医疗质量管理工具

千里之行，始于脚下。第2页/共2页精品文档推荐医疗质量管理工具

编号：时间：2023年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第58页共58页医疗质量管理方法专题学习苏州肤康皮肤病医院二一六年十月二十日

一、为什么要制定医疗质量管理方法？医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。

持续改进质量，保障医疗平安，是卫生事业改革和进展的重要内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义。多年来，在党中心、国务院的顽强领导下，在各级卫生计生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗平安水平呈现逐年稳步提升的态势。

但是，医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现

全行业的统一管理和战线全掩盖。

方法旨在通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的乐观作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平,提高不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务同质化程度，更好地保障广阔人民群众的身体健康和生命平安。

为进一步规范医疗服务行为，更好地维护人民群众健康权益，保障医疗质量和医疗平安，组织制定了医疗质量管理方法，并于2023年7月26日经国家卫生计生委委主任会议争论通过颁布，自2023年11月1日起施行。

二、医疗质量管理方法主要内容是什么？方法共分8章48条。

在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工

作阅历的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了以下制度设计:

（一）建立国家医疗质量管理相关制度。

一是建立国家医疗质量管理与掌握制度。

确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质量管控的工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理领域的重要作用。

二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。

完善评估机制和方法，将医疗质量管理状况纳入医疗机构考核指标体系。

三是建立医疗机构医疗平安与风险管理制度。鼓舞医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（平安）不良大事，促进信息共享和持续改进。

四是建立医疗质量平安核心制度体系。

总结提炼了18项医疗质量平安核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。（

二）明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。

要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理提出明确要求。

（三）强化监督管理和法律责任。

进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法。

同时，在鼓舞地方建立医疗质量管理激励机制的前提下，明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的法律责任。

三、18项医疗质量平安核心制度分别是什么？医疗质量管理工具包括哪些？医疗质量安

全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例争论制度、急危重患者抢救制度、术前争论制度、死亡病例争论制度、查对制度、手术平安核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危险值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息平安管理制度等。

医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采纳的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

医疗质量管

理方法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗平安，依据有关法律法规，制定本方法。

其次条本方法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗平安。第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各

级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参加医疗质量管理制造条件。

其次章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者托付专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与掌握工作。省级卫生计生行政部门可以依据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和详细实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与掌握体系，完善医疗质量掌握与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗

质量掌握组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与掌握的有关工作要求。第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与掌握工作。

第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十条医疗机构应当成立医疗质量管理特地部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保

健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。

医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担当，委员由医疗管理、质量掌握、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立特地部门详细负责日常管理工作。

其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量详细管理工作。第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）根据国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管

理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进方案、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训方案并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担当，指定专人负责日常详细工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室年度质量掌握实施方案，组织开展科室医疗质量管理与

掌握工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进方案和详细落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣扬教育；

（六）根据有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培育和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章医疗质量保障第十四条医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，敬重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、爱护人民

健康的神圣职责。

第十五条医务人员应当恪守职业道德，仔细遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗平安。第十六条医疗机构应当根据核准登记的诊疗科目执业。

卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质，医疗机构人力资源配备应当满意临床工作需要。

医疗机构应当根据有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术力量相适应，根据国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。第十七条医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准

和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量平安核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务力量，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。

临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循平安、有效、经济的合理用药原则，敬重患者对药品使用的知情权。第十九条医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。其次十条医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立掩盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量掌握，协作做好

室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

其次十一条医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力气配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗平安，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。其次十二条医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控学问的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。其次十三条医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、精确     、准时、完整、规范。

其次十四条医疗

机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，敬重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

其次十五条医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。第四章医疗质量持续改进其次十六条医疗机构应当建立本机构全员参加、掩盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与掌握工作制度。医疗机构应当严格根据卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理掌握工作的有关要求，乐观协作质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当根据有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织准时、精确     地报送本机构医疗质量平安相关数据信息。医疗机构应当娴熟运用医疗质

量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，依据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，准时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。其次十七条医疗机构应当加强临床专科服务力量建设，重视专科协同进展，制订专科建设进展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。

加强连续医学教育，重视人才培育、临床技术创新性讨论和成果转化，提高专科临床服务力量与水平。

其次十八条医疗机构应当加强单病种质量管理与掌握工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。其次十九条医疗机构应当制订满足度监测指标并不断

完善，定期开展患者和员工满足度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。第三十条医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程掌握、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理状况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成状况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与掌握方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理状况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将

科室和医务人员医疗质量管理状况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满意医疗质量管理与掌握需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与掌握。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息平安。第三十三条医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行状况进行评估，对收集的医疗质量信息进行准时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗平安风险进行预警，对存在的问题准时实行有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章医疗平安风险防范第三十四条国家建立医疗质量（平安）不良大事报告制

度，鼓舞医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良大事，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（平安）不良大事信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。第三十五条医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害大事和医疗器械不良大事监测报告制度，并根据国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条医疗机构应当提高医疗平安意识，建立医疗平安与风险管理体系，完善医疗平安管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的平安与风险管理，落实患者平安目标。

医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，

保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、削减医疗纠纷的发生。完善投诉管理，准时化解和妥当处理医疗纠纷。

第六章监督管理第三十七条县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理状况的监督检查。医疗机构应当予以协作，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关状况。第三十八条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以依据当地实际状况，组织或者托付专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条国家卫生计

生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与掌握信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与掌握信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与掌握信息系统互连互通。第四十条各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，实行适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓舞，乐观推广先进阅历和做法。

第四十一条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理状况约谈制度。对发生重

大或者特大医疗质量平安大事、存在严峻医疗质量平安隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严峻后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。第四十二条各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理状况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。

考核不合格的，视状况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章法律责任第四十三条医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由

县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，赐予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法赐予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量平安大事隐匿不报的；

（五）未根据规定报送医疗质量平安相关信息的；

（六）其他违反本方法规定的行为。第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下

列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严峻后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严峻后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严峻后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本方法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本方法规定的，依据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条县级

以上地方卫生计生行政部门未根据本方法规定履行监管职责，造成严峻后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法赐予行政处分。

第八章附则第四十七条本方法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及力量、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，根据职业道德及诊疗规范要求，赐予患者医疗照看的程度。

（二）医疗质量管理：指根据医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与掌握，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量平安核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、

三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例争论制度、急危重患者抢救制度、术前争论制度、死亡病例争论制度、查对制度、手术平安核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危险值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息平安管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采纳的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条本方法自2023年11月1日起施行。

医疗质量管理工具全面质量管理（TQC）

一、概念全

面质量管理是指一个组织以质量为中心，以全员参加为基础，目的在于通过顾客满足和本组织全部成员及社会受益而达到长期胜利的管理途径。

在全面质量管理中，质量这个概念和全部管理目标的实现有关。

二、基本观点全过程的管理、全企业的管理和全员的管理

三、特点

1、拓宽管理跨度，增进组织纵向沟通；

2、削减劳动分工，促进跨职能团队合作；

3、实行防检结合，以预防为主的方针，强调企业活动的可测度和可审核性；

4、最大限度地向下委派权利和职责，确保对顾客需求的变化做出快速而持续的反应；

5、优化资源利用，降低各个环节的生产成本；

6、追求质量效益，实施名牌战略，猎取长期竞争优势；

7、焦点从技术手段转向组织管理，强调职责的重要

性；8、不断对员工实施培训，营造持续质改进的文化，9、塑造不断学习、改进与提高的文化氛围。

四、全面质量管理与ISO9000的对比1ISO9000与TQM的相同点。

首先两者的管理理论和统计理论基础全都。

两者均认为产品质量形成于产品全过程，都要求质量体系贯穿于质量形成的全过程；在实现方法上，两者都使用了PDCA质量环运行模式。其次，两者都要求对质量实施系统化的管理，都强调“一把手”对质量的管理。

再次，两者的最终目的全都，都是为了提高产品质量，满意顾客的需要，都强调任何一个过程都是可以不断改进，不断完善的。

2、ISO9000与TQM的不同点。首先，期间目标不全都。

TQM质量方案管理活动的目标是

转变现状。

其作业只限于一次，目标实现后，管理活动也就结束了，下一次方案管理活动，虽然是在上一次方案管理活动的结果的基础上进行的，但绝不是重复与上次相同的作业。

而ISO9000质量管理活动的目标是维持标准现状。其目标值为定值。

其管理活动是重复相同的方法和作业，使实际工作结果与标准值的偏差量尽量削减。

其次，工作中心不同。TQM是以人为中心，ISO9000是以标准为中心。

再次，两者执行标准及检查方式不同。

实施TQM企业所制定的标准是企业结合其自身特点制定的自我约束的管理体制；其检查方主要是企业内部人员，检查方法是考核和评价（方针目标讲评，QC小组成果发布等）。ISO9000系列标准是国际公认的质量管

理体系标准，它是供世界各国共同遵守的准则。贯彻该标准强调的是由公正的第三方对质量体系进行认证，并接受认证机构的监督和检查。

3、JCI认证是国际医疗卫生气构认证联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations简称JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。目前JCI已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生气构和政府部门进行了指导和评审，13个国家(包括中国)

的78个医疗机构通过了国际JCI认证。

要求医院的管理制度要建立在标准之上，医生，护士，管理者要有授权，全部员工要有岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据专家评价，考核医院的重点与国内的方式有不同，对于医院的文件，台帐，硬件建设不做为重点，而重点是对于医院的制度建设医疗流程质量的持续改进医疗平安尽管JCI质量标准为国际统一标准，但也考虑了特定国家的国情，所以他的大部分标准都是只供应了行动的框架，而将建立质量目标与指标的工作留给了医院.JCI的医院目标是：为病人供应满意其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源评审的核心价值

是：降低风险，保证平安，医疗质量的持续改正。

1、苏州新汇诊所(苏州新区)是新加坡百汇合团投资的一家全资综合型诊所，将为来苏投资的外商和苏州市民供应国际化的优质医疗服务。新加坡百汇合团是亚洲最大的私立医疗机构，旗下拥有17家医院，3200多个床位，其中4家医院获得国际JCI认证，主要分布在新加坡和马来西亚。在新加坡的4家医院占有新加坡55%的私立医疗市场份额。

百汇旗下现有超过2000名医生和***名员工，为病人和消费者供应国际化的优质医疗服务。

百汇合团于2023年进入中国，在中国现有11家全科门诊部和2家综合医院。

2、江苏高校附属澳洋医院(张家港）“JCI国际认证医院”、“全国最具价

值民营医院”、“全国优秀民营医院”、“中国百家好口碑民营医院”、“中国非公立医院竞争力100强”（第32位）南京医科高校、苏州高校、扬州高校、河南省护理学院的教学医院。

医院是江苏省住院医师规范化培训基地、江苏省心血管疾病介入技术准入医院、职业健康检查定点医院。

是上海长海医院、上海颅脑创伤和脑血管病诊疗中心、复旦高校附属肿瘤医院、北京中日友好医院、南京医科高校其次附属医院、南京鼓楼医院的协作医院，浙医二院可视远程会诊中心分中心，上海市第十人民医院、苏州高校附属第一医院战略合作医院PDCA循环

一、概念PDCA是英语单词Plan(方案)、Do(执行)、Check(检查)和Adapt(行动)的第一个

字母，PDCA循环就是根据这样的挨次进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

二、解释

1、P(plan)方案，包括方针和目标的确定，以及活动规划的制定。

2、D(Do)执行，依据已知的信息，设计详细的方法、方案和方案布局；再依据设计和布局，进行详细运作，实现方案中的内容。

3、C(check)检查，总结执行方案的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。

4、A(Action)对总结检查的结果进行处理，对胜利的阅历加以确定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCA循环中去解决。

以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始

的进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样阶梯式上升的。

三、要求

1、方案到位：好的结果来自于充分的事前预备和有效的协同协作。

2、责任到位：方案的完成需要行动的支撑，责任到人才会有真正的行动，中国成长型企业普遍存在指令不清，责任不明的状况，所以责任到位。

3、检查到位：人们不会做你期望的，只会做你监督和检查的，检查到位

4、激励到位：有反馈必有激励，好报才会有好人，所以激励到位。

5、结果导向：结果打算着企业的有效产出，所以，4Y强调结果导向。

品管圈（QCC）

一、概念品管圈就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），

全体合作、集思广益，根据肯定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。

它是一种比较活泼的品管形式。

目的在于提高产品质量和提高工作效率.

二、活动内容

1、组圈

2、选定制定活动方案

3、目标设定

4、现状调查数据收集

5、数据收集整理

6、缘由分析

7、对策制定及审批8、对策实施及检讨9、效果确认10、标准化1

1、成果资料整理（成果比较）1

2、活动总结及下一步准备1

3、成果发表疾病诊断相关组(DRGs)

一、概念是一种病人分类方案，是特地用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。

它依据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严峻程度，合并症与并发症及转

归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，赐予定额预付款。

也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参与医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院担当的一种付费制度。

二、特点这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。

它的效果是：掌握费用、保证质量、提高管理水平。如激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，削减诱导性医疗费用支付，有利于费用掌握。

这也给医院管理带来一场变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科进展，涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等

先进管理方法。

三、5何谓ICD10？何谓ICD-9-CM-3?二者与DRGs关系如何？ICD-10是国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases)第十次修订的简称，它是用编码的方法,依据疾病的某些特征，根据肯定的规章对疾病分门别类,以实现对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的。

ICD-9-CM-3即美国国际疾病分类临床修订本第三卷。上世纪80年月我国卫生部打算，在我国使用美国国际疾病分类临床修订本第3卷即手术操作分类。

绩效评价

一、概念组织依照预先确定的标准和肯定的评价程序，运用科学的评价方法、根据评价的内容和标准对评价

对象的工作力量、工作业绩进行定期和不定期的考核和评价。

二、目的

1、对员工的晋升、降职、调职和离职供应依据；

2、组织对员工的绩效考评的反馈；

3、对员工和团队对组织的贡献进行评估；

4、对员工的薪酬决策供应依据；

5、对聘请选择和工作安排的决策进行评估；

6、了解员工和团队的培训和教育的需要；

7、对培训和员工职业生涯规划效果的评估；8、对工作方案、预算评估和人力资源规划供应信息。

单病种管理(临床路径)

一、概念单病种管理又称临床路径,是医疗卫生气构的一组成员共同制定的一种照看模式,它使病人从入院到出院按肯定模式接受治疗护理.它是针对某种疾病(或手术),以时间为横轴,以入院指导,诊断,检查,用药

,治疗,护理,饮食指导,教育,出院方案等抱负护理手段为纵轴,制定标准化诊疗护理流程(临床路径表),其功能是运用图表的形式来供应有时间的,有序的,有效的医院服务,以掌握诊疗质量和经费,是一种跨学科的,综合的整体医疗护理工作模式.是由医生护士与其他人员对一特定的疾病,做最适当的有挨次和时间性的方案支配,以削减康复的延迟及资源的铺张,使服务对象获得最佳的医护质量.临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗方案,避开由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同,削减医生临床处理的随便性,而不是硬性的规定.

二、意义

1、规范诊疗护理手段,使患者得到最佳的治疗护理;

2、加强医护患合作,提高工作效率,削减

工作量;供应本院所能供应的最佳的医疗护理模式;

3、患者及家属预知所接受的照看,主动参加治疗护理;

4、可界定标准住院天数和检查项目,有效地管理和掌握住院天数;削减不必要的资源铺张,有效管理资源使用,限制医疗费用的增长;

5、促使患者满足度上升,提高医院社会效益和经济效益;

6、促进多专业服务记录文件的整合,有利于系统地把握临床的数据;

7、从病人的角度进行持续改进质量,增加病人与家属的满足度;有利于评价,能测量和改善临床结果;

三、单病种管理和临床路径区分：从小的概念而言，我们国家”推动公立医院改革试点”目标之一的医院临床路径管理实际上是归属于单病种管理，但是医院的临床路径结合了医院的电子

病历管理，加强了用药掌握、患者住院时间、费用掌握；而且医院的临床路径必需由地方卫生部门审核通过，官方认可才能制定。

单病种管理只是针对一些简洁的疾病做出的诊疗活动掌握、用药掌握等，他是一种疾病治疗活动的科学化管理与应用；医院的单病种管理虽然也是相关医生专家的阅历结晶，但是不肯定符合卫生部门要求。

因此从国家医改的角度看单病种管理不肯定能成为临床路径，但是临床路径肯定是单病种管理。

四、临床路径和指南区分临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，削减变异，降低成本，提高质量的

作用。相对于指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门详细操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注意治疗过程中各专科间的协同性、注意治疗的结果、注意时