实习、住培生学员病历书写模板

病历姓名科室床号住院号入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：主诉：症状+时间现病史：入院X（年月日）前，患者诉（疾病诱因）后出现（主要症状+伴随症状），持续X（症状持续时间）、有无放射部位，经XX后XX症状缓解或加重；患者发病后无XX（阴性症状如：咳嗽、发热）为求缓解症状，患者曾到XX诊治（诊治经过），诊断为“XX”（疾病名称）给予“XX”（药物名称）等治疗后，患者XX症状仍反复发作。为求进一步诊治，患者遂来我院就诊，门诊以“XX”收入我科住院治疗。此次发病后，患者饮食、精神、睡眠可，大小便未见明显异常，体重未有明显变化。（具体看情况）既往史：患者平素体健，既往有“XX”病史，曾服用“XX”“XX”治疗，效果XXX“高血压”X+年，院外最高血压达XX/XX，未正规监测血压，间断服用（XX），血压控制可。否认“肝炎”“结核”病史、否认“糖尿病”病史、否认“胆囊炎”病史、否认“胆结石”病史、否认“慢性支气管炎”病史、否认“肺气肿”病史、否认“手术、外伤”病史、否认“传染病”病史、否认“输血”史、预防接种史按规定、否认食物、药物过敏史。（如有需简述）个人史：出生于XX，生长于XX。否认吸烟史；否认饮酒史。无冶游史。（具体看情况）婚育史：已婚/未婚/丧偶，配偶健康状况（一般/良好/患病），已育X子X女，子女（健康状况）家族史：父母配婚：非近亲；家中否认有类似患者。否认家族遗传性病史体格检查体温：XX°C脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XXmmHg

病历续页姓名科室床号住院号发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛，无头部包块。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，右：2.5mm，左：2.5mm，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。口唇红润，口腔黏膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉正常搏动，无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性。胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房正常对称。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语音震颤正常，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区隆起：无心尖搏动正常心尖搏动位置：第五肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处触诊：心尖搏动正常心包摩擦感：无震颤：无叩诊：相对浊音界：正常右缘（cm）肋间左缘（cm）2II23III43VI6V8.5左锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率XX次/分心率：齐心音：正常心包摩擦音：无杂音：无周围血管及其他：枪击音：无Duroziez一重杂音：无毛细血官搏动：无奇脉：无交替脉：无水冲脉：无脉搏短促：无其他：无。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软、紧张度适中，无压痛，无反跳痛，无肿块肝肋下未触及，剑突下未触及，Murphy征：阴性；脾肋下未触及；膀胱无充盈，肾及输尿管压痛点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常4次/分。生殖器未查，肛门直肠：未查。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运动正常，关节无红肿、无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力正常。生理反射存在，病理征阴性。辅助检查

姓名科室床号住院号（XX-XX-XX）随机指血糖：XXmmol/L；心电图示：肌钙蛋白：0.16mmo/Lf；血常规、电解质、心肌酶谱、血脂、血糖、凝血功能、甲状腺功能、血液特检、胸片、CT、MRI无明显异常（需把异常的结果、未见异常的检查写出）初步诊断：XXXXXXXXXXX首次病程记录XXX.XX.XXXX：XX患者XXX，性别X，X岁，主因“（主诉）”于XXX年X月X日XX：XX分入院其病史特点如下：1、X岁（青、中、老）年男性；2、起病（缓/急）病程（长/短）；3、主要表现：（主诉）4、患者平素体健，既往（既往史里的异常病史）现病史：（入院记录的现病史）5、查体

姓名科室床号住院号体温：XX°C脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XXmmHg一般状态可，意识清楚，皮肤无黄染、出血点，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中。胸廓两侧对称，两侧语颤对等，未能触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心浊音界无扩大，心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脉搏XX次/分，无脉搏短促。腹部平坦，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，"肢无水肿。（具体看情况）6、辅助检查：首程+今日的初步诊断及依据：1、XXXX2、XXX3、XXXX1、依据：患者男/女性，症状+体征+辅助检查故考虑诊断，待进步行XX检查后明确诊断。2、依据：患者男/女性，症状+体征+辅助检查故考虑诊断，待进步行XX检查后明确/排除3、依据：既往史支持诊断。鉴别诊断：1、XXXXXX表现为XXX。但与XXX相比，症状XXXX；XXX检查有助于诊断。与本例不符，可除外2、XXXXXX所发生的XXX症状相似。但XXXX常发生于/有XXX（独特症状/体征）；XX检查可明确/排除。病情评估：患者XXX，男/女，X岁，结合临床表现及辅助检查特点，诊断：1、XX2、XX3、XX正常步态步入病房。住院期间可能出现心源性猝死、急性心衰、恶性心律失常、应激性溃疡、心肌梗死、顽固性心力衰竭、消化道出血、脑血管意外等风险，患者及家属表示知情理解。病情评估一般。治疗依从性好。医患沟通效果良。诊疗计划：XX科护理常规；XX饮食；予以