护理部责任状及任务分解书

护理部应承担三级医院评审的任务分工共93个条款，其中核心条款7个，具体内容如下：评价标准1．2．3．1质量持续改进的重点项目。1．3．5．1动。3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（身份证号码、病历号等）管理。3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

执行科室床医技科室、信息科门诊部、护理部医务部、护理部、门诊部、各临床医技科室医务部、护理部、各临床医技科室3．1．3．1完善关键流程（之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3．1．4．1使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室等。3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

床医技科室床医技科室床医技科室3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）3．4．1．1执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3．7．1．1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。3．7．2．1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程

护理部，手术科室护理部，医务部护理部、麻醉科护理部、后勤部，院感科床医技科室床医技科室3．8．1．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范3．8．2．1落实预防压疮的护理措施。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）

护理部、各护理单元护理部、各护理单元医务部，护理部、各临床医技科室3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加加医疗安全（不良）事件报告系统》医务部，护理部、各临网上自愿报告活动。3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理

床医技科室床医技科室3．10．1．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，护理部、医务部、各临协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。3．10．2．1主动邀请患者参与医疗安全活动。

床医技科室床医技科室有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。安全管理及持续改进相关任务。

所有职能部门和科室所有职能部门和科室所有职能部门和科室4．2．4．2落实患者安全目标。 医务部，护理部，各床医技科室4．7．4．1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。麻醉科、护理部，手术4．15．2．8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。护士抄（转）经过核对，确保准确无误。已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。

药剂科、医务部、护理医务部、药剂科、护理部各临床科室、护理部、医务部4．16．7．2有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度4．20．7．3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。有在院长（或副院长）实施目标管理。医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5．1．3．1工作规范。实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。相关法律、法规和规章。定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。和工作标准，有考评和监督。对各级护理人员资质进行严格审核。定和具体执行方案，并有执行记录。

院感科、医务部、检验科、护理部院感科，护理部护理部护理部、人力资源部有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 护理部，人力资源部有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方 人力资源部、护理部资源。对护理人力资源实行弹性调配。5．2．4．1的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。有护理人员在职继续教育培训和考评。落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。5．3．1．1准，有质量可追溯机制。5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。患者有风险评估和安全防范措施。5．3．5．1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。5．3．6．1时观察、了解患者用药及治疗反应。5．3．7．1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5．3．8．1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。5．3．9．1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5．3．10（详见本标准第四章第四节。5．3．11．1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。5．3．12．1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。5．4．1．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5．4．2．1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。5．4．3．1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。5．4．5．1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。5．4．6．1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。5．5．1．1．1手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。5．5．1．2．1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。5．5．1．3．1手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。5．5．1．4．1（室）管理规范（行

护理部护理部护理部护理部，手术室护理部，手术室，院感科，职工保健科，医务部。5．5．2．1．1建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。5．5．2．2．1实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。5．5．2．3．1规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。5．5．2．4．1建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。更新知识。5．5．3．1．1有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。5．5．3．2．1新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。5．5．3．3．1有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。医院开展法律法规教育，有教育评价。6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）专业技术人员具备相应岗位的任职资格。有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。6．4．2．2外来短期工作人员的技术资质管理。6．4．3．1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。6．4．3．3实施卫生专业技术人员继续教育制度。6．4．5．1贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。6．8．7．3加强危险品管理。6．8．9．1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到