ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南

ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南第1页/共67页心衰诊断与治疗指南2012年欧洲心衰指南2013美国心衰诊断与管理指南第2页/共67页2016年ESC心衰指南发表2016年5月21日～24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》第3页/共67页背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）指南工作组主席、波兰PiotrPonikowski教授1.提出新术语——射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF）范围在40%-49%；2.对射血分数降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分数保留心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确建议；3.基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；4.建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡；

第4页/共67页指南工作组主席、波兰PiotrPonikowski教授

5.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril/Valsartan（沙库必曲/缬沙坦LCZ696）复方制剂适应证的推荐；

6.心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；

7.

确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的“及时治疗”（timetotherapy）理念。

8.根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）第5页/共67页内容（慢性心衰）概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结

第6页/共67页概述自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技术和新思路。因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果，对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。

第7页/共67页推荐级别和证据水平第8页/共67页内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结

第9页/共67页心衰的定义心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。第10页/共67页心衰的定义（指南更新）LAE=左心房扩大；LVH=左心室肥厚；钠尿肽水平升高：BNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞125pg/ml对比2012ESC心衰指南，提出新术语：射血分数中间值的心衰（HFmrEF）第11页/共67页心衰的病理生理改变第12页/共67页心衰的临床表现（症状和体征）症状体征典型特异性较强气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第三心音（奔马律）运动耐量降低心尖搏动点侧移疲劳、乏力，运动后恢复时间长心脏杂音踝部水肿不典型特异性不强夜间咳嗽外周水肿（踝关节、阴囊）喘息肺部湿罗音体重增加（＞2kg/W）或体重减轻（恶病质）肺底叩诊浊音（胸腔积液）食欲减退心动过速肿胀感脉搏不规则抑郁呼吸加快心悸肝大晕厥腹水意识模糊组织消耗（恶病质）第13页/共67页第14页/共67页Bendopnea（俯身呼吸困难）

俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状。研究纳入65例心衰患者中有29例（28%）有俯身呼吸困难症状，出现的中位时间为8秒。其俯身时右房压（RAP）和PCWP进一步增加，提示钠水储留。机制：俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。

好的idea，就能以小样本研究，发表好文章并写进指南。第15页/共67页内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结

第16页/共67页第17页/共67页解读2012ESC心衰指南强调按照生物标志物超声心动图进行诊断2016ESC心衰指南强调了临床症状和体征心电图、BNP/NT-proBNP超声心动图在心衰诊断中的作用NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml（慢性心衰）NTproBNP≥300pg/ml、BNP≥100pg/ml（急性心衰）沿用了2012ESC心衰指南的标准，但这一标准也并不是公认的。需根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。对于慢性心衰患者,BNP和NT-proBNP的检测更多地用于排除心衰。第18页/共67页内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结

第19页/共67页推荐内容推荐级别证据水平疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查疑诊心衰的患者，推荐进行TTE检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断。IC推荐进行TTE检查评估LVEF，以识别适合基于证据的药物和器械治疗（ICD，CRT）的心衰（HFrEF）患者。IC建议用TTE评估已经确诊心衰（无论是HFrEF、HFmrEF，还是HFpEF）患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。IC建议用TTE评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗）IC在用TTE评估心衰风险时，也应考虑其他技术（包括收缩期组织多普勒速度和变形指标，即应变和应变律），用于确定临床前期的心肌功能障碍IIaC建议心脏磁共振（CMR）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能（包括右心）的评估（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）IC临床和其他成像数据不清楚时，扩张型心肌病患者应考虑CMR钆剂延迟增强（LGE），以便区分缺血性和非缺血性心肌损伤IIaC第20页/共67页推荐内容推荐级别证据水平疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病的表征，致密化不全心肌病变和血色素沉着症时，建议CMR用于心肌组织特征显像IC在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET）用于评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建术）患者的心肌缺血情况和心肌存活性。IIbC建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以便确诊冠心病及其严重程度。IC心衰和高冠心病中间验前概律和无创负荷检查证实缺血（适合冠状动脉血运重建）的患者，应考虑冠状动脉造影，以便确诊冠心病及其严重程度。IIaC心衰和低冠心病中间验前概律或无创负荷检查结果模糊的患者，可以考虑心脏CT，以排除冠状动脉狭窄。IIbC重新评估心肌结构和功能，建议用无创成像-患者心衰症状恶化（包括急性心衰发生过程），或者出现其他任何重要的心血管事件；-决定植入辅助装置（ICD、CRT）前，接受最大耐受剂量循证药物治疗的心衰患者；-发现可能会导致患者心肌损伤的治疗方法（如化疗）（连续评估）。IC第21页/共67页推荐内容推荐级别证据水平心衰患者诊断检查的建议所有的心衰患者在确定心律、心律、QRS波形和QRS间期，以及检查其他相关的异常时，建议用12导联心电图。需要心电图结果来计划和监测治疗。IC建议胸片（X线）用于检测/排除心衰患者可导致呼吸困难的肺部或其他疾病。也可以鉴别肺淤血/水肿，对于急性发作的疑诊心衰患者作用更大。IC右心导管检查-推荐用于重度心衰患者心脏移植或机械循环支持的评估IC右心导管检查-经超声心动图检查有可能为肺动脉高压的患者，应考虑此检查，以确认肺动脉高压及其在矫正瓣膜/结构性心脏病前的可逆性。IIaC右心导管检查-经初始标准治疗后症状依然严重，以及血流动力学状况不明的心衰患者，在调整治疗时可以考虑此检查。IIbC尽管心衰患者进行标准治疗，但病情依然发展迅速，可能只有通过心肌样本进行确诊，且特定的治疗可行和有效时，应考虑心内膜心肌活检（EMB）IIaC考虑胸部超声检查，以确诊急性心衰患者的肺淤血和胸腔积液。IIbC可考虑用超声测量下腔静脉直径，以评估心衰患者的血容量状态。IIbC第22页/共67页推荐内容推荐级别证据水平预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。IA无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗。IA吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒。IC应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生。IIaC应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗。IIaB对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用ACEIIA建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗。IB即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗IIaA对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用β受体阻滞剂。IB第23页/共67页解读（更新）慢性心衰一级预防，指南对于降压治疗、他汀、控制其他危险因素、以及ACEI与β-受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。本指南将恩格列净推荐用于2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具有里程碑意义的EMPA-REG研究。EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生律。获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重。第24页/共67页内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结

第25页/共67页心衰治疗药物治疗器械治疗第26页/共67页推荐内容推荐级别证据水平HFpEF和HFmrEF患者的治疗建议建议筛查HFpEF或HFmrEF患者的心血管和非心血管合并症，如果存在合并症，应进行安全有效的治疗，以改善症状、身体状况和/或预后。IC建议充血性HFpEF或HFmrEF患者应用利尿剂，以缓解症状和体征。IB第27页/共67页第28页/共67页治疗流程解读HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植入ICD。对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和β受体阻滞剂，并强调上调到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF≤35%，可加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）。第29页/共67页治疗流程解读若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况：①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI；②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT；③窦性心律、心律≥70bmp，可加用伊伐布雷定对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，或心脏移植；经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。第30页/共67页药物治疗第31页/共67页Pharmacologicaltreatmentsindicatedinpatientswith

symptomatic(NYHAClassII-IV)heartfailurewith

reducedejectionfraction第32页/共67页Evidence-baseddosesofdisease-modifyingdrugsusedinkey

randomizedtrialsinheartfailure(oraftermyocardialinfarction)第33页/共67页推荐内容推荐级别证据水平症状性HFrEF患者（NYHAII–IV级）的其他药物治疗伴有充血性心衰症状和/或体征的患者，建议利尿剂治疗，以改善症状与运动耐量IB对于经ACEI、β受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者，建议使用ARNI药物，沙库必曲/缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。IB经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA充分治疗后，患者仍有症状，且射血分数<35%、窦性心律≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定。IIaB对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数<35%、窦性心律≥70次/分，应考虑接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗。IIaC不能耐受ACEI治疗、有症状的心衰患者，应接受ARB治疗（患者需同时接受β受体阻滞剂与MRA治疗），以降低心衰住院和心血管死亡风险。IB不能耐受MRA治疗的患者，经过β受体阻滞剂治疗后仍存在症状，可考虑应用ARB治疗。IIbC不能耐受ACEI与ARB治疗、有症状的HFrEF心衰患者，可考虑应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯治疗。IIbB经过ACEI（或ARB）、β-受体阻滞剂与MRA充分治疗后，仍有症状且为窦性心律的心衰患者，可考虑应用地高辛治疗以降低住院风险。IIbB有症状性的心衰患者，可考虑应用n-3多不饱和脂肪酸，以降低因心血管病住院与心血管死亡风险。IIbB第34页/共67页解读在指南中，关于ACEI（ARB）、β-受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂为基础的慢性心衰治疗方案已做相应建议。下调地高辛在慢性心衰治疗中的临床地位。第35页/共67页解读（伊伐布雷定）伊伐布雷定（Ivabradine）是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂。SHIFT研究为此提供了证据。通常推荐起始剂量：5mg/次，2次/日。用药三至四周后，根据治疗效果，增加至7.5mg/次，2次/日。第36页/共67页解读（指南更新

ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用Sacubitril可阻断威胁负责降低血压的2种多肽的作用机制，Valsartan则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。第37页/共67页解读（指南更新

ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）本次指南更新最值得关注的一个亮点就是正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（Entresto）用于慢性心衰的治疗。这一推荐主要基于2014年欧洲心脏病学年会期间所公布的PARADIGM-HF研究。该研究发现，与依那普利治疗相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂Entresto可以更为有效地减少慢性心衰患者不良终点事件发生律。基于此研究结果，去年7月美国FDA已批准该药用于慢性心衰的治疗。欧洲指南的更新，进一步夯实了该药在慢性心衰治疗中的地位。第38页/共67页PARADIGM-HF（ProspectiveComparisonofARNIwithACE-ItoDetermineImpactonGlobalMortalityandMorbidityinHeartFailure）平均随访时间长达27个月的3期临床试验该研究纳入了8399名NYHA分级为2-4级的心衰患者纳入标准：LVEF≤35%、血利钠肽水平升高、至少使用相当于10mg/d的依那普利的ACEI/ARB类药物治疗4周。患者仍需使用β受体阻滞剂或醛固酮抑制剂。这些患者将被随机分配到LCZ696（200mg，bid）组和依那普利（10mg，bid）组。第39页/共67页PARADIGM-HF（试验结果）第40页/共67页应用指征：（1）症状性心衰，LVEF≤40%；（2）BNP≥150pg/ml或NT-proBNP≥600pg/ml，或近12月内因心衰住院、BNP≥100pg/ml或NT-proBNP≥400pg/ml

（3）能够耐受依那普利10mg

bid。注意事项：（1）ARNI不应与ACEI合用，也不建议在ACEI最后一剂36小时之内使用（Ⅲ，B）；（2）有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI（Ⅲ，C）；（3）ARNI使用中应注意避免低血压；（4）目前ARNI有三种已核定的剂量，之一还未经PARADIGM试验检验（24/26mg）；（5）推荐剂量49/51mgbid，目标剂量97/103mg

bid。解读（指南更新

ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）第41页/共67页应用说明：（1）其获得推荐是基于PARADIGM试验证据；（2）用于伴有症状的射血分数减低的适宜慢性心衰患者（NYHAⅡ/Ⅲ），血压正常而且耐受ACEI或ARB合理剂量（Ⅰ，B）（3）目前缺如ARB和ARNI头对头比较研究价格：在美国为每年4562美元（30040元人民币41元/片）解读（指南更新

ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）第42页/共67页推荐内容推荐级别证据水平症状性HFrEF患者（NYHAII–IV级）可能有害的治疗（或联合治疗）不建议心衰患者应用噻唑烷二酮类药物（格列酮类），因为此类药物会增加心衰恶化与心衰住院风险。IIIA不建议心衰患者应用因非甾体类抗炎药物（NSAIDs）或环氧化酶（COX-2）抑制剂，因为此类药物会增加心衰恶化与心衰住院风险。IIIB不建议HFrEF患者使用地尔硫卓和维拉帕米，因为这些药物会增加心衰恶化与心衰住院风险。IIIC心衰患者联合使用ACEI和MRA时，不建议加用ARB（或肾素抑制剂），因可能增加肾功能不全与高钾血症风险。IIIC第43页/共67页器械治疗ICDCRT

第44页/共67页推荐内容推荐级别证据水平心衰患者ICD建议二级预防:对于从室性心律失常所致血流动力学不稳定中恢复者，以及预期良好功能状态生存＞1年者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险。IA一级预防:对于符合下列条件的患者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险：症状性心衰（NYHAII-III级），尽管接受≥3个月OMT但LVEF≤35%，预期良好功能状态生存＞1年，且：-IHD缺血性心肌病（40天内的心肌梗死病史除外）。-DCM扩张性心肌病。IA不建议40天内有心肌梗死病史患者植入ICD，因为此时植入不能改善预后IIIA不建议症状严重、药物难以治疗、NYHAIV级的患者ICD治疗，除非患者准备CRT、植入心室辅助装置或心脏移植。IIIC在更换电极前，应由经验丰富的心脏科医生对患者进行仔细评估，因为管理目标、患者需要和临床状态可能已经改变。IIaB对于有心脏猝死风险的心衰患者，可考虑短期应用可穿戴ICD或将其作为植入装置的桥接。IIbC第45页/共67页推荐内容推荐级别证据水平心衰患者CRT建议符合下列条件的症状性心衰患者，建议CRT：窦性心律，QRS间期≥150ms，QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。IA符合下列条件的症状性心衰患者，应考虑CRT：窦性心律，QRS间期≥150ms，QRS波呈非LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。IIaB符合下列条件的症状性心衰患者，建议CRT：窦性心律，QRS间期130-149ms，QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。IB符合下列条件的症状性心衰患者，可以考虑CRT：窦性心律，QRS间期130-149ms，QRS波呈非LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。IIbB对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议CRT而不是右心室起搏，以降低发病律。包括房颤患者。IA合并房颤的心衰患者，OMT治疗后，NYHA心功能分级评估为III-IV级，LVEF≤35%、QRS间期≥130ms，应考虑植入CRT，以改善症状、减少致残律和致死律。IIaB接受传统起搏器或ICD、尽管接受OMT但随后症状恶化，以及高比例右心室起搏的HFrEF患者，可考虑替换为CRT。不适用于稳定性心衰患者。IIbBQRS间期＜130ms的患者禁用CRT。IIIA第46页/共67页心衰合并症治疗合并心律失常合并稳定型心绞痛合并高血压合并瓣膜病第47页/共67页心衰合并心律失常急性或慢性期心衰和房颤患者快速心室律的初始管理建议合并房颤、症状性心衰（NYHAII–IV）和左室收缩功能障碍、无急性失代偿证据患者的节律控制管理策略建议症状性心衰（NYHAII–IV级）和阵发性或持续性/永久性房颤患者的血栓栓塞预防建议心衰室性心律失常的管理建议心衰缓慢性心律失常的管理建议第48页/共67页推荐内容推荐级别证据水平急性或慢性期心衰和房颤患者快速心室律的初始管理建议如果房颤影响患者的血流动力学，建议紧急电复律，以改善患者的临床状况。IC对于NYHAIV级的患者，除了治疗急性心衰，应考虑静脉注射胺碘酮，或未接受地高辛治疗的患者静脉注射地高辛，以降低心室律。IIaB对于NYHAI-III的患者，建议口服β受体阻滞剂降低心室律，如果患者血容量正常，通常是安全的。IA对于NYHAI-III的患者，如果接受β受体阻滞剂后心室律依然高，或β受体阻滞剂不耐受或有禁忌证，应考虑应用地高辛。IIaB强化药物治疗和节律控制治疗无效或效果不好，将接受起搏器治疗的患者，可以考虑房室结消融，以控制心律和缓解症状。IIbB出于安全考量，不建议决奈达隆用于改善心室律控制。IIIA第49页/共67页推荐内容推荐级别证据水平合并房颤、症状性心衰（NYHAII–IV）和左室收缩功能障碍、无急性失代偿证据患者的节律控制管理策略建议接受OMT和对心室律进行了适当控制，但仍有持续症状和/或体征的心衰患者，可考虑电复律或胺碘酮药物复律，以改善临床状态。IIbB尽管接受了OMT和对心室律进行了适当控制，但仍有持续症状和/或体征的心衰患者，可考虑房颤消融恢复窦性心律、改善症状，以改善临床状态。IIbB成功电复律之前（和之后），可考虑胺碘酮用于维持窦性心律。IIbB由于决奈达隆会增加NYHAIII–IV患者的心血管疾病住院和过早死亡风险，不建议应用。IIIA由于I类抗心律失常药物会增加过早死亡风险，不建议应用。IIIA第50页/共67页推荐内容推荐级别证据水平症状性心衰（NYHAII–IV级）和阵发性或持续性/永久性房颤患者的血栓栓塞预防建议建议分别用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分，来评估心衰患者的血栓栓塞风险，以及口服抗凝药的出血风险。IB建议以下房颤患者口服抗凝药预防血栓栓塞：阵发性或持续性/永久性房颤、CHA2DS2-VASc评分≥2、无禁忌证，不论是否应用心律或节律管理策略（包括成功复律后）。IA机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄患者，禁用新型口服抗凝药（NOAC）。IB房颤持续时间≥48小时，或房颤持续时间未知的房颤患者，建议在电复律或药物复律前应用≥3周的口服抗凝药。IB致命性心律失常需要紧急电复律或药物复律，而没有应用≥3周的口服抗凝药治疗时，建议静脉注射肝素或低分子量肝素（LMWH），并用经食管超声心动图（TOE）评估。IC慢性（急性事件后＞12个月）冠心病或其他动脉疾病患者，由于严重出血风险高，不建议联合应用口服抗凝药和抗血小板药。首选单用口服抗凝药治疗IIIC根据CHA2DS2-VASc评分进行抗凝治疗的心衰和非瓣膜性房颤患者，应考虑NOAC抗凝，而不是华法林。NOAC抗凝的卒中、颅内出血和死亡律风险低，比胃肠道出血风险增加更为重要。IIaB第51页/共67页房颤患者的卒中风险评估CHA2DS2-VASc:心衰，高血压，年龄≥75岁（2分），糖尿病，脑卒中（2分），血管疾病，年龄＜75岁（1分），性别评分0分：不需抗凝治疗；评分1分：推荐口服抗凝剂或抗血小板治疗，最好是抗凝治疗评分≥2分，推荐口服抗凝剂第52页/共67页房颤的出血风险评估HAS-BLED：高血压，肝肾功能异常，卒中，出血或出血倾向，INR不稳定，年龄＞65岁，药物/酒精第53页/共67页推荐内容推荐级别证据水平心衰室性心律失常的管理建议室性心律失常患者有潜在的恶化/诱发因素（如低血钾/镁、持续缺血），应查明病因并纠正。IIaCHFrEF和室性心律失常患者，建议用β受体阻滞剂、MRA和sacubitril/缬沙坦治疗，以降低猝死风险。IA建议HFrEF患者植入ICD或CRT-D。IA植入ICD（或不适合ICD）的心律失常患者，应考虑综合策略降低症状复发，包括关注心衰风险因素和优化药物治疗、导管消融和CRTIIaC出于安全考量（如心衰恶化，致心律失常作用、死亡），不建议心衰和无症状的室性心律失常患者常规使用抗心律失常药物。IIIA第54页/共67页推荐内容推荐级别证据水平心衰缓慢性心律失常的管理建议有症状的心动过缓（心脏停搏>3秒），及窦性心律时静息心律＜50次/分或房颤时心律＜60次/分时，应考虑是否需要限制心律的处方药；窦性心律者，β受体阻滞剂应减量或停用，作为最后的手段IIaC应用限制心律药物，患者有长时间或频繁的心脏停搏，可考虑停用β受体阻滞剂或起搏作为下一步的治疗手段。IIbC需要起搏和有高度房室传导阻滞的HFrEF患者，建议CRT，而不是右心室起搏。IA需要起搏而没有高度房室传导阻滞的HFrEF患者，应考虑起搏方式避免诱发或加重心室收缩不同步。IIaC第55页/共67页心衰合并稳定性心绞痛第56页/共67页第57页/共67页心衰合并高血压第58页/共67页推荐内容推荐级别证据水平症状性HFrEF（NYHAII–IV级）合并高血压的治疗建议第一步：建议应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂或MRA（或合用）分别作为一线、二线和三线治疗，因其对HFrEF患者有获益（降低死亡和心衰住院风险）。当然，对HFpEF患者也是安全的。IA第二步：合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、β受体阻滞剂和MRA治疗后，仍存在高血压，建议用噻嗪类利尿药（如果患者正在用噻嗪类利尿，则改用袢利尿剂）降压。IC第三步：合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、β受体阻滞剂、MRA和利尿剂治疗后，仍存在高血压，推荐用氨氯地平或肼屈嗪降压。IA合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、β受体阻滞剂、MRA和利尿剂治疗后，仍存在高血压，应考虑用非洛地平降压。IIaB不建议用莫索尼定降压，因其增加HFrEF患者死亡律。IIIC不建议用α受体拮抗剂降压，因其会导致HFrEF患者的神经内分泌激活、液体潴留和心衰恶化。IIIA不建议HFrEF患者用地尔硫卓和维拉帕米降压，因其负性肌力作用和心衰恶化风险。IIIC第59页/共67