PICU镇痛和镇静治疗再解析

PICU镇痛和镇静治疗

教授共识再解析

PICU镇痛和镇静治疗再解析第1页目录四、PICU惯用镇静药品与使用方法三、PICU惯用镇痛药品与使用方法二、PICU镇痛镇静指针及评定一、镇痛镇静治疗是PICU患儿基本治疗PICU镇痛和镇静治疗再解析第2页患儿在PICU面临不但仅是噪声PICU镇痛和镇静治疗再解析第3页我国小儿镇痛治疗现实状况

总体上儿科疼痛治疗较成人发展迟缓。进入急诊室成人60%使用了止痛药，而儿童只有28%。普通病房医师总是认为小儿疼痛治疗对促进疾病康复有限，不愿意投入精力考虑。在PICU中更多强调治疗安全性和有效性，而对病儿舒适性重视不够。疼痛处理更被认为要在处理好其它生命体征后再考虑问题。PICU镇痛和镇静治疗再解析第4页忽略儿童疼痛最流行观点是：“婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛”，再加上儿童极难用语言表示他们疼痛感觉，因而医师能够视而不见，甚至忽略它存在。许多医师不敢使用镇痛药品，依然相信疼痛给机体带来伤害比镇痛药造成影响小很多。错误观念PICU镇痛和镇静治疗再解析第5页镇痛和镇静治疗是PICU患儿基本治疗疼痛是人类天生固有的生命素质儿童对伤害性刺激的感觉，可引发许多生理学和行为学反应近期作用呼吸、循环、代谢、免疫、神经系统远期作用心理、生长、发育、行为其他家庭、社会PICU镇痛和镇静治疗再解析第6页镇痛和镇静治疗是PICU患儿基本治疗镇痛镇静治疗定义应用各种药物手段以消除患儿疼痛，减轻患儿焦虑和躁动及谵妄，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗PICU镇痛和镇静治疗再解析第7页镇痛和镇静治疗是PICU患儿基本治疗强烈应激环境自身疾病的影响环境因素隐匿性疼痛对自身命运的忧虑PICU镇痛和镇静治疗再解析第8页镇痛和镇静是PICU治疗基础镇痛抗焦虑，镇静遗忘，催眠呼吸循环支持抗感染，其它PICU镇痛和镇静治疗再解析第9页PICU患儿镇痛镇静治疗目标和意义1身体不适和疼痛最小化2控制焦虑，使心理性创伤最小化3控制行为和(或)运动使各种操作安全完成4降低代谢速率，减轻器官的代谢负担，器官保护5促进患儿痊愈，安全撤除医疗监护6减轻患儿家长的焦虑，促进医患合作PICU镇痛和镇静治疗再解析第10页目录四、PICU惯用镇静药品与使用方法三、PICU惯用镇痛药品与使用方法二、PICU镇痛镇静指针及评定一、镇痛镇静治疗是PICU患儿基本治疗PICU镇痛和镇静治疗再解析第11页哪些患儿需要镇痛镇静？机械通气患儿/术后病儿/烦躁不安病儿/创伤患儿任何患儿都有免于疼痛权利，全部危重患儿都应该给予适当镇痛。详细治疗指征有哪些PICU镇痛和镇静治疗再解析第12页疼痛儿童和成人一样能体验许多不同类型的急性和慢性疼痛疼痛：与实际或潜在组织损伤相关联的不愉快感觉和情绪体验危害：儿童疼痛如未被处理，可导致较成人更多的不良后果注意：应尽量避免带给患儿不适的环境和各种物理刺激因素PICU镇痛和镇静治疗再解析第13页焦虑非药物措施不足以消除焦虑焦虑：一种强烈的忧虑和恐惧状态原因：和父母隔离、频繁的各种有创性操作、机械通气、饮食睡眠生物钟被打断、大量陌生面孔和仪器作用：有效减少患儿焦虑，并为诊断治疗创造良好的条件PICU镇痛和镇静治疗再解析第14页躁动躁动是患儿无意自我拔管的最危险因素躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态原因：引起焦虑的原因+药物不良反应、休克、低氧血症、机械通气不同步等危害：不能配合检查、诊断和治疗无意自我拔管的最危险因素，甚至危及生命PICU镇痛和镇静治疗再解析第15页谵妄谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征易感性：儿童对毒性、代谢性或创伤性脑及神经系统损伤更为敏感，更易因高热等进展为谵妄作用：行动延缓型、极度活跃型或混合型PICU镇痛和镇静治疗再解析第16页睡眠障碍儿童由于语言表达的限制，睡眠障碍很难被观察到。原因：长期灯光、各种噪音、医源性刺激等作用：改善患儿睡眠困难PICU镇痛和镇静治疗再解析第17页无评定，不镇静，无评定，不镇痛决定患儿是否需要镇痛、镇静治疗观察治疗效果及药品剂量调整依据儿童对轻微刺激所产生生理改变更显著多不能以恰当语言表示疼痛强度和部位儿科镇痛、镇静评定难度较大，至今尚无一个评分系统适合用于全部年纪段患儿意义：镇痛、镇静治疗中首要工作现实状况：无统一评分系统PICU镇痛和镇静治疗再解析第18页疼痛评定疼痛评估自我评估数字疼痛分级法视觉模拟评分法面部表情分级评分行为和生理学评估CRIES评分法CHEOPS评分（0~10分）（0~10cm）（新生儿和婴儿）（6种面部表情）（1-7岁儿童）PICU镇痛和镇静治疗再解析第19页数字疼痛分级法(学龄期儿童）012345678910视觉模拟评分法（VAS）0（不痛）10（疼痛难忍）PICU镇痛和镇静治疗再解析第20页面部表情分级评分（婴幼儿）不痛微痛有些痛很痛疼痛猛烈疼痛难忍PICU镇痛和镇静治疗再解析第21页CRIES评分法（新生儿、婴儿术后）012啼哭无

高声

不可安抚SpO2>95%时对FiO2要求无

<30%>30%生命体征升高（与术前比较）HR，BP无改变HR，BP上升<20%HR，BP>20%表示无做鬼脸，扭歪咕哝不能入睡无间断性清醒经常清醒1～3分为轻度疼痛4～6分为中度疼痛7～10分为重度疼痛＞3分应进行镇痛治疗PICU镇痛和镇静治疗再解析第22页CHEOPS评分（1-7岁）0123哭泣无啼哭或哭泣痛哭或大声哭闹面部表情微笑正常面部表情出现痛哭表情语言表示与主诉无关话题无语需求（父母）、埋怨或疼痛主诉体位断续自然放松非正常体位触摸无触摸动作触摸受限、触摸或试图触摸受伤部位腿部位置自然位置受限或担心不安、蠕动等分值=4无痛分值=13最痛分值≥6分应进行镇痛治疗PICU镇痛和镇静治疗再解析第23页镇静评定镇静评估Ramsay评分Brussel评分镇静躁动评分量表Comfort评分脑电双频指数PICU镇痛和镇静治疗再解析第24页Ramsay评分分值临床表述123456焦虑、担心、躁动不安合作、平静、良好定向力、对机械通气耐受良好只对指令有反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应灵敏对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应迟钝、对疼痛刺激无反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激无反应Ramsay评分是PICU镇静评分最惯用方法大部分患儿2～4分是理想临床镇静终点人工通气患儿可达3～5分PICU镇痛和镇静治疗再解析第25页分级临床表现1不能唤醒2对疼痛刺激有反应（拧斜方肌），但对声音刺激无反应3对声音刺激有反应4清醒和警觉5焦虑Brussel评分与Ramsay评分相同，愈加简练PICU镇痛和镇静治疗再解析第26页

定量反应麻醉药/镇静药对皮层抑制情况(镇静程度)。已证实BIS可用于监测手术室和ICU中成人患者镇静程度或麻醉深度，近年也被证实可用于PICU患儿。脑电双频指数（BIS）BIS是一个数字化脑电图监测方法，是镇静客观评定方法之一。PICU镇痛和镇静治疗再解析第27页脑电双频指数（BIS）评分BIS用0～100分来表示不一样脑电活动度，客观反应患者镇静水平。100分表示患者完全清醒，小于40分则提醒深度镇静或麻醉，较为理想镇静水平为65～85分。Anaesthesia.65:516-524.100分完全清醒65～85分理想的镇静水平小于40分深度镇静或麻醉PICU镇痛和镇静治疗再解析第28页目录四、PICU惯用镇静药品与使用方法三、PICU惯用镇痛药品与使用方法二、PICU镇痛镇静指针及评定一、镇痛镇静治疗是PICU患儿基本治疗PICU镇痛和镇静治疗再解析第29页PICU惯用镇痛药品分类分类药品名称阿片类镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类镇痛药氯胺酮非甾体类抗炎药(NSAIDs)对乙酰氨基酚、布洛芬PICU镇痛和镇静治疗再解析第30页阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h

T1/21-3.5h10-15mg/kgq4h对乙酰氨基酚Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/21-4h10-20mg/kgq4h布洛芬(Ibuprofen)Onset:30min

T1/26h10mg/kgq6-8h萘普生(Naproxen)Peak:2-4h

T1/213h7mg非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)PICU镇痛和镇静治疗再解析第31页

NSAID虽有相当镇痛效果，但并不能取代阿片类药品作用，对于猛烈疼痛，则需与阿片类药品适用，含有协同作用，并可降低阿片类药品需求。解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸，也不会产生长久依赖。止痛效果相对弱，存在封顶效应。长久使用副作用：消化道出血，血小板降低，肾毒性。非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)PICU镇痛和镇静治疗再解析第32页阿片类镇痛药

吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼应用最多。经过与中枢和外周神经系统特异性阿片受体结合后起镇痛作用。阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织周围神经末梢中，阿片类药品能够从多个水平阻止疼痛神经冲动传导。作用与剂量相关：小剂量镇痛，无显著镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药。PICU镇痛和镇静治疗再解析第33页经典阿片受体分类及其主要作用受体K受体受体镇痛呼吸抑制镇痛呼吸抑制镇痛呼吸抑制欣快作用便秘焦虑镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注等效剂量PICU镇痛和镇静治疗再解析第34页吗啡吗啡仍是当前ICU中最惯用阿片类镇痛药。连续镇痛最惯用，尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用。在PICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100g/kg/次。心血管反应极少见。可引发血管扩张和组胺释放。PICU镇痛和镇静治疗再解析第35页

共识推荐吗啡(Morphone)

首剂负荷量:100g/kg/次IV连续IV:10-40g/kg/hrPICU镇痛和镇静治疗再解析第36页芬太尼镇痛效价为吗啡100～180倍，度冷丁550～1000倍。芬太尼起效太快，可在吗啡基础止痛前提下配合暂时使用，尤其适合肺动脉高压术后病儿和需频繁吸痰患儿。对循环系统影响小，尤其适合用于循环功效不稳定者或仅需短时镇痛者。引发组胺释放作用比吗啡小。可被纳络酮拮抗。PICU镇痛和镇静治疗再解析第37页共识推荐芬太尼(Fentanyl）首剂负荷量:1-2g/kg/次IV连续IV:1-4g/kg/hrPICU镇痛和镇静治疗再解析第38页度冷丁镇痛作用只有吗啡1/10。WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药。杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不宜用作儿童疼痛治疗。PICU镇痛和镇静治疗再解析第39页非阿片类镇痛药氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用静脉麻醉药。氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0.02mg／kg以降低气道分泌物。PICU镇痛和镇静治疗再解析第40页对于大部分病儿，即使镇痛必不可少，但发觉抗焦虑和镇静更为有效。使用中等剂量阿片类药品（吗啡）加镇静药品（咪达唑仑）是最惯用方法。最正确搭配，让病儿忘却痛苦PICU镇痛和镇静治疗再解析第41页镇痛静脉优先镇静必不可少PICU镇痛和镇静治疗再解析第42页PICU惯用镇静药品

PICU惯用镇静药品分类药品名称苯二氮卓类咪达唑仑、安定巴比妥类药品苯巴比妥（鲁米那）非巴比妥类药品水合氯醛alpha—受体激动剂右美托咪定麻醉剂丙泊酚PICU镇痛和镇静治疗再解析第43页理想镇静药品特征起效快—剂量-效应可预测去除快—半衰期短、无蓄积，停药后能快速恢复对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功效抗焦虑与遗忘作用可预则价格低廉重症医学分会,中华外科杂志,;44(17）:1158-1166PICU镇痛和镇静治疗再解析第44页药物产品特点特有副作用等效剂量日治疗费用临床应用咪达唑仑顺行性遗忘更强，循环更稳定，安全性高无低北美临床多使用，并已取代了安定，更适适用于儿科患者丙泊酚清醒快、起效快PRIS；高脂血症；注射痛高药典不推荐在小儿使用安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎静脉炎低普通用于单次镇静右美托咪定同时含有镇静镇痛作用，无呼吸抑制降低心率高FDA还未同意该药用于儿童PICU惯用静脉用镇静药比较PICU镇痛和镇静治疗再解析第45页儿童

新生儿

安定(Diazepam)

Onset:1minPeak:15min

T1/2:12-36h

镇静和肌肉松弛：0.04-0.2mg/kg/次，IM/IV，q4hr，最大0.6mg/kg/次，q8hr

抗惊撅：0.1-0.2mg/kg/次，IV，q5-10min重复，最大1mg/kg/次

咪达唑仑(Midazolam)

Onset:3-5minPeak:30minT1/2:2-8h

IV：0.1mg/kg/次，超出5min后可重复，最大剂量8mg/次连续IV：1-6g/Kg/min，如和麻醉药适用应减量25%不与鸦片药适用时负荷量：200g/Kg/30-60min维持量：30-70g/Kg/hr(早产儿减量)与鸦片药适用时负荷量：无维持量：50g/Kg/hrUBC儿童医院推荐剂量PICU镇痛和镇静治疗再解析第46页

肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定口服：0.1～0.3mg/kg存在个体差异，尤其是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病安定使用注意事项PICU镇痛和镇静治疗再解析第47页静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/dose)

地西泮存在呼吸抑制副作用并与输注速度有很大关系,

而与最大剂量关系较小，共识主张：

普通病房输注速度0.5mg/min

PICU输注速度1mg/min

安定使用注意事项PICU镇痛和镇静治疗再解析第48页对本类药高敏感者开角型青光眼闭角型青光眼拮抗剂：氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg，每次用药注射时间>15秒，总剂量最大不超出1mg，用药后最少观察2小时，预防再镇静出现。安定使用禁忌症PICU镇痛和镇静治疗再解析第49页咪唑安定

水溶性，短效，排泄快，无蓄积作用，安全限宽。刺激性小，能与各种药品配伍。1～2分钟起效，连续20～

30分钟，是连续静脉注射理想药品危重病人半衰期延长，新生儿达10～

12小时。药品代谢个体差异较大。使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。连续静脉输注极少发生。PICU镇痛和镇静治疗再解析第50页ICU惯用镇静药品比较药

物

咪唑安定丙泊酚安定产品特点

顺行性遗忘最好，性价比高

，循环更稳定清醒快、起效快，蓄积少半衰期长，轻易蓄积，易造成静脉炎特有副作用无丙泊酚输注综合征；高脂血症；注射痛静脉炎起效时间2~5min30~40s2~5min半衰期

分布半衰期25~30min去除半衰期1.5~2.5h分布半衰期2~4min；去除半衰期30~60min20-120h代谢路径主要经过肝肾代谢，60%～70%由肾脏排出体外，老年人和肝肾功效不良者应减量药品去除代谢过程主要在肝脏，88%药品以代谢产物形式经过尿排泄主要在肝脏代谢，代谢产物有不一样程度药理活性且半衰期显著延长，还有肠肝循环，长久用药有蓄积重症医学分会,中华外科杂志,;44(17）:1158-1166各产品说明书PICU镇痛和镇静治疗再解析第51页药物咪唑安定丙泊酚安定临床应用适适用于全部些人群短期和中长久镇静主要用于短期镇静，不用于16岁以下儿童镇静普通用于单次镇静负荷剂量0.03～0.3mg/kg1～3mg/kg0.02～0.1mg/kg

维持剂量0.04～0.2mg/kg/h0.5～4mg/kg/h——重症医学分会,中华外科杂志,;44(17）:1158-1166各产品说明书ICU惯用镇静药品比较PICU镇痛和镇静治疗再解析第52页理想镇静药品含有特点咪唑安定丙泊酚安定起效快√√√去除快常规使用蓄积少√长久使用易蓄积对呼吸循环抑制最小√易致低血压、对血压、心率影响大对呼吸抑制作用强代谢方式不依赖肝肾功效肝肾代谢肝脏代谢肝脏代谢,还有肠肝循环抗焦虑与遗忘作用可预则

√无无价格低廉

√价格昂贵√重症医学分会,中华外科杂志,;44(17）:1158-1166各产品说明书ICU惯用镇静药品比较PICU镇痛和镇静治疗再解析第53页成人和儿童共识镇静药品比较药物咪唑安定安定负荷剂量（儿童）0.1～0.3mg/kg0.1～0.3mg/kg维持剂量（儿童）1～5g/kg/min——负荷剂量（成人）0.03～0.3mg/kg0.02～0.1mg/kg维持剂量（成人）0.04～0.2mg/kg/h0.6～3.3g/kg/min——中华外科杂志,;44(17）:1158-1166

中华儿科杂志.,52(3):189-193PICU镇痛和镇静治疗再解析第54页镇静药品选择

——指南推荐对镇静期超出7天患者，应使用咪达唑仑；在较短镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑；对于急性躁动患者能够使用咪达唑仑，或丙泊酚来取得快速镇静；短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚；咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人快速镇静；德国指南

中国指南美国指南重症医学分会,中华外科杂志,;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci..重症医学分会,中华外科杂志,;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci..PICU镇痛和镇静治疗再解析第55页水合氯醛

比较安全有效，惯用，无镇痛作用。不干扰睡眠状态和睡眠周期。最惯用于非创伤性操作和术前镇静。大剂量可能造成轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制。用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。单一剂量毒性，主要用于＜2-3岁婴幼儿。PICU镇痛和镇静治疗再解析第56页苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）。对呼吸循环抑制作用显著。作为单纯镇静催眠药已少用。屡次或连续输注可造成长时间镇静或昏睡。但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，惯用于治疗惊厥连续状态和颅内高压。首剂：5-10mg/kg/dose。维持:5mg/kg/天，Q12h。PICU镇痛和镇静治疗再解析第57页丙泊酚不溶于水，为一个注射乳剂。同时需要镇静和麻醉时可选取。作用与剂量相关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静。蓄积少，去除率高，代谢产物无活性。用药后30秒起效，连续5～10分钟，因为再分布，病人清醒快。作用可经过注射速度调整。需要深度镇静，快速清醒时，可选取。PICU镇痛和镇静治疗再解析第58页准许用于3岁以上儿童全麻。有用丙泊酚后可发生神经系统并发症，包含锥体外系反应、肌阵挛和惊厥大发作，长时间应用可能引发代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡病例报道。丙泊酚无镇痛作用，含有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类适用以减轻疼痛、或选取较粗大静脉。丙泊酚PICU镇痛和镇静治疗再解析第59页可引发脂肪代谢紊乱。含有呼吸、循环抑制作用。可引发低血压、心动过缓，与推注过快相关。增加唾液与支气管分泌。易被细菌污染，余药6小时后应抛弃。丙泊酚PICU镇痛和镇静治疗再解析第60页儿童

丙泊酚(propofol）Onset：40’’iv；T1/2:1-8h全麻维持:9mg-15mg/kg/h镇静(成人):0.3-4mg/kg/h丙泊酚(异丙酚，普鲁泊福disoprofol)为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人ICU中应用广泛。然而丙泊酚用于年纪较小危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品。丙泊酚PICU镇痛和镇静治疗再解析第61页年7月9日FDA同意propofol说明书中警告

丙泊酚不提议用于PICU镇静FDA：propofolproductinformationleaflet丙泊酚PICU镇痛和镇静治疗再解析第62页阿片类药品+咪达唑仑是最惯用方法。最正确搭配,让病儿忘却痛苦PICU镇痛和镇静治疗再解析第63页共识推荐：镇痛镇静药品应用标准依据患儿病情制订个体化治疗方案并明确患儿产生焦虑躁动及疼痛原因。尽可能将各种操作及检验集中在同一个时间段进行。尽可能防止打断患儿睡眠周期。尽可能采取各种非药品伎俩：环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能影响原因。缓解患儿担心焦虑情绪：护士一对一护理以及家长随时能够探视等办法。中华儿科杂志.,52(3):189-193PICU镇痛和镇静治疗再解析第64页镇痛镇静监测监测是安全有效应用镇静镇痛剂确保。监测不妥或缺乏经验常使镇静不足或过深。重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备适当监测、抢救设备和训练有素医务人员，能够防止危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。PICU镇痛和镇静治疗再解析第65页PI