心身医学课件：医患关系与沟通技巧

医患关系与沟通技巧

Doctor-PatientRelationshipandCommunicationSkills医患关系的概念DOCTOR-PATIENTRELATIONSHIP是指病人与医务人员之间的相互作用是在临床诊疗过程中形成和建立起来的一种特殊形式的人际关系医患关系的模式主动-被动模式ACTIVE-PASSIVEMODE指导-合作模式GUIDANCE-COOPERATIONMODE共同参与模式MUTUALPARTICIPATIONMODE

医/患关系（Physician-patientrelationship）父母成人儿童父母成人儿童医护人员患者医患关系的重要性

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：

“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”

良好的医患关系是医疗工作开展的重要前提

医患关系的重要性我们有些医疗机构不是缺乏专业知识和技能，而是缺乏人文精神。我们一些大夫‘见病不见人’，对患者需要得到基本关心和情感沟通重视不够……”融洽合作的医患关系是对病人的一种心理和社会支持

现代医患关系的思考1977年美国罗彻斯特大学医学院教授恩格尔（GLEngel）提出生物－心理－社会医学模式1993年医学目的大讨论医学正日益变成一个复杂的、依赖器械设备的、按患病器官划分的专业性科学现代医学的任务

---“努力找病，除恶务净”根据WHO（世界卫生组织）的调查数据，在人类健康长寿的影响因素中，现代医疗的帮助有多大呢？8%。这意味着什么？一流的医疗设备、一流的医疗水平，100%努力，只有8%的结果。父母遗传因素占15%，气候占7%，社会占10%，个人生活、心理状态等个人因素占60%。现代医学的弊端医学现代化需要高科技发展。因此带来的高精尖仪器却渐渐挡在医生与病人之间，临床医生“临床”时间少了，交流受到阻碍。仪器设备取代了医生与病人的许多交流。

医患关系现状世界卫生组织一位顾问曾做过一项调查：当病人诉说症状时，平均19秒钟就被医生打断了-----看“病”不看“人”举证责任倒置，法律意识强化导致医疗过程手续繁杂，机械化的程序繁多，作侵入性检查或治疗等等，使病人对医疗望而生畏，甚至使得医患关系越来越紧张医患双方对医学知识了解的不对称性，容易发生交流障碍医患关系的建立是基于患者对医疗方的特殊信任以及医务人员的职业道德Chinesedoctorsareunderthreat

《柳叶刀》杂志在2010年8月28日刊发了一篇社论中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者

今年六月，山东省的一名医生与一名护士遇刺（医生当场死亡、护士重伤），凶手是13年前死于肝癌的一名患者的儿子；而福建省一名儿科医生因为跳出五楼窗口逃生而受伤，起因是这名医生接手治疗的新生儿因故死亡而受到愤怒的患者家属的暴力攻击。因此，七月份警官应邀担任沈阳27家医院副院长职务并不令人惊讶。医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事一种危险的职业

许多患者相信医生与医院通过提供不必要的检查、治疗提高了看病费用。此外，一些医生接受红包（现金礼物，患者以此换取有利的医疗服务）。许多患者将其健康的恶化直接归咎于医生，他们声称医生缺乏敬业精神与业务能力。

中国古代的知识分子的理想是：“不为良相，当为良医”，而现代中国的医生与护士则被推崇为“白衣天使”。为何中国医生的会从昔日的道德楷模变成今天一副破落户的潦倒形象呢？

中国媒体在紧张的医患关系上显然扮演了重要角色。报纸、电视与互联网有关医生欺骗患者的报道辅天盖地，负面报道比例彻底压倒了正面报道。

仅在几个星期前，《南方都市报》（广东发行量最大的报纸）无端指控一名助产士，声称其为产妇治疗痔疮时故意缝合了患者的肛门。

2009年11月，中国最权威的媒体之一CCTV报道了北京大学第一医院允许医学生非法行医做手术从而导致一名患者死亡。虽然该医院与卫生部解释在有执业资格的医生监督下医学生参与包括手术在内的临床工作是合法的，但社会对医生与医院的信任由此大打折扣。

对《南方都市报》与CCTV而言，很难说这种错误报导是因为其缺乏医学知识、还是因为追求轰动性的新闻效果的动机所致。不过，公众对于医疗职业的误解肯定最终损害了医患双方的利益。

经济改革后，现在的医院收到的政府金融支持十分有限，医院的主要收入来自于诊断与治疗，因此存在着过度检查与过度治疗的利益动机。

在经济迅速发展的中国环境下，许多医生就必须在职业道德与收支平衡问题面前挣扎。这种压力，加之感觉到自己的服务价值被政府与社会总体严重贬低，迫使许多医生改行易辙另谋生路。

被患者辱骂怎么办？每当有人指责或辱骂医生，立即有广大年轻医生群起反攻。。。这让我深深地感到医生群体，尤其是尚未成名成家的年轻医生我们，确实是弱势群体，总得抖擞精神随时准备反击。。。腹背受敌无依无靠。。。

大环境不好，我们如何应对？以牙还牙，对骂对打29老子不干了，辞职6找领导12找同事帮忙5拨打11013听而不闻视而不见

39薪水翻十倍，我就忍了

34

参加巴林特小组疏泄感受，分析问题讨论对策10不知道1路过看看9（100人参与）怎么办？“我时常害怕，愿中国青年都摆脱冷气，只是向上走，不必听自暴自弃者的话。能做事的做事，能发声的发声。有一分热，发一分光，就令萤火一般，也可以在黑暗里发一点光，不必等候炬火。”

——鲁迅医者的要求德不近佛者不可为医，技不近仙者不可为医

大医治病，不瞻前顾后、自虑凶吉、护惜身命，勿避险戏、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救。－－（唐）孙思邈

“五星级医生”（FiveStarDoctor）1992年WHO卫生人力开发教育处Boelen.C博士提出未来医生应具备以下五个方面的能力：1）careprovider（医疗保健提供者2）decisionmaker（决策者）3）healtheducator（健康教育者）4）communityleader（社区领导者5）servicemanager（服务管理者）医患沟通－医生与病人不同的角度医生想……尽快听到病人的病史和主诉得到相关“事实”,以准确地作出诊断确定病人明白家庭护理和服药的医嘱病人依从自己的医嘱病人想要……确信医护人员愿意帮助自己了解自己的主要健康问题听到自己疾病的预后知道自己的疾病如何治疗，自己是否可以选择患者最不喜欢医生说哪些话跟你说了你也不懂。想不想治？想治就回去准备钱吧。我推荐你的药不吃，后果自负。到外面等着去。害什么羞，人体器官我们一天看几十个，没啥隐私可言。怎么拖到这么晚才来看病？你知道这病的后果有多严重吗？谁让你抽这么多烟？偏方别乱吃，毛病都是吃出来的。没事别瞎担心，毛病都是自己吓出来的。医生最害怕患者提哪些问题这个药不会有副作用吧？为啥一样的毛病，我住了这么久，他住了三天就出院？我花了一万，他只花三千？能换个经验丰富的大夫吗？我的病能不能除根阿。用了这药，我毛病就能好了吧？我能不吃药吗/这个毛病不治行不行/不做手术行不行？换个便宜药效果差不多吧？我听朋友说xx药效果特别好。那种药效果最好？中药是不是副作用小，能不吃西药吗？医患沟通技巧倾听感受需要请求医患沟通的基本形式语言沟通：是通过语言方式达到医生同患者之间的信息交流，实现相互间的沟通，这是医患之间思想和情感交流的主要形式需要注意态度、语音、语调和用词得当，能够使对方注意、理解、领会和作出适当的反应非语言沟通：是通过表情、体态和形体动作等身体语言来达到沟通的目的，这也是沟通的有效形式，它同样能达到信息交流的效果在表达和理解方面有它的特殊性，受到环境、情景和文化的影响须注意客观和正确意会接收、反应和理解身体语言信息，切莫猜测和武断领会等导致沟通中的误解患者就医的一般特点

求医心切希望在最短的时间内把疾病治愈高度的自我中心希望医生能对自己的疾病十分重视希望家人都关心和照顾他/她甚至对医生提出过分要求和过分依赖的倾向明显的情感反应对医生的态度：信任、尊重、友好、依从、配合和满意怀疑、惧怕、挑剔、逆反和不满患者情绪变化：恐惧、害怕、焦虑、紧张、抑郁、悲伤、依赖、无助、烦躁、愤怒、敌意、攻击、自怜与认命等具体的沟通技巧-1

耐心倾听

体现了对病人的尊重意味着愿意站在病人的角度去看待和应对事物语言的沟通

应避免使用专业术语，尽量用简单明了的字句使患者明确认知，并依患者的文化背景加以选择。在语言交流中需要注意态度、语音、语调和用词得当，能够使对方注意、理解、领会和作出适当的反应1）问的技巧，2）认同与理解，3）鼓励与支持，4）因人而异和具有针对性，5）说服的技巧具体的沟通技巧-2非语言沟通（行为沟通）有学者对面部表情研究后发现，交往中信息的表达＝语言（7％）＋声音（38％）＋面部表情（55％）最有用的面部表情首先是微笑（带欣然、坦诚的微笑对病人极富有感染力）；其次是眼神，恰当地运用眼神，能调节医患双方的心理距离一般包括：1）医生的坐姿应轻松2）保持目光的接触3）医生的表情应与病人的感情相协调一致4）当涉及病人隐私或一些敏感话题时，应暂停记录或以后再做记录；当病人反复提到的一些躯体不适时，应稍做记录，以示重视其叙述的内容共同决策的技巧1.ClinicalPracticeGuidelineonSharedDecision-MakingintheAppropriateInitiationofandWithdrawalfromDialysis.RenalPhysiciansAssociationandAmericanSocietyofNephrology2.SixStepsofSharedDecisionMaking.RichardWexler,MDChiefMedicalOfficer2明确角色：患者在决策过程中担当的角色3了解动机：了解患者的生活和治疗目的，并激发其改变的愿望4提供方案：经过评估的治疗选择5确认理解：明确患者对治疗方案的理解6患者意愿：患者对这些方案的倾向和偏好是什么？7达成共识：医生和患者在此次对话中达成的结果1共情

了解患者的观点，体会患者的情感问题与思考？-1遇到家属蛮不讲理、吵闹，怎么办？冷静、沉默和注视倾听、分解（分散）少解释、少分辩多了解、多商量、再核实、再讨论问题与思考？-2遇到罗嗦、纠缠不清的病人，怎么办？耐心、简明扼要回答与解释注视对方、语气平缓澄清主次问题婉拒问题与思考？-3同事被家属围攻，怎么办？主动上前分解、转移，离开现场了解情况、核实事实允许有时间差来反馈问题与思考？-4独自面对有攻击行为或倾向的患者，怎么办？/adDWn1

叶医生的案例男性，28岁左手石膏固定突然冲进诊室，破口大骂对于医生的任何回答都予以反驳毁坏诊室的公物密室——无路可逃独处——无法及时获得援助激惹性高——随时有攻击行为

怎么办？！门电脑桌我书橱柜子柜子洗手池一般安全技巧-1绝对不要麻痹大意让患者谈话要有安全的逃离通道仔细发现愤怒的迹象面色变红、嗓门提高、瞪视、肌肉紧张不要逞英雄不要与攻击者格斗或争论去除“危险”物品一般安全技巧-2患者手中有器械或人质安静等待尝试得到帮助不要与攻击者格斗作出屈服姿态准备好必要时迅速保护自己遵照患者指令行事，不要令他心烦尽量让患者安静同情口吻交谈、拖延时间等待帮助在适当时机建议放下器械干预与处理技术避免过度刺激个人空间与姿势尽量减少目光接触保持距离，允许患者有足够空间（6m²）尽量保持身体开放的姿势，双手让患者看见站在患者侧面，呈三角形位置提供支持性反馈努力为患者提供选择必要的教育指导一般咨询技巧保持对患者的尊重，减少目光接触保持镇静与耐心认可患者的感受允许患者自由谈论，不要把辱骂当回事表示出你随时愿意提供帮助语调语音沉着、平缓、清晰，避免指责尽量诚实对待患者，不要承诺无法保证的东西开放式提问，多听患者的反馈必要时，提供适当的点心交谈技巧避免对质承认情绪的合理性转移注意力适当释放不良情绪注意点任何时候都要力保自己与同行的安全当然也要保证患者及其他患者的安全任何情况下都不要想当然，一旦有疑问，及时请示上级医师记住：你是治疗集体的一分子，不要独自作决定及时记录所采取的医疗措施（包括理由、决定、参与讨论的同行者姓名、时间等）因为法律上：没有记录，就是没有做！如何告知坏消息？什么是坏消息?患者被诊断为某种恶性肿瘤时恶性肿瘤、HIV、SARS伴有令人不快的联想和那些需要改变生活方式的诊断高血压需终生服药因罹患糖尿病死亡病患家属被确诊为糖尿病一对中年父母面对听话懂事但有些内向孤独的儿子被诊断成为精神分裂症住院病人的家中突然发生意外是否希望被告知诊断及相关信息和病人交流的压力是什么?只要能向病人说明治疗的可能性,告知并不困难因疾病晚期没有更进一步的治疗手段承认其无助性，即“空手”综合征意识到无法给与实际有效的帮助时,而产生相应的内疚感医护人员的相应情绪反应在对病人的反移情中，压抑自身和病人的情感

“挺好的”

“没什么”焦虑、抑郁、没有价值感和无助

对于不能提供更多的帮助、达到自己职业成就的需要会有内疚或负罪感

“无法面对”那些伤人的大实话“我们已经无能为力了”“你活了这么久，已经蛮好了”“花再多钱也是人财两空”“国家领导人也看不好，何况你？告知坏消息前的准备告知前准备一个可以独处的环境

安排好你和病人的座位

邀请病人之外的人参加1允许的情况下进入病房2.

介绍自己并给患者看你的胸卡（资历的证明）3.

握手（必要的话可以戴手套）4.

坐下，适当的微笑5.

简单介绍一下你在整个治疗团队里的角色6.

详细询问患者在住院期间的感受告知病人坏消息的具体办法告知中

告知坏消息时，观察病人反应是非常重要的医生要带有同情心，但不要流露出自己的情感告知要有“前兆”告知诊断避免使用“专业术语”并帮助病人找到亲属支持体系帮助病人明确继续生活下去的动力告知病人坏消息的具体办法告知后不要断然结束会面提供一些额外的信息安排“随访”很重要自己感觉的压力的时候，可以向同道倾述，获得同伴支持告知病人诊断的实用提示会面前认真准备:我该告诉病人哪些具体内容核查病人能否在生理和心理上承受这样一个讨论.注意会面的气氛应平静和不受干扰,并且计划足够的时间(应提前告诉病人会面的时间长度!)询问病人(和家属)已经知道多少,他想知道多少和对治疗的理解.提供该病的详细信息和治疗选项

通常提供阐明讨论的可能性,即使病人拒绝或无所谓告知病人诊断的实用提示要注意病人和/或家属的情绪反应,不要只注重事实!要鼓励病人抱有希望,但不要提供幻想.

“一切都会好的…"

“没什么大不了…”认真倾听以后再给予建议避免任意猜测患者的感受

“我知道你想…”

“我知道你觉得…”经病人允许后才可将病情告诉其他人,并尽可能在病人在时告诉他们.关于治疗计划告知每个人参与其中,并征求他们的合作.讨论结束后,和一个同事交流这个过程和你自己的感受!!起决定性的并不是告知本身,而是处理告知时的情感支持。处理强烈的情绪反应不要马上安慰或改变话题,而是等一会说明这是一种正常的情绪反应等等看病人是否会同意等等看病人是否会改变话题“我到底什么病？”尊重家属意见逐步告知及时提供心理支持“我还能活多久？”患者并不需要答案询问病人情绪状况明确病人主要忧虑的问题尊重患者的需要（对死亡的感受和隐私）“能帮我安乐死吗？”倾听患者的痛苦尽可能帮助减轻痛苦家属的重要性信息的提供者--丰富的信息来源，家庭成员对患者的病史、目前的症状和身体功都了解执行的督促者---在提出建议、诊断和治疗计划，伴侣对于患者的来说也是专家顾问，治疗的支持同盟----让他参与到疾病治疗的方案中，如果问题持续存在则要寻求家庭治疗观察其伴侣是否有疲劳或情绪低落的迹象，患者的病情是否对她来说成为了不能承受的负担，要对照顾者