提高护理文件书写合格率PDCA

创作时间：二零二一年六月三十天提升护理文件书写规范率持续改良之答禄夫天创作创作时间：二零二一年六月三十天一、布景《三级甲等医院评审标准实行细则（2011年版）》中,条款病历（案）管理与持续改良,依据《病历书写基本规范》书写护理文件,如期质量评论,对护理文件的质量有追踪评论和持续改进.为确珍爱理文件书写规范,我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控.二、现状检查2015年第一季度,我科经过抽查在架病历、出院病历162例,护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提早录入17例；未按规定实时达成病历15例；医护记录纷歧致10例；医嘱单中履行人漏署名7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；换班陈述诊疗写错1例；手写署名笔色缺点1例.2015年第一季度护理文件书写不规范状况项目例数分歧格率所占百分比累计百分比体温提早录入1710.49%32.08%32.08%未实时达成病历159.26%28.30%60.38%医护记录纷歧致106.17%18.87%79.25%医嘱单中履行人漏署名74.32%13.21%92.45%药物试敏结果未记录21.23%3.77%96.23%换班陈述诊疗写错10.62%1.89%98.11%创作时间：二零二一年六月三十天创作时间：二零二一年六月三十天手写署名笔色缺点10.62%1.89%100%2015年第一季度护理文件书写不规范状况4096.23%98.11%100%100.00%92.45%3680%3280.00%79.25%282460.38%60.00%2017151640.00%1232.08%108720.00%421100.00%入历致字录错误录病一签记写错前成不漏未断色提完录人果诊笔温时记行结告名体及护执敏报签未医中试班写单物交手例数嘱药累计百分比医项目三、原由剖析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格履行查对制度、责任心不强、工作时间安插分歧理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书查核标准不完善、有关查核过少、督察缺少；3、设施资料：电子病历系统不完美、计算机数目相对缺少4、环境条件：工作环境喧杂、工作沉重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题,并进行剖析,查找原由.2、规范护理文件书写,全科实行并督察.创作时间：二零二一年六月三十天创作时间：二零二一年六月三十天3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性,了解有关制度、法律法例.4、合理排班,有听班,保证人力资源相对充分.5、合理安插工作时间,准时达成护理文件书写,不提早、不推后.护士长和责任组长增强监察.7、严格履行查对制度,与医患病程记录坚持一致；严格查对医嘱,记录正确实时,不误记、不漏记.病历质控护士增强质控.8、汇总统计二季度护理文件存在问题,进行成效评论.五、实行1、采集一季度护理文件资料,核查存在问题,汇总,剖析.2、规范护理文件书写,组织护理人员培训学习护理文件书写有关知识及有关管理制度、法律法例,进行查核.3、护士长合理排班,安插听班；护士合理安插工作时间,护士长和责任组长增强监察.4、与医生交流,医嘱等有变动与护士交流.5、严格履行查对制度,护士长和责任组长增强监察,质控护士增强质控.汇总统计第二季度护理文件存在问题,进行成效评论.问题对策一主要原由

体温提早录入工作时间安插分歧理；护士责率性心、法律意识缺少创作时间：二零二一年六月三十天创作时间：二零二一年六月三十天改良前：护士提早录入还未到时间的体温,急于对策实行：病房护理人员提早达成工作负责人：对策内容：实行时间：—增强规范,按医嘱时间或老例时间测量体温,实行地点：禁止提早测量不同意将体温表长时间存放在病人处,要随用随拿,随时消毒护士长、责任组长、质控员增强检查对策办理：实行成效优秀,持续保持

PD对策成效确认：AC体温提早录入问题由改良前的17例/季度降至5例/季度体温提早录入问题对照201715数例10550第一季度第二季度季度问题未实时安成病历、满页打印不实时对策二主要原由工作沉重、护士养成不良习惯、检查不够改良前：未实时安成病历、满页打印不实时对策实行：病房医护人员对策内容：负责人：1.合理排班,安插听班,护理人力资源相对实行时间：—充分实行地点：2.满页打印病历,增强检查3.组织护士学习医疗文件有关法律法例,提高法律意识,认识到医疗文件是重要的法律文件,不可大意4．与医生交流,有退回或新开的医嘱,有医生在质控病历过程中发生的修正,要实时与护士交流,防备浪费时间返工,造成达成病历不实时PDAC创作时间：二零二一年六月三十天创作时间：二零二一年六月三十天对策办理：对策成效确认：未实时安成病历由改良前的实行成效优秀,持续保持15例/季度降至5例/季度未实时达成病历问题对照201515数10例550第一季度第二季度季度问题对策三主要原由

医护记录纷歧致查对制度履行不到位,医护交流不到位改良前：医护记录纷歧致对策实行：病房医护人员对策内容：负责人：1.护士确实增强履行查对制度,对医嘱、病历等实行时间：—增强查对,防备误记漏记实行地点：增强护患交流,医生有退回或新开的医嘱,实时赐予护士提示有医生在质控病历过程中发生的修正,要实时与护士交流,防备纷歧致PDAC创作时间：二零二一年六月三十天创作时间：二零二一年六月三十天对策办理：对策成效确认：实行成效优秀,持续保持医护记录纷歧致由改良前的10例/季度降至2例/季度医护记录不一致问题对照151010数例520第一季度第二季度季度六、检查1、科室依据《病历书写规范》对162份病历进行检查,对存在问题进行记录.2、每个月对护理文件存在问题进行统计汇总,剖析.七、办理1、规范护理文件书写.2、持续做好科室护理文件质量控制,保证按制度履行.3、对新体现的护理文件质量问题进行总结,列入下一个持续改良中.八、成效评论经过改良,第二季度检查病历162份,存在缺点项为：体温提早录入5例；未实时达成病历5例；医护记录纷歧致2例；医嘱单创作时间：二零二一年六月三十天创作时间：二零二一年六月三十天中履行人漏署名5例；药物试敏结果未记录、换班陈述诊疗写错、手写署名笔色缺点都为0例.新体现的问题为：漏记大年夜便6例；进出量记录缺点1例