外科学教学课件：腹腔镜手术技术培训课程

腹腔镜手术技术培训课程腹腔镜手术所谓腹腔镜手术，就是利用内视镜将腹腔内的状况显现于监测荧幕，使外科医师能不必打开腹腔，就可以对腹腔内的脏器进行必要的手术。人类永不满足的好奇心是内镜外科产生与发展的根源腹腔镜发展大事记1901-GeorgeKelling膀胱镜观察狗的腹腔使用室内空气建立气腹1901-DimitrivonOtt用窥阴器通过前腹壁切口观察腹腔脏器为妇科腔镜奠定基础腹腔镜发展大事记1987-PhillipeMouret首例腹腔镜胆囊切除手术腹腔镜发展大事记1991年1月香港威尔士亲王医院的钟尚志医师在广州医学院附一院作了我国首例腹腔镜胆囊切除手术1991年2月云南曲靖第二人民医院荀祖武医师独立完成我国大陆首例首例腹腔镜胆囊切除手术1991年

Flower和Jacobs行腹腔镜乙状结肠切除术1992年

Kokerling首次施行腹腔镜Miles手术1993年Watanabe日本首例腹腔镜结肠手术1994年

Leahy首次报告手助腹腔镜手术1995年

香港郭宝贤完成亚洲首例乙状结肠手术1997年

上海郑民华完成内地首例乙状结肠手术腹腔镜结直肠手术发展大事记

腹腔镜手术

微创

laparoscopicsur.minimalinv.腹腔镜手术的优势体壁神经和肌肉免遭切断脏器干扰小、术后恢复快穿刺口灵活机动、便于多病联治传染疾病威胁小、手术人员较安全共睹同一画面，便于协作教学手术全过程录制，资料保存和交流互联网技术和数字技术的运用中国主要开展腹腔镜结直肠手术的地区北京上海江苏湖南四川广东香港上海市主要开展腹腔镜结直肠手术的医院瑞金医院仁济医院第一人民医院华山医院中山医院长海医院第十人民医院据估计，2011年全市结直肠肿瘤手术将超过7000例，腹腔镜手术占24%左右。腹腔镜手术与开腹手术的区别（一）腹腔镜结直肠手术开腹结直肠手术腹腔镜手术与开腹手术的区别（二）腹腔镜手术与开腹手术的区别（三）腹壁创伤小胃肠道的干扰小全身炎症反应轻局部解剖视野放大不挤捏肿瘤体液丧失减少腹腔镜手术与开腹手术的区别（四）视觉、图像、色彩发生变化丧失手指触觉探查的局限性设备器械依赖性增加手术技术要求更严格、规范所要注入的投资更大患者的经济负担较重体位术野主要靠病人体位改变来暴露原则是变动病人的体位，暴露靶器官，周围脏器因重力作用而远离，从而显露手术区域。头高脚低位-----上腹部手术

腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胃大部切除、脾切除、肝部分切除头低脚高位-----下腹部手术

疝修补、阑尾切除术、左右半结肠分腿位

腹腔镜直肠癌前切除甲状腺的腹腔镜手术有时必须结合左右倾斜腹腔镜手术的并发症与CO2气腹有关的并发症CO2气腹刺激迷走神经导致心律失常回心血量减少引起血压波动气胸、纵隔气肿、皮下气肿、气体栓塞腹腔内肿瘤扩散高碳酸血症腹腔镜手术的并发症体位有关的并发症

截石位导致股神经、腓神经损伤或肢体远端缺血坏死头低脚高位减少肺通气，增加气道压，引起胃食管返流与放置Trocar有关的并发症

小肠损伤血管损伤膀胱损伤Trocar穿刺点出血Trocar穿刺点疝——脐疝肿瘤种植气腹的建立在第一穿刺孔气腹针直视下，小切口可视穿刺器气腹压力<1.7～2kPa或10～13mmHg）Tramcar的放置第一穿刺孔往往选择在脐部减少对腹部血管、神经和腹直肌的损伤腹部正中位置,便于术者观察腹壁最薄处脐部穿刺切口更加隐蔽，符合美学要求其余穿刺孔，按手术种类和手术方式决定一般是三到四个选择原则便于操作，打结、牵引、吸引互不干扰统筹兼顾，放置引流、切开、美观手术技能-分离技术电刀分离：1)凝固血管和切断组织2)电钩、电铲等超声刀分离：1)切断5mm以下血管(蛋白质变性)2)多用途：切割、止血、分离、抓持等手术技能-结扎技术夹闭法：可吸收夹不可吸收夹圈套器手术技能-结扎技术体内打结法：

①左手抓持钳提起结扎线的长臂，②右手持针钳向左绕一线环并使偏向右下，右手持针钳在结扎线的下面③右手持针钳线环抓住线右侧短臂拉

向左上，左手抓持钳抓线另一端拉向下，拉紧后即打好了第一个结

手术技能-结扎技术体内打结法：

⑤完成第一个结后，左手抓持钳⑥右手持针钳向左绕左手抓钳抓线结右端，右手持针钳放在线抓住线一圈的上面⑧右手持针钳抓住线拉向右，左手抓持钳抓住线结的另一端。相互拉紧后即完成第二个结

手术技能-切割、吻合与钉合技术圆形吻合器钉合法：1)直肠癌前切除、胃切除、胃减容术2）开放式操作，部分开放式3）吻合前边缘血管的处理4）吻合完成的测漏5）吻合前后张力的控制和减张处理经过近20年的探索，对腹腔镜结直肠

手术达成的共识是：虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法，但是腹腔镜手术的围手术期安全性已经得多项随机临床试验的论证

SurgLaparoscEndoscPercutanTech.2002,12:238-242.微创技术在结直肠外科领域的治疗优势，等正逐渐体现如：术中局部解剖结构清晰、出血少，术后疼痛轻、胃肠功能恢复快，出院早、机体免疫功能保存

JAmCollSurg.1998,187:46-48.DisColonRectum.1996,39:S67.

运用腹腔镜技术治疗直肠癌过程中，对于根治性问题、戳创口和切口种植问题以及局部复发、吻合口漏等情况，均与开腹手术相当

NEnglMed.2004,350:2050-2059.中华胃肠外科杂志.2007,1:131-133.腹腔镜手术的应用价值分析切口创伤与手术本身的内在创伤之比值手术种类的选择手术指征的辨证掌握技术和指征传统和先进绝对和相对中转开放手术的决断腹腔镜手术始终是外科手术的一种技术进步，并非替代传统手术开展腹腔镜手术常遇的问题

器械操纵相对困难查找小肿瘤困难腔镜下缝合困难初期开展手术时间长自信心和忍耐力的考验需要比LC、开腹结直肠更长的

学习曲线(learningcurrve)正确对待学习曲线学习曲线一定存在相对于胆囊手术长需要足够的专业理论基础和开腹手术经验需要腹腔镜手术理论和操作实践基础需要理论-实践-理论循环强调团队合作精神120例腹腔镜结直肠癌手术学习曲线腹腔镜手术常用设备一、基本外围设备：

高清晰度摄像与显示系统全自动高流量气腹机（40L/min）冲洗吸引装置录像和图像储存设备二、一般手术器械：气腹针、5～12mm穿刺套管（trocar）、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵开器和腹腔镜拉钩、标本袋等三、特殊手术器械：包括超声刀（Ultracision）、双极电凝器、肠道切割缝合器和圆形吻合器数码芯片控制可手控系统自检功能更好的能量传导可处理5mm血管切割速度提高50%一体化手控真正多功能对超声刀的认识50ºC100ºC150ºC400ºC+蛋白凝结蛋白变性形成凝结物组织脱水组织脱水气化焦痂形成

(氧化)组织灼伤，形成焦痂超声切割止血技术原理（一）电流传导至手柄手柄内压电陶瓷片激活工作陶瓷片将电能转换成机械能产生纵向机械振动并在传导轴节点处扩大传导至刀头咬口达到最大55,500Hz高频振动超声切割止血技术原理（二）刀头接触组织，加压并夹闭血管H+腱被打断,组织蛋白细胞变性变性蛋白形成粘性凝结物产生温度比电刀明显降低，切割和止血同时完成切割止血同时完成，达到最小的组织损伤选择弯形超声刀头形状的优点

较快的切割速度较好的凝血效果（可处理5mm血管）改良的旋转轴更佳的视线&放入简便改良的背面切割组织能力与直形剪相比切割速度快50%保持组织一定的张力、抓持力刀面的选择，分清动作面和非工作面刀的切割方向工作档位：切割和止血工作温度的控制切、凝、挑、戳、剔、刮、推、拨、旋超声刀操作技巧

切割、止血、分离关于腹腔镜结直肠手术的规范中华医学会外科学分会腔镜与内镜外科学组制定《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》制定手术规范外科理论与实践,2006,1(5):462-464.强调：腹腔镜结直肠根治范围，同开腹手术规定手术适应证和禁忌证肯定中转手术的积极意义推荐手术步骤腹腔镜结直肠手术的主要适应证和禁忌证适应证：腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等；相对手术禁忌：肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛侵润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）；心肺功能不良者；禁忌证：全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术；随着腹腔镜手术技术和器械的发展，以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔镜手术适应证将进一步扩大和发展。腹腔镜手术的彻底性和根治性T1、T2期肿瘤，腹腔镜手术完全可以达到根治标准T3期病例，大部分仍可以得到较满意的根治性切除T4期和局部已有浸润者，姑息切除或结肠造瘘结肠癌手术切除范围示意图直肠癌手术切除范围示意图《指南》中强调腹腔镜手术技术的规范化

体现在：学组已建立认可的腹腔镜外科培训中心26家，制定完善的培训制度和培训项目一流的手术培训设备经验丰富的师资严格的考核制度备案制度具体内容腹腔镜手术技术基础培训器械使用、腹腔镜基本原理腹腔镜结直肠手术中级培训LC、专业器械运用、动物实验腹腔镜结直肠手术高级培训TMRE、PANP、TMCE开展腹腔镜结直肠手术必须

具备的基本条件熟悉气腹机的工作状态有腹腔镜胆囊手术基础腹腔镜器械的熟练、灵活使用腹腔镜下打结基本功腹腔镜结直肠手术特殊器械的运用具备开腹结直肠手术的理论、实践基础熟悉腹腔镜下结直肠、血管及周围的解剖建议从上端直肠或乙状结肠

手术开始腹腔镜医师的培训培训内容腹腔镜手术原理器械的使用腹腔镜下的解剖条件回认眼，手，脚的配合参加学术会议、学习班、训练课程可了解最新的技术动态和研究观摩典型手术借鉴已有的经验教训在医疗中心进修6个月以上在模拟器械上熟练技术仁济医院普外科腹腔镜手术准入制度

（2010年9月制定纳入科室管理条例）副高以上职称具备主刀施行腹腔镜胆囊切除手术的资质（证）参加过全国性相关会议两次以上，并取得I类学分10分参加腹腔镜专业培训基地的技术操作培训两次以上参与腹腔镜结直肠手术三例以上在具备腹腔镜结直肠手术资质医师的协助下，主刀完成三例以上由科室专家考评组审核医务部（科）报备结直肠手术操作的规范穿刺孔的建立原则血管处理方式选择盆腔自主神经的保护全系膜切除的原则TotalMesoColonicExcision（TMCE）TotalMesoRectalExcision(TME)在腹壁建立美观、实用的穿刺孔和切口是腹腔镜手术顺利完成的首要条件穿刺孔的建立原则和并发症

根据病变部位选择顺行操作操作舒适

互不干扰避开血管、神经损伤尽量选择隐蔽处肠管损伤血管损伤膀胱损伤穿刺点出血穿刺点疝脐疝肿瘤种植Trocar的放置第一穿刺孔往往选择在脐部减少对腹部血管、神经和腹直肌的损伤腹部正中位置,便于术者观察腹壁最薄处脐部穿刺切口更加隐蔽，符合美学要求其余穿刺孔，按手术种类和手术方式决定一般是三到四个选择原则便于操作，打结、牵引、吸引互不干扰统筹兼顾，放置引流、切开、美观穿刺点的选择手术体位：直肠、左半结肠手术体位：右半结肠盆腔自主神经的保护

PelvicAutonomicNervousPreservations，PANP

在直肠癌手术中，积极进行盆腔自主神经的保护，已在国内得到日益广泛的重视和开展。腹腔镜手术可以通过多个观察角度，并在腹腔镜的放大倍率作用下，更清晰地辨别和发现神经纤维，看清其走向并加以保护。尤其在腹腔镜直肠手术积累一定经验后，PANP优势更能体现。

盆腔自主神经的解剖（一）交感神经由胸11到腰2神经结发出,分别绕过肠系膜下动脉根部，形成腹主动脉丛,为数条交织成网的灰白色纤维状的神经丛，从侧方包绕腹主动脉腹主动脉丛向下延续髂总动脉分叉处，在腹主动脉前方形成上腹下神经丛盆腔自主神经的解剖（二）在腹主动脉分叉处，相当于第5腰椎体的前方，两侧髂总动脉之间延续为下腹下神经丛分叉后的左右下腹下神经丛形成左、右腹下神经干（射精神经），沿骨盆壁相连成袢并发出分支副交感神经纤维来自骶椎2～4段，称盆内脏神经（勃起神经），它和腹下神经及交感神经节发出的节后纤维共同构成盆神经丛，位于腹膜返折下直肠两侧盆神经丛再发出直肠支、膀胱支、子宫支及前列腺支等盆腔自主神经的解剖图示直肠癌手术中盆腔自主神经保留的

指征及分型根据直肠癌位置、浸润深度是否穿透肠壁和是否有周围淋巴结转移等因素，PANP手术适用于Ⅰ、Ⅱ期的病例。保留盆腔自主神经手术分为4型：Ⅰ型：完全保留盆腔植物神经适用于肿瘤未穿破肠壁和无淋巴结转移者；Ⅱ型:切除腹下神经丛，保留双侧盆神经丛适用于位于腹膜返折以上肿瘤，穿破肠壁或疑有淋巴结转移者；Ⅲ型：切除腹下神经丛，保留一侧盆神经丛适用于腹膜返折以下，一侧穿破肠壁或一侧疑有淋巴结转移者；Ⅳ型：完全切除盆腔植物神经盆腔自主神经保护手术总结在清扫肠系膜下动脉根部淋巴结同时进行注意保护位于腹主动脉前方的上腹下神经网络接近肠系膜下动脉根部的神经干网进入小骨盆入口处注意直肠系膜与下

腹下神经的粘连附着处进入小骨盆，骶神经汇入腹下神经

—盆神经直肠侧韧带和阴囊外侧行走的盆丛保护神经保护往往与直肠TME同时进行存在腹腔镜右半结肠根治技术右半结肠切除术的切除范围标准右半结肠切除范围

右半结肠手术关键步骤

右半结肠系膜前叶的分离十二指肠水平段处切开胰头十二指肠前筋膜

肠系膜上静脉外科干显露于十二指肠框内侧和胰腺下缘水平显露出肠系膜上静脉及外科干起始部，清扫横结肠系膜淋巴组织

回结肠及右结肠动、静脉处理沿肠系膜上静脉投影显露回结肠血管、在胰头前胃网膜右静脉下可显示右结肠血管手术注意要点（一）准确的入路性首先进入十二指肠三-四段交界处的胰十二指肠前筋膜间隙，保证手术平面的准确，保证右半结肠全系膜切除（TMCE,TotalMesoColonExcision）根治性(由内向外，先处理血管)

胰十二指肠前筋膜与右Toldt筋膜完整切除，保证右结肠系膜内转移淋巴结及癌结节不致残留，防止术后局部复发胰十二指肠前筋膜腹腔镜右半结肠癌根治手术（D2）手术注意要点（二）

中转开腹时机把握癌肿侵犯周围脏器且较固定、广泛粘连、肥胖及术中出血，特别是有无侵犯右髂血管、输尿管及十二指肠水平部手术探查阶段要确定是否转开腹，以免花费长时间分离后再又中转开腹腹腔镜直肠癌根治技术（Dixon、AR）TME

TotalMesoRectumnExcision针对中下段直肠癌保肛手术降低局部复发率提高根治效果TME技术既反映手术者腹腔镜技术水平，又体现手术者肛肠外科专业理论水平TME要求直肠肠管切除至少距离肿瘤下缘2cm直肠系膜切除至少距离肿瘤下缘5cm切除过程保证直肠系膜完整地切除腹腔镜TME的优势

(1)腹腔镜的放大作用可放大局部视野盆筋膜脏、壁两层之间疏松组织间隙的判断和入路更为准确

(2)运用超声刀作锐性切割

能更完整地切除含脏层盆筋膜在内的直肠系膜

(3)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆内

对盆腔神经丛的识别和保护作用更确切腹腔镜TME的操作要点(一)准确判断进入盆腔脏层、壁层间隙注意下腹下神经与直肠系膜的附着点由系膜最后点进入，逐步向左右两侧盆壁扩大拉挺直肠，充分紧张系膜间隙

为达到TME的要求，建议直肠后间隙游离尽量低，达到肛尾韧带