icu期间肺保护策略与进展蒋东坡

icu期间肺保护策略与进展蒋东坡第1页/共43页2思考一ICU期间肺部并发症的种类肺不张肺部感染（肺炎）支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重胃食管反流、误吸致化学性肺损伤第2页/共43页3代罪羔羊第3页/共43页4当心！Becarefol！

ICU---

时刻面临挑战!第4页/共43页5思考二、

ICU期间肺部并发症后果

ICU-专科（外科）风险住院平均时间延长、费用增加其他并发症大麻烦SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44第5页/共43页6思考二

ICU期间影响肺功能的主要因素入ICU前

老年患者肥胖

有呼吸道疾病长期卧床

吸烟心功能不全ICU期间

麻醉剂-镇静-止痛气管插管机械通气高浓度氧体外循环-IABP

手术(部位、持续时间)出ICU后

护理-照顾不完善呼吸机辅助不当体液失衡排痰不充分肺部改变(肺不张、肺膨胀等)第6页/共43页7第7页/共43页8ICU病人胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加气管粘膜糜烂肺膨胀不全危重患者气管插管机械通气镇静药高浓度氧减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能呼吸屏障破坏住ICU时间>3天，肺部并发症明显增加!

第8页/共43页9全麻术后院内感染构成比《气管插管全麻术后医院感染危险因素研究》中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期全麻术后医院感染院前感染（抗生素）术后真菌ICU肺不张细菌第9页/共43页10思考三ICU期间一定发生肺部并发症？！破伤风死亡率高！一定要死人吗？格林巴利综合症、重症肌无力一定发生肺部感染？脑梗塞、脑出血长期卧床病人也一定会发生肺部并发症？第10页/共43页11理念！思想指导行动否！第11页/共43页12思考四

ICU期间肺保护的策略住ICU期间肺功能的评估住ICU期间肺功能改善方法住ICU期间肺功能保护策略住ICU期间肺功能恢复策略第12页/共43页131.住ICU期间肺功能的评估肺功能的测试常规进行肺功能测试的价值存在争议临床研究对肺活量的预测价值结果不一对于行胸部或上腹部手术的患者和有咳嗽、呼吸困难或运动耐受不佳症状，并在病史和体格检查后仍无法解释的患者可考虑进行肺活量检查SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.第13页/共43页14功能项目高危水平通气呼吸频率>25次/分1秒钟用力呼气量（FEV1)<2.0/L最大通气量<55%死腔容量/潮气量0.4-0.6气体交换PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循环ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺储备登楼试验一次<3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降《当代麻醉学》术前肺功能的评估高危病人的肺功能状态第14页/共43页152.

ICU期间的肺保护策略用抗生素预防感染？！第15页/共43页161、COPD患者:控制COPD急性发作祛痰、解痉、抗感染对于肺心病者利尿、强心2、~~~3、~~~2.策略积极治疗原发病第16页/共43页172.

ICU期间的肺保护策略预防下呼吸道的污染1、导致原因：

（1）、人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能。（2）、病人呼吸道清洁机能受到抑制。（3）、医源性污染。

2、预防措施：

（1）、操作前后注意洗手，吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管，使用无菌生理盐水）。（2）、彻底清除气道内的分泌物：第17页/共43页18预防下呼吸道的污染正确的吸痰方法：胸部物理治疗：

是比抗生素好千倍的方法！主要目的:是防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除。主要手段:包括：体位引流、胸部叩击、胸部震颤、刺激咳嗽等。体位引流：第18页/共43页192.

ICU期间的肺保护策略2、长期卧床：鼓励咳痰：体位引流：床头抬高>30°、防误吸翻身叩背：频率：５赫兹（１赫兹＝１次/ｓ）；方向：一般叩拍力最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍；持续时间：叩拍时间>1-5min。高龄或皮肤易破者，用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。不要在脊柱、胸骨、肾脏软组织等重要器官区叩拍。在危重症病人，可根据胸部X线检查结果，在发生肺叶不张的相应部位进行叩击，更可取得良好效果。第19页/共43页20第20页/共43页21振动排痰机第21页/共43页22振动排痰机的临床作用1、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系统分泌物，减少细菌感染，减轻或防止肺炎、肺脓肿、肺不张等疾病发生.。2、改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，并增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复。3、术后病人或其他疾病的呼吸道护理，保证呼吸道通畅，预防合并呼吸道感染等并发症发生。

第22页/共43页23在吸气期间，空气被加温加湿(气体调节)。大约四分三(75%)的热量和水分来自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一(25%)由气管粘膜提供。例如：我们呼吸的典型的室内空气为22℃和绝对湿度10mg/L(相对湿度50%)。当它们通过鼻咽和口咽时被加温到32℃左右并含有31mg/L的水蒸气，即相对湿度为90%。气管进一步给这些空气加温加湿到大约36℃和42mg/L，即相对湿度100%。吸进的空气在到达支气管的时候将会达到37℃并含有44mg/L的水分。也就是说达到深层体温并被水蒸气饱和。我们把肺脏内达到这一水平的位置叫做“等温饱和界面IsothermalSaturationBoundary”(ISB)。这一界面不是气道内的某一个固定位置，它是一个动态的界面，取决于吸入空气的温度，水分含量和流量。空气越凉越干，等温饱和界面ISB就越靠近气道的下部。第23页/共43页24这对病人将意味着什么？第24页/共43页25加强人工气道的温、湿化管理

2、温、湿化管理的措施：（1）、湿化器或蒸汽发生器：利用水加热产生水蒸汽，对吸入的气体进行加温加湿。气体达到病人时，温度应保持在35-37℃，相对湿度应达到100%。（2）、雾化器：通过超声雾化器或在呼吸机吸气管道中的射流雾化器，定期进行雾化吸入或持续雾化吸入(蒸馏水或药物)。并可根据情况加入地塞米松、庆大霉素、必漱平、支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼），以利于痰液排出和降低气道阻力。（3）、气道内注入或滴入生理盐水：吸痰前向气道内注入5-10ML生理盐水。也可持续向气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml(<每小时10ml)。

第25页/共43页26第26页/共43页272.

ICU期间的肺保护策略3、口腔护理？！第27页/共43页28功能锻炼：深慢呼吸、吹气球、肢体锻炼廓清气道：祛痰药：沐舒坦（口服、雾化、纤支镜、静推、）富露施（乙酰半胱氨酸）

支气管扩张剂2.策略

呼吸道管理第28页/共43页29尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间避免吸入高浓度氧气：机械通气FiO2<50%COPD鼻导管吸氧<3L/min合理应用有效抗生素维持液体出入量平衡适当镇痛微创（理念贯穿整个围ICU期），甚至无创3.策略

减少不利因素第29页/共43页30ICU的损伤控制-减少术中创伤第30页/共43页313.策略营养支持！第31页/共43页32控制ICU环境污染抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂加强营养！糖皮质激素氧疗气道湿化或雾化机械通气康复治疗围ICU期气道管理的主要措施第32页/共43页33思考五

围ICU期康复训炼应用价值basedonthefollowingcompletereturntofullparticipationinlifeandthecapacitytoperformitsrequisiteactivitiesavoidanceofrecurrenceoftheproblemsreducedsubsequentdoctor-andhospital-basedcarelifelonghealth第33页/共43页34Evidence-basedPlanning第34页/共43页35bedmobility第35页/共43页36WhatCanWeDopreoperative

pulmonaryphysiotherapymanagementpostoperativepulmonaryphysiotherapymanagementacutepostoperativepainmanagementincisionsandsuturesmanagementpostoperativecomplicationmanagement第36页/共43页37思考六TeamWorkICUdoctor:TeamLeader

CPTRTNursePhysicianPhysicianNurseRT第37页/共43页38【危重病医学的发展历史】19世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是ICU的起源。第38页/共43页39重症医学的精髓是连续监护下的治疗，要求做到快速、准确、精细、全面。第39页/共43页40