GDM风险管理的课件资料

GDM风险管理的课件资料第1页/共37页主要内容●妊娠期糖尿病发生率及危害

●妊娠期糖尿病的高危因素

●妊娠期糖尿病的筛查与管理

●妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标

第2页/共37页ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准

测血糖时间血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011-2013年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--2项达到或超过上述标准筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM不需做50gGCTADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl1):s15第3页/共37页新标准诊断更严格——妊娠糖尿病患病率不断增加

随着糖尿病和高龄产妇越来越多，全球妊娠期糖尿病发生率也在不断增加患病率（%）NDDG旧标准ADA/中国卫生部规范新标准ADA/中国卫生部规范新标准北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.第4页/共37页妊娠期糖尿病较血糖正常的孕妇面临更高风险妊娠期糖尿病与血糖正常的孕妇相比结局更差5产后糖尿病风险↑7.34倍BellamyL.Type2diabetesmellitusaftergestationaldiabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet.

2009;373(9677):1773-9.González-QuinteroVH,

etal.Theimpactofglycemiccontrolonneonataloutcomeinsingletonpregnanciescomplicatedbygestationaldiabetes.

Diabetes

Care.

2007;30(3):467-70.杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713.新生儿低血糖风险↑31%妊娠期糖尿病妇女vs.血糖正常孕妇巨大儿风险↑68.8%子代糖尿病风险↑6-19倍第5页/共37页妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局妊娠期糖尿病导致母亲和子代严重不良结局6Wang

Z,

etal.Incidenceofadverseoutcomesassociatedwithgestationaldiabetesmellitusinlow-andmiddle-incomecountries.IntJGynaecolObstet.2013;121(1):14-9.母亲结局18%34.9%~65.9%4.5%~16.3%3.3%~9.8%子代结局8.3%~32.5%12.3%~30.5%0.6%~6.3%0.5%~6%5.1%~30.4%第6页/共37页主要内容●妊娠期糖尿病发生率及危害

●妊娠期糖尿病的高危因素

●妊娠期糖尿病的筛查与管理

●妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标

第7页/共37页GDM的高危因素既往糖尿病史既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受既往不良妊娠结局属于高危种族（例如：美籍西班牙裔、南亚人、太平洋岛民等）既往不良孕产史（巨大儿体重≥4.5kg、畸形儿、死胎）8TehWT,etal.Riskfactorsforgestationaldiabetesmellitus:implicationsfortheapplicationofscreeningguidelines.AustNZJObstetGynaecol2011;51:26–30PoelYH,

etal.VitaminDandgestationaldiabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.EurJInternMed.2012Jul;23(5):465-9.蒲杰,李蓉,王浩等.成都市妊娠期糖尿病相关危险因素分析.四川医学.2010,31(7):873-875既往糖尿病史既往妊娠期糖尿病或葡萄糖不耐受既往不良妊娠结局属于高危种族（例如：美籍西班牙裔、南亚人、太平洋岛民等）既往不良孕产史（巨大儿体重≥4.5kg、畸形儿、死胎）糖尿病家族史高血压年龄≥

35岁BMI≥30kg/m2肥胖维生素D缺乏早孕期空腹尿糖阳性多囊卵巢综合症患者孕期反复霉菌性阴道炎史高TG血症、低HDL-C血症其他胰岛素抵抗的症状和体征第8页/共37页亚洲人群GDM发生风险最高随着BMI增高（尤其是>30kg/m2），GDM发生概率增高9KimSY,etal.Racial/ethnicdifferencesinthepercentageofgestationaldiabetesmellituscasesattributabletooverweightandobesity,Florida,2004-2007.PrevChronicDis.2012;9:E88.分析2004-2007年佛罗里达州的出生证明和产妇出院数据，评估超重和肥胖对各种族/人种GDM发生风险的影响GDM：妊娠期糖尿病第9页/共37页高龄孕妇更易发生妊娠期糖尿病与非糖尿病孕妇相比，妊娠期糖尿病患者的年龄更高10OldfieldMD,

etal.Longtermprognosisofwomenwithgestationaldiabetesinamultiethnicpopulation.PostgradMedJ.

2007Jun;83(980):426-30.在1995-2001年间诊断为GDM的189例孕妇中进行回顾性随访研究，评估其长期预后。P<0.05第10页/共37页

肥胖人群GDM发生风险高例数孕前BMI孕前腰围(kg/m2)(cm)GDM组1923.48±2.8074.47±5.88非GDM组59520.92±2.3369.29±5.73毛淑芳.孕前肥胖与妊娠期糖尿病关系的研究.中国实用妇科与产科杂志.2000,16(11):661-662P＜0.01第11页/共37页主要内容●妊娠期糖尿病发生率及危害

●妊娠期糖尿病的高危因素

●妊娠期糖尿病的筛查与管理

●妊娠期糖尿病风险管理中的质量控制指标

第12页/共37页妊娠期糖尿病的筛查流程备注：

OGTT检测前应至少空腹8小时空腹血糖：≥5.1mmol/L1h血糖：≥10.0mmol/L2h血糖：8.5mmol/L13首次产检非糖尿病者孕前糖尿病有条件的医疗机构医疗资源缺乏妊娠24-28周75gOGTT空腹、1小时和2小时血糖任一项异常可诊断为妊娠期糖尿病空腹血糖高危因素评估血糖检查空腹血糖≥5.1mmol/L杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题.中国妇产科临床杂志.2012,13(3):161-162杨慧霞.妊娠期糖尿病筛查和诊断策略的变迁.实用妇产科杂志.2011,27(7):482-484AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes--2013.DiabetesCare.2013,36(S1):S11-S66空腹血糖≥7mmol/L随意血糖≥11.1mmol/LHBA1C≥6.5%第13页/共37页WHO专家建议

早期血糖检查及时将孕前漏诊DM诊断出来不再推荐孕期50gGCT孕中、后期75gOGTT按照IADPSG推荐标准资源缺乏地区24-28周可以先行FBG检查

FBG>5.1mmol/L,直接诊断GDMFBG<4.4mmol/L,可暂不进行75gOGTT第14页/共37页GDM管理可有效降低临床风险糖尿病风险管理15高危人群筛查妊娠期规范管理杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示.中国糖尿病杂志.2011,19(9):711-713.赵云,邹丽,金惠方,等.孕中期孕妇血清标志物联合B超检测在产前筛查和产前诊断中的应用.中国优生与遗传杂志,2006,14:66-67.早期筛查并行系统管理有效改善妊娠期糖尿病妇女的结局妊高症羊水过多酮症酸中毒产后出血P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05产后长期管理第15页/共37页良好控制血糖可改善妊娠期糖尿病患者结局按平均FBG水平>95mg/dl（5.3mmol/L）比例将患者进行分层，GDM孕妇的血糖控制越差，临床不良结局发生率越高16González-QuinteroVH,

etal.Theimpactofglycemiccontrolonneonataloutcomeinsingletonpregnanciescomplicatedbygestationaldiabetes.

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Care.

2007;30(3):467-70.自大型中央围产期数据库纳入3218例GDM患者进行的回顾性分析FBG：空腹血糖；GDM：妊娠期糖尿病复合终点结局（巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、黄疸或死胎）各亚组vsFPG<95mg/dl，P<0.05第16页/共37页GDM依据诊断分级制订管理策略A1级:

FBG<5.8mmol/L(105mg/dL)经饮食控制餐后2h血糖<6.7mmol/L(120mg/dL)。17GDM的分级A2级:FBG≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2h血糖≥6.7mmoL/L,需加用胰岛素。杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案).中华妇产科杂志.2014,49(8):561-569第17页/共37页妊娠期糖尿病的规范管理18杨慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题.中国妇产科临床杂志.2012,13(3):161-162健康教育医学营养治疗运动药物治疗血糖管理妊娠期糖尿病的规范管理第18页/共37页GDM的治疗医学营养治疗(MNT)MNT+运动锻炼MNT+胰岛素应用MNT+运动锻炼+胰岛素应用第19页/共37页MNT管理内容:一般情况:年龄、职业、孕周、身高、孕前体重、目前体重等诊断每日总热量餐次的分配（时间、量）各类食物的分配各餐食物的分配第20页/共37页21医学营养治疗（MNT）原则基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准平均能量＝能量系数×理想体质量妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal/d妊娠前BMI能量系数平均能量妊娠期体质量增长值(kg/m2)kcal/kg理想体质量kcal/d(kg)妊娠中晚期每周体质量增长值(kg)均数范围＜18.535-402000-230012.5-18.00.510.44-0.5818.5-24.930-351800-210011.5-16.00.420.35-0.50≥25.025-301500-18007.0-11.50.280.23-0.33第21页/共37页医学营养治疗（MNT）原则孕妇不减肥、不主张低热量治疗少食多餐：早、中、晚3次正餐分别占总能量的10%~15%、30%、30%；3次加餐1次，分别占总能量的5%~10%全天热量分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪各占50%~60%、15%~20%和25%~30%。水果最好在两餐之间；每日量最多不超过200克蔬菜一天不少于500克，绿色蔬菜不少于50%用胰岛素者,夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（5%），以防止低血糖的发生第22页/共37页妊娠期糖尿病的医学营养治疗妊娠期糖尿病患者产后补充维生素D有助于改善胰岛素敏感性23李辉光，张为远.妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据.中华围产医学杂志.2011,14(4):196-199Mozaffari-KhosraviH,etal.Effectsofasinglepost-partuminjectionofahighdoseofvitaminDonglucosetoleranceandinsulinresistanceinmotherswithfirst-timegestationaldiabetesmellitus.DiabetMed.2012Jan;29(1):36-42..随机对照研究，纳入45例妊娠期糖尿病患者，分入VitD干预组（300000IU维生素D3肌肉注射）和空白对照组，随访3个月组间对比，P<0.05胰岛素敏感性（%S）推荐每日摄入20-35ｇ膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物质。添加膳食纤维有助于提高妊娠期糖尿病患者的长期血糖控制CEO膳食纤维延缓葡萄糖消化与吸收改善长期血糖控制延长胃排空时间改善餐后即刻血糖代谢第23页/共37页妊娠期糖尿病规范管理的运动干预24李光辉，张为远.妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据.中华围产医学杂志.2011,14(4):196-199DempseyJC,etal.Noneedforapregnantpause:physicalactivitymayreducetheoccurrenceofgestationaldiabetesmellitusandpreeclampsia.

ExercSportSciRev.2005Jul;33(3):141-9.运动孕妇vs.不运动孕妇降低GDM风险50%运动孕妇vs.不运动孕妇降低子痫前期风险50%运动干预可显著降低孕妇GDM和子痫前期风险降低妊娠期基础的胰岛素抵抗维持血糖水平的稳定减少降糖药物的使用第24页/共37页妊娠期糖尿病规范管理的运动干预血液循环的再分布减少背痛减轻下肢液体的潴留减少心血管系统的压力从而降低血压提高氧的供给预防下肢深静脉血栓控制体重增加胎盘血流促进胃肠蠕动，减少便秘25运动干预改善情绪可以增强孕妇的自信心提升对自我表现的满意度降低产后抑郁的风险促进睡眠1.SongygardKM,etal．Doesexerciseduringpregnancypreventpostnataldepression:arandomizedcontrolledtrial.ActaObstetGynecolScand，2012，91:62-67.

2.HuiA，Backl,etal．Lifestyleinterventionondietandexercisereducedexcessivegestationalweightgaininpregnantwomenunderarandomizedcontrolledtrial.BJOG，2012，119:70-77.

3.NascimentoSL,etal．Theeffectofanantenatalphysicalexerciseprogramonmaternal/perinatalout-comesandqualityoflifeinoverweightandobesepregnantwomen:arandomizedclinicaltrial．BJOG，2011，118:1455-1463.第25页/共37页妊娠期糖尿病规范管理的运动干预26孕期运动的形式可以多样化，但更应个体化，鼓励开展适合自身身体条件的孕期运动不建议具有一定风险和刺激的运动形式

糖尿病患者若无禁忌证，均应每日进行至少30min中等强度的有氧运动（达到最大心率的70%-80%）考虑到孕期母儿安全，建议要循序渐进，量力而行，运动前要对孕妇情况进行评估。1.SongygardKM,etal．Doesexerciseduringpregnancypreventpostnataldepression:arandomizedcontrolledtrial.ActaObstetGynecolScand，2012，91:62-67.

2.HuiA，Backl,etal．Lifestyleinterventionondietandexercisereducedexcessivegestationalweightgaininpregnantwomenunderarandomizedcontrolledtrial.BJOG，2012，119:70-77.

3.NascimentoSL,etal．Theeffectofanantenatalphysicalexerciseprogramonmaternal/perinatalout-comesandqualityoflifeinoverweightandobesepregnantwomen:arandomizedclinicaltrial．BJOG，2011，118:1455-1463.开展孕期运动的时机早孕期过后、进入中期妊娠是的最佳时机第26页/共37页27任何一次血糖不达标(包括空腹血糖)营养控制后，血糖虽达标但体重下降营养控制后，血糖虽达标，体重无下降但出现酮症妊娠期糖尿病的血糖控制药物第27页/共37页妊娠期糖尿病的血糖控制药物根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素：血糖高于上限时,应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后,复查血糖血糖调整到正常后,每周监测血糖变化,血糖异常者,重新调整胰岛素用量28杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案).中华妇产科杂志.2014,49(8):561-569第28页/共37页早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1.0u/kg/d体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但至妊娠后期，胰岛素需求量可能减少，特别在夜间，这可能与胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退29胰岛素剂量（供参考）第29页/共37页妊娠期糖尿病的血糖控制药物30美国食品药物管理局（FDA）制定的关于妊娠期间降糖药物使用安全等级，提到胰岛素和口服降糖药物的安全等级是相似的，尤其是格列苯脲（优降糖）和二甲双胍相对比较安全。由于二甲双胍和格列本脲在GDM应用的安全性和有效性不断被得到证实，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害。但基于这两种口服降糖药物均未获得孕期治疗的批准，且目前还没有这2种药物用于GDM患者的远期安全性观察结果，建议仍应谨慎使用。第30页/共37页31GDM患者在妊娠期的监测血糖：每天自我监测优于定期医院检查尿酮：有助于判断碳水化合物是否适当尿糖：意义不大胎儿：B超评估胎儿是否异常，FBG＞5.8mmol/L的患者应注意胎死宫内的发生第31页/共37页主要内容●妊娠期糖尿病发生率及危害

●妊娠期糖尿病的