护理病历书写专家讲座

护理病历书写护理病历书写专家讲座第1页一、规范护理病历书写必要性二、护理病历书写要求及质量标准三、护理病历书写内容、方法四、需要注意几点五、护理统计中存在问题护理病历书写护理病历书写专家讲座第2页一、规范护理病历书写必要性护理病历书写专家讲座第3页

一、规范护理病历书写必要性护士自我保护意识和证据意识比较微弱护理职业特殊性使举证困难医学复杂性、双重性、特殊性伴伴随每一次护理行为而存在含有复杂性有治病一面、也有制病一面人含有生物和社会属性护理病历书写专家讲座第4页二、护理病历书写要求及质量标准护理病历书写专家讲座第5页二、护理病历书写要求及质量标准《条理》第十条要求包括到护理统计，患者有权复印病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影象检验资料、特殊检验同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计单及国务院卫生行政部门要求其它病历资料，将护理统计确定为病人有权复印客观资料，即可作为护患双方举证依据，结束了以往只有医生才有权书写病历历史，第一次在法规中明确了护理统计是病历护理病历书写专家讲座第6页统计要用蓝黑墨水填写统计应使用汉字，医学术语准确文字工整，字迹清楚，出现错字时应该用双横线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等。上级护理人员有审查下级护理人员书写护理统计责任，修改时，用红笔在错字上划双横线，在上方注明修改内容.日期、签全名。抢救急危患者时，相关护理统计应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。住院病案归档前，护士长检验后要在住院病案首页质控栏内签全名。二、护理病理书写要求及质量标准护理病历书写专家讲座第7页三、护理病历书写内容、方法护理病历书写专家讲座第8页三、护理病历书写内容、方法客观资料：是指统计患者症状、体征、病史、辅助检验结果、医嘱等客观情况以及实施手术、特殊检验前、医生讲明情况后，患者或亲属签字文字材料。主观资料：医务人员对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见而统计资料、多反应医务人员对患者疾病及其治疗情况主观认识。《条例》第十条要求护理统计限定在客观资料范围。病历资料分类护理病历书写专家讲座第9页（一）体温单

入院时间以火车时刻表示（24小时），取消AM、PM。在时间栏至42度横线以上，以红墨水在上下午对应时间栏内写出院、死亡、转入（时间）；新入院病人连续测三天四次温，对腋温在37.5度以上或35度以下患者连续测四次温，至体温恢复正常三天后改测两次温；因故外出超出24H未测体温者，均在空格（当日时间）用蓝黑墨水写‘离院’，不得编造虚假数据，返回后测试得体温，不应与离院前曲线相连。需更改诊疗时，原诊疗加括号，更改后诊疗写在括号后面。血压、体重每七天测量一次，统计对应栏内，特殊情况遵医嘱。三、护理病历书写内容、方法护理病历书写专家讲座第10页（二）医嘱单执行医嘱及时、准确、不得涂改。

（三）护理统计单：

完全是病人个体护理过程统计

1、危重、一级护理、（大）手术使用危重病人护理统计单。

2、二级护理、三级护理病人使用普通病人护理统计单。三、护理病历书写内容、方法护理病历书写专家讲座第11页（1）入院统计内容：现病史和此次入院主要症状原因；统计病情改变防止“夜间病情平稳，睡眠尚可，夜间未发生咳血等”；要写清统计时间及病情改变、给药时间；用词恰当、准确，勿写“血常规检验未见显著异常”“给病人大量饮水”及特殊检验。

三、护理病历书写内容、方法护理统计单护理病历书写专家讲座第12页（2）重危患者统计单：

病情危重、随时需要抢救患者；各种复杂和新开展大手术患者；各种大手术后尚须严格卧床休息以及生活不能自理患者；生活部分能够自理，但随时能够发生改变患者。

三、护理病历书写内容、方法统计内容护理记录单护理病历书写专家讲座第13页1）普通资料：姓名-------------

2）患者资料：包含主观（患者主诉）和客观（护理人员观察）资料以及患者当前发生症状，异常检验结果，与患者当前病情或情况有显著意义资料。3）护理办法：针对患者治疗做实际护理活动，如：高热患者体温测量由每日两次改为每日四次，给予温水擦浴、头枕冰帽肌肉注射安痛定2ML等。4）反应：患者接收治疗或护理后反应结果。如：给予酒精擦浴30分钟后体温降至37.5℃；标准上只要有护理办法就应有护理效果。5）统计频次：依据时间次序，简明扼要统计患者病情改变。统计内容护理病历书写专家讲座第14页（3）外科手术患者还应重点统计：麻醉方式、手术名称、患者返回病房时情况、伤口情况、引流情况。专科特点：（4）门、急诊护理统计：急诊处理患者，护士在急诊病历处理医嘱右下方签时间、护士全名；留观处理病人要设：体温单、门急诊病历、医嘱单、病程统计单、护理统计单。三、护理病历书写内容、方法护理统计单护理病历书写专家讲座第15页（5）抢救统计书写：

详细统计病情改变情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等改变过程，抢救过程中按时间次序统计所采取详细办法，如药品治疗（药名、剂量）、气管插管，呼吸器使用、心肺复苏、除颤器使用。抢救结束后，务必准确统计停顿抢救时间，若未急时统计应在6小时内据实补记。三、护理病历书写内容、方法护理记录单护理病历书写专家讲座第16页

1>病情：如二级护理，不要只统计当初当日情况，要有一个阶段性小结。

统计患者新出现症状、体征，包含情绪、神志、饮食、心理、行动、睡眠、体温、大小便

2>护理办法：

3>护理效果：（6）普通患者统计：是指护士依据医嘱和病情对普通患者住院期间护理过程客观统计。三、护理病历书写内容、方法护理记录单护理病历书写专家讲座第17页（7）手术患者普通统计：三、护理病历书写内容、方法

手术前一天应有统计，只要统计术前准备，患者病情有没有改变，术后当日统计要及时，出院前一天手术患者情况，包含术后伤口情况，有没有引流管，拆线否以及须向家眷或患者交代健康教育内容等。手术统计器械、敷料、清点查对，要求由巡回护士书写，术后两人签字。护理情况部分统计：患者术前、术中、术后主要护理情况，如输液、输血，标本送检及生命体征，栏目中未含盖而又需要统计护理情况，应在（其它）栏给予统计。手术切口关闭之前、敷料或器械清点数量不符时，器械巡回护士都有责任提醒医生进行查找，如查找未果，医生决定关闭切口，术后需在（其它）栏注明情况并由主刀医生署名。护理病历书写专家讲座第18页四、注意几点护理病历书写专家讲座第19页四、需要注意几点：1、书写护理统计时间详细到分钟；2、书写中注意统计应衔接紧密，不留空行，签全名；3、无创性操做包含：术前准备、术后患者感觉、不良反应、生命体征改变等，需详细统计；4、统计化验检验阳性结果，不要求书写属于主观分析内容；护理病历书写专家讲座第20页5、对有创性护理操作，不论病人是否选择做都要在相关统计上署名，以示知情同意；6、护理统计内容应包含非操做性护理办法统计，如巡视病房、主要教育内容及通知性护理办法；7、护理操作内容应统计操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人情况、操作者署名。8、暂时给药应统计药名、剂量、服药后病人反应情况。

注意!护理病历书写专家讲座第21页9、上级护士长查房统计时统计时间和查房者。其它详细内容统计在另一查房本。10、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察一样也是医嘱，护士要统计医生全名和嘱观察内容。11、危重病人统计单应尤其强调时间性、包含患者病情改变时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作时间、各科教授会诊时间、病人死亡时间。详细到分钟。注意护理病历书写专家讲座第22页

五、护理统计中存在问题护理病历书写专家讲座第23页1、编造统计内容：前夜值班护士将后夜护理统计写好，未测量生命体征，却有数据记载，如：8AM时已经有9AM血压及病情改变统计。2、护理统计、病程统计、医嘱单、体温单有出入，互不相符。如统计某种药品计量与实际按照医嘱用药不符。五、护理统计中存在问题护理病历书写专家讲座第24页3、时间统计不准确，如在一份病历中患者死亡时间统计不一样，护理统计为10AM病程统计为11AM。4、内容重复，无书写价值，如每隔两天书写一次：患者普通情况可，无不适诉。统计中加入了护士主观判断，如术后出血与术中止血不妥相关。5、书写欠规范，有错别字（笔误），有涂改或修改过多。五、护理统计中存在问题护理病历书写专家讲座第25页6、字迹潦草，无法辩认，尤其是署名。7、出入量统计有误。※统计要求是：记你所做，做你所写，没有做不能统计，统计内容可作为法律依据来举证，它是一把双刃剑，，首先保护护士，同时也是保护病人正当权益依据。五、护理统计中存在问题护理病历书写专家讲座第26页临床病历护理病历书写专家讲座第27页病史：患者、女，50岁。3年前因劳累后感身体不适，并突然出现右上腹部绞痛，呈阵发性刀割样，向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，寒战、高热1天后出现巩膜黄染，尿色加深，在当地诊疗为“胆石症”，经抗感染对症治疗后，病情好转。今后每年发作1—2次，均需抗感染对症治疗。4天前上述症状再次出现，抗感染治疗病情不见好转，故住院治疗。护理病历书写专家讲座第28页体格检验：T39．2℃，P95次／min，BPl6．0／10．7kPa，R24次/分。急性痛苦面容，神志清，巩膜黄染，腹平坦，上腹偏右压痛阳性，轻度肌担心，反跳痛，Murphy氏征(+)，肝区叩痛阳性。肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。心肺未见异常。护理病历书写专家讲座第29页辅助检验：试验室检验：血常规WBC20.0×109／L，N85%，L15%。影像学检验：X线透视右侧膈肌