ICU患者营养支持与护理

ICU患者营养支持与护理第1页/共53页营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第2页/共53页营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗第3页/共53页ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第4页/共53页危重病人代谢特点与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱第5页/共53页ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。第6页/共53页危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第7页/共53页危重患者营养评估营养评估主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能第8页/共53页第9页/共53页营养与代谢支持的可行性或时机危重病人又存在不利于营养与代谢支持的因素：组织灌注不良和氧合障碍，乏氧代谢的能效既低又加重了器官和代谢的负担存在多器官功能障碍因此，在明确必要性的同时，更要了解病人能否接受营养支持的可行性第10页/共53页营养与代谢支持的可行性或时机经过短时间的复苏（24-48小时），生命体征稳定，内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持。组织灌注恢复组织氧合改善水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定临床无大出血情况；第11页/共53页人体必需的营养物质碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元4kcal/g脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸9kcal/g蛋白质：必需氨基酸和非必需氨基酸4kcal/g水和电解质：k、Na、Cl、Ca、P、Mg维生素：水溶和脂溶性微量元素：Zn、Xe、Mn第12页/共53页665第13页/共53页危重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法耐受EN。TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。第14页/共53页营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第15页/共53页肠外营养应用指征胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等第16页/共53页肠外补充的主要营养素碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质水、电解质的补充微营养素的补充（维生素与微量元素）第17页/共53页1.合理输注①维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNA液；电解质紊乱者，先纠正，再给予TNA液。②控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、高热，心率快或渗透性利尿，葡萄糖输注＜5ml/

（kg.min），20％脂肪乳250ml输注4~5h。③观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克PN护理措施第18页/共53页PN护理措施2.定期监测和评价3.并发症的观察和护理（1）置管相关并发症（2）感染

导管性脓毒症肠源性感染（3）糖代谢紊乱

高血糖和高渗性非酮性昏迷低血糖（4）肝功能异常（5）血栓性静脉炎第19页/共53页PN护理措施高热病人的护理①输注营养素所致高热自行消退物理降温服用退热药②感染所致高热针对病因处理

第20页/共53页PN护理措施

心理护理

解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；

告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。第21页/共53页PN护理措施

TNA液的保存和输注①常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳或产生颗粒沉淀

②TNA液配制后，若暂时不输，需保存于4℃冰箱内，24h内输完

③TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素第22页/共53页PN护理措施

导管护理

①局部消毒每天消毒穿刺部位，更换敷料

②保持通畅输液结束时，肝素稀释液封管

避免导管受压、扭曲或滑脱第23页/共53页肠内营养应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养第24页/共53页肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第25页/共53页肠内营养的禁忌症当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养第26页/共53页肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径经口管饲鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口第27页/共53页肠内营养治疗的途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第28页/共53页经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径第29页/共53页肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养第30页/共53页肠内营养输注方式分次给予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h

宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量第31页/共53页肠内营养的管理在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45°

头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性第32页/共53页营养制剂的选择病人能经口进食吗?否胃肠是否有功能？经口进食(能摄入80％以上的营养)有消化吸收功能？肠外营养高血脂？预消化配方否否是无是是是是是否高血糖？肠道功能问题？（腹泻便秘）需要限制水的摄入标准配方否否膳食纤维配方低糖配方低脂配方高热卡配方第33页/共53页营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀第34页/共53页重症患者的血糖控制与治疗应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第35页/共53页重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)理想的目标血糖：6.1-8.3mmol/L第36页/共53页强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第37页/共53页血糖控制与强化胰岛素治疗推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动第38页/共53页导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第39页/共53页如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌第40页/共53页如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方第41页/共53页导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第42页/共53页如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第43页/共53页营养支持病人的护理

护理诊断/问题

①有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位及胃排空速度有关

②有胃肠动力失调的危险：留置喂养管／静脉导管，

输入高渗液及长时间输液，活动受限有关③有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关

④潜在的并发症：感染

第44页/共53页营养支持患者的护理

护理诊断/问题

④腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速度，喂养管位置有关

⑤潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱第45页/共53页营养支持患者的护理

预期目标

①发生误吸的危险性下降或清除②未发生感染

③接受EN、PN期间未诉不舒适

④接受EN期间排便习惯正常，未出现腹泻，未发生与留置喂养管或营养支持相关的并发症第46页/共53页EN护理措施1.预防误吸（1）管道护理：①妥善固定喂养管；②输注前确定导管位置（2）选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位（3）估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100～150ml延迟或暂停输注（4）病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和