方案判断治疗效果比较治疗方案优劣作业治疗学作业治疗评估与记录第7页明确作业治疗“诊疗”

找出患者有哪些活动障碍和功效障碍，程度怎样，包含确定障碍部位、性质和程度，了解患者丧失功效作业治疗学作业治疗评估与记录第8页推断治疗潜力

即了解患者机能代偿情况和预测治疗后能到达情况，判断患者治疗前景是完全恢复、部分恢复或者难于恢复作业治疗学作业治疗评估与记录第9页依据“诊疗”，正确地制订治疗目标，包含短期目标及长久目标作业治疗学作业治疗评估与记录第10页确定损伤或疾患程度、掌握障碍原因，能够确立治疗方案作业治疗学作业治疗评估与记录第11页评定是判断治疗结果依据能够给患者、家眷及医疗单位展示治疗效果，以利于深入治疗，或者中止治疗后进行预后总结作业治疗学作业治疗评估与记录第12页依据当初、当地及康复机构条件，制订多个治疗方案，分析比较每个方案疗效及投入效益百分比，筛选出花费小而效果好，患者及家眷接收治疗方案作业治疗学作业治疗评估与记录第13页康复评定方法分类康复医学通用评定方法作业治疗特用评定方法作业治疗学作业治疗评估与记录第14页康复医学通用评定方法康复治疗人员均采取方法。如：徒手肌力评定、关节活动度评定、心理评定、心肺功效评定和电诊疗等作业治疗学作业治疗评估与记录第15页作业治疗特用评定方法主要被作业治疗师采取任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评定、职业评定、环境评定、手功效评定和认知知觉评定等作业治疗学作业治疗评估与记录第16页作业治疗评定阶段初期评定中期评定末期评定重点突出方法熟悉结果客观综合分析配合环境评定专用注意事项作业治疗学作业治疗评估与记录第17页评定重点应突出重点在生活自理、学习和工作活动相关综合性功效上日常生活活动能力评定、步态评定、上肢活动能力评定（手功效评定）和工作生产相关能力评定等作业治疗学作业治疗评估与记录第18页所选方法应熟悉必须选择熟悉评定方法，尽可能选择技术可靠、准确度高、重复性好无创伤性方法用仪器测定，尽可能防止仪器操作上误差作业治疗学作业治疗评估与记录第19页评定结果应客观选取仪器法、指数法、量表法和操作评分等，尽可能防止只经过患者或家眷进行口头描述进行评定关注评定方法信度和效度，强调方法学标准化、定量化作业治疗学作业治疗评估与记录第20页重视疾病专用评定脑血管意外、痴呆、手外伤和类风湿关节炎等疾病，各有专门功效评定量表，诊疗性强，能较确切地全方面反应患者功效状态，应该尽可能选取作业治疗学作业治疗评估与记录第21页评定结果综合分析对所得评定结果，要结合病史、临床体检结果及其它资料作全方面分析，排除因操作或主观判断等各方面误差原因，做出客观、准确结论作业治疗学作业治疗评估与记录第22页重视患者配合和环境影响评定开始前应向被评定者讲明注意事项，求得合作，确保被评定者处于评定所要求生理状态评定环境应相对平静、整齐，空气新鲜和温度适中，以尽可能降低环境对评定结果影响作业治疗学作业治疗评估与记录第23页任务分析和活动分析

第二节作业治疗学作业治疗评估与记录第24页作业活动活动内容活动范畴行为场景行为构成作业治疗学作业治疗评估与记录第25页活动范围（performanceareas）是指人类全部基本活动，包含：日常生活活动（activitiesofdailyliving）工作生产活动（workandproductiveactivities）休闲娱乐活动（playorleisureactivities）活动范围作业治疗学作业治疗评估与记录第26页活动范围（PerformanceAreas）功效性转移：维持家庭内生活转移能力作业治疗学作业治疗评估与记录第27页小区内转移：参加外出社交活动转移能力作业治疗学作业治疗评估与记录第28页行为组成（performancecomponents）是指活动中每一项动作基本组成要素动作基本步骤、运动类型和所需基本功效行为组成作业治疗学作业治疗评估与记录第29页作业行为组成（PerformanceComponents）A.感觉运动组成(SensorimotorComponents)1.感觉2.神经肌肉骨骼3.运动能力作业治疗学作业治疗评估与记录第30页作业行为组成（PerformanceComponents）B.认知整合与组成（CognitiveIntegrationandCognitiveComponents）作业治疗学作业治疗评估与记录第31页作业行为组成（PerformanceComponents）C.社会心理技能和组成（PsychosocialSkillsandPsychologicalComponents）1.

心理能力2.社会能力3.自我保护能力作业治疗学作业治疗评估与记录第32页活动范围行为组成活动所需功效当前患者功效说明（如不需要能够标识为“无”）大中小大中小A.感觉运动组成——————

1.感觉——————

a.感觉意识

b.感觉过程——————

(1)触觉

(2)本体觉

(3)前庭

(4)视觉

(5)听觉

(6)味觉

(12)嗅觉

c.知觉过程——————

(1)实体觉

(2)运动觉

(3)疼痛反应

(4)躯体区分

(5)左右区分能力

(6)物体区分

(7)空间定位

(8)视遮盖分辨

(9)物体前后区分

(10)深度感知能力

(11)空间关系区分

(12)局部定向

2.神经肌肉骨骼——————

a.反射

b.关节活动度

c.肌张力

d.肌力

e.耐力

f.姿势控制

g.姿势定位

h.软组织完整性

3.运动能力——————

a.粗大运动协调

b.越中线运动

c.单侧性运动

d.双侧整合运动

e.运动控制能力

f.改变惯性运动

g.精细协调与灵活性

h.手-眼协调能力

i.听-运动控制能力

B.认知整合与组成——————

1.警觉水平

2.定向定位

3.识别

4.注意力维持

5.活动开始

6.活动终止

7.记忆能力

8.排序能力

9.分类能力

10.概念格式化

11.位置归纳能力

12.处理问题能力

13.学习能力

14.归纳能力

C.社会心理技能组成——————

1.心理能力——————

a.价值观

b.兴趣

c.自我认识能力

2.社会能力——————

a.角色活动能力

b.社会品行

c.社交能力

d.自我表示能力

3.自我保护能力——————

a.应对技巧

b.时间控制能力

c.自控能力

行为构成评估作业治疗学作业治疗评估与记录第33页活动行为场景（performancecontext）则是指活动发生基本外界条件时空条件、物质和社会环境等行为场景作业治疗学作业治疗评估与记录第34页活动范围

活动行为场景活动所需场景当前患者场景说明（如不需要能够标识为“无”）大中小大中小A.时空方面——————

1.年纪

2.发育

3.生命周期

4.残疾情况

B.环境——————

1.物质环境

2.社会环境

3.文化环境

活动行为场景评定表作业治疗学作业治疗评估与记录第35页任务分析（taskanalysis）分析个人活动和行为组成、行为场景之间动态关系，是对某一项日常生活活动、工作生产活动或休闲娱乐活动基本行为组成以及患者完成该活动所应具备行为场景一个分析认识过程作业治疗学作业治疗评估与记录第36页活动分析（activityanalysis）在治疗过程中评定治疗性活动中患者主动性和行为组成，是对一项治疗性活动基本行为组成以及患者能够完成该活动所应具备功效水平一个分析认识过程作业治疗学作业治疗评估与记录第37页分析方法（一）任务分析任务分析主要评定患者就诊时、治疗前和治疗后活动与行为组成、行为场景之间关系。能够从两个方面进行评定：

-活动中行为组成作用

-活动中行为场景作用作业治疗学作业治疗评估与记录第38页

（二）活动分析

患者能力应与治疗活动所要求最低水平相符合可选择比当前患者水平稍高治疗活动确保患者经过努力后能够安全完成，满足活动后成就感作业治疗学作业治疗评估与记录第39页

（二）活动分析

对肌肉骨骼运动系统损伤患者能够采取生物力学方法辅助进行作业活动分析对中枢神经系统损伤患者可依据神经发育学原理进行活动分析作业治疗学作业治疗评估与记录第40页分析方法举例作业治疗学作业治疗评估与记录第41页作业治疗学作业治疗评估与记录第42页作业治疗学作业治疗评估与记录第43页作业治疗学作业治疗评估与记录第44页加拿大作业活动行为评定

第三节作业治疗学作业治疗评估与记录第45页CanadianOccupationalPerformanceMeasure（COPM）作业活动行为评定通常采取加拿大作业活动行为评定（theCanadianoccupationalperformancemeasure,COPM），一个以患者为中心、患者意愿为主要治疗目标评定方法作业治疗学作业治疗评估与记录第46页COPM最早由作业治疗师Law博士确立，于1991年由加拿大作业治疗师学会认定并出版发行COPM实施标志着作业治疗学临床思想体系变革，即以医师和治疗师为中心作业治疗模式逐步转向以患者为中心治疗模式作业治疗学作业治疗评估与记录第47页COPM由患者作为主体确立治疗目标COPM问卷调查表能够帮助作业治疗师和患者确立功效受限活动项目。初评在最初访问患者时进行，复评则能够在治疗过程中随时进行作业治疗学作业治疗评估与记录第48页患者从1～10分范围内为其确认活动受限程度评分，其中1是完全受限（全部依赖），10分是完全不受限（完全独立）同时，患者需确定调查当初患者对每项活动本身满意度，评分也是从1分（完全不满意）到10分（完全满意）1=全部依赖10=完全独立1=全部不满意1=完全满意作业治疗学作业治疗评估与记录第49页在患者自选活动项目中，依据患者当前功效能够选择作业治疗临床治疗目标经过治疗前后满意度评分改变能够评测患者对治疗满意程度依据活动分差和满意度分差能够了解到患者治疗前后功效和满意度改变作业治疗学作业治疗评估与记录第50页作业治疗学作业治疗评估与记录第51页生产活动自理作业治疗学作业治疗评估与记录第52页娱乐休闲作业治疗学作业治疗评估与记录第53页评定时间评定内容初评复评活动项目活动评分

1满意度评分

1活动评分2满意度评分21．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．得分

活动分1=活动评分总和÷项目数满意度分1=满意度总和÷项目数活动分2=活动评分总和÷项目数满意度分2=满意度总和÷项目数活动分差=活动分2-活动分1满意度分差=满意度分2-满意度分1表2-3：COPM评定表作业治疗学作业治疗评估与记录第54页案例分析患者XX，女性，32岁，已婚，育有一儿（6岁）一女（3岁一年前车祸后右侧大腿截肢，于左侧下肢多处取皮植于截肢处作业治疗学作业治疗评估与记录第55页案例分析当前情况P：残肢感觉异常，健肢轻度髋关节活动度降低，生活态度主动乐观E：物理环境（家住三楼无电梯），社会环境（家庭支持）O：日常生活自理，偶然参加社交活动作业治疗学作业治疗评估与记录第56页项目分数（0~10）自理活动个人护理（穿衣，洗澡）10功效性转移（各种转移）10小区活动(使用交通工具）10生产性活动工作有薪工作2志愿活动3家务管理（清扫卫生，做饭）5玩耍（技能游戏）10休闲平静娱乐（兴趣，手工）10活动性娱乐（郊游，旅游）2社交活动（串门，聚会）4作业治疗学作业治疗评估与记录第57页评定时间评定内容初评复评两月后活动项目活动评分

1满意度评分

1活动评分2满意度评分21．有薪工作2．志愿活动3．家务管理4．社交聚会5．郊游1．22．33．54．45．21．12．23．54．55．31．32．53．64．65．41．32．53．74．75．5得分

活动分1=活动评分总和÷项目数3.2满意度分1=满意度总和÷项目数3.2活动分2=活动评分总和÷项目数4.8满意度分2=满意度总和÷项目数5.4活动分差=活动分2－活动分1=1.6满意度分差=满意度分2－满意度分1=2.2表2-3：COPM评定表作业治疗学作业治疗评估与记录第58页作业治疗统计

第四节作业治疗学作业治疗评估与记录第59页作业治疗师对患者疾病在作业治疗实践中发生、发展、转归，及评定、诊疗、治疗计划等医疗活动过程统计，包含病情和诊疗过程所进行连续性统计形式包含文字、符号、图表、图形等资料总和，包含门(急)诊治疗性文书和住院治疗性文书作业治疗统计作业治疗学作业治疗评估与记录第60页起源导向医疗统计问题导向医疗统计医疗统计整理作业治疗学作业治疗评估与记录第61页文件统计内容整理：主观、客观、分析、计划(SOAP)内容逻辑次序：

适应整理格式指导标准作业治疗学作业治疗评估与记录第62页个别化教学计划

标准化MEDICARE格式

电脑化文件统计统计卡

活页及填空表格书信格式

内容展现形式SOAP等格式统计作业治疗学作业治疗评估与记录第63页1.起源导向（source-oriented）医疗统计2.问题导向(problem-oriented）医疗统计医疗统计整理作业治疗学作业治疗评估与记录第64页起源导向医疗统计（SOMP）是依照临床机构所提供医疗服务来做整理。起源导向医疗统计作业治疗学作业治疗评估与记录第65页顺序医师统计护士统计物理治疗师职能治疗师检验结果作业治疗学作业治疗评估与记录第66页内容1.资料2.问题3.治疗计划4.目标5.进展统计6.治疗效果作业治疗学作业治疗评估与记录第67页缺点：

1.费时花很多时间看完各部门统计，造成医疗给付及质量控制审核上困难。2.各自为政，缺乏沟通会带来新问题作业治疗学作业治疗评估与记录第68页问题导向医疗统计（POMB），这类型医疗统计内容是围绕确认及治疗患者问题来做整理。问题导向医疗统计作业治疗学作业治疗评估与记录第69页顺序资料库（database）问题表（problemlist）治疗计划（treatmentplans）进展统计（progressnotes）出院统计（dischargenotes）作业治疗学作业治疗评估与记录第70页内容：每一统计区均包含由各医疗部门所填写资料各医疗人员统计能够统计在同一页上。优点：各部门间有了更加好沟通，在调阅医疗统计时，能更轻易找到需要资讯。作业治疗学作业治疗评估与记录第71页当前最惯用资讯整理方式为SOAP主观:Subjective客观:Objective分析:Analysis计划:Plan是POMR（problem-orientedmedicalrecord）方式一部分。文件统计内容整理作业治疗学作业治疗评估与记录第72页在S统计区记载着主观资料由患者本身、患者照料者、家眷或是主要他人（significantother）所提供资讯。医疗人员在每次见到患者时，都见面谈和问问题，而这些相关患者疾病症状（symptoms）及功效不良叙述都会被放在主观统计区。S：患者主观资料（Subjectivedata）作业治疗学作业治疗评估与记录第73页S：患者主观资料（Subjectivedata）主观资料是指主诉、症状、治疗史、既往史、家族史和社会生活史等。应尽量表述出患者的原意,避免把治疗师的主观推断加入其中与患者交流时要掌握必要的聆听技巧，要在临床工作中会逐渐地培养出有效的聆听这个技巧作业治疗学作业治疗评估与记录第74页在O统计区是客观资料可由任何受过相同训练医疗专业人士再次加工或是加以确认客观资讯这些资讯是由测量、测验及观察得到，它必需以功效性动作或活动术语来描述。O：患者客观资料(Objectivedata)作业治疗学作业治疗评估与记录第75页O：患者客观资料(Objectivedata)治疗师在诊疗过程中用各种方法取得各种真实资料体检发觉、生理学方面资料、试验室检验结果、心理行为测量结果及其它辅助检验取得资料,还包含患者态度、行为等治疗师所看到及所感觉到（视觉和触觉观察）全部有价值观察统计作业治疗学作业治疗评估与记录第76页1.功能（例如：行走、爬楼梯、抬重物、清洁活动）2.描述在行为活动时，其动作的质量（例如：平衡负重、平稳动作、合适的速度等）3.需要协助的程度（例如：范围由独立、口头提醒、触觉引导、监督、帮助程度：最少程度、中度、最大程度的帮助，到完全依赖）4.帮助的目的（例如：提醒步态的口头暗示、失去平衡时的帮助、增加力量控制、监督负重情形、步态的引导等）5.描述所需的辅具（例如：行走辅助、矫正器、助行器、扶手、轮椅、协助性ADL辅具等）6.距离、高度、长度、时间、重量（例如：45米长、10米高、6分钟、厨房标准高度、柜子门拉手的高度、地板至桌子高度、10公斤的重量等）7.环境的状况（例如：平地、地毯、昏暗灯光、室外、斜坡、低座椅等）8.认知状态及任何并发因素（患者理解、遵从指令的能力、昏眩、血压状态等）描述患者功效时要包含信息作业治疗学作业治疗评估与记录第77页A为评定统计区。在评定统计区，物理治疗师依据主观及客观统计区中资料做解释、做临床判断及设定功效性治疗结果及目标。在进展统计中，将S及O统计区中资料进行总结而且汇报患者完成既定治疗目标进展情况。A：患者资料分析(Analysisdata)作业治疗学作业治疗评估与记录第78页例子1.右手运动能力得到提升;2.能够从床转移到椅子里。分析右手运动能力提升了多少？是右手哪一部位？是手肘还是手呢？分析举例作业治疗学作业治疗评估与记录第79页分析经过什么方法转移到椅子里？希望他们是朝健侧还是患侧转移？你认为他们需要多少帮助？分析举例作业治疗学作业治疗评估与记录第80页P:对患者治疗计划（Plan