浅谈慢病管理

摘随着慢性非传染性疾病发病率不断增加病管理也已成了全球关注的焦点慢病管理是慢病专业医生、药师及护理人员，对心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病等慢病患者提供全面、连续、主动的管理。现阶段，国内外均对慢病管理方法做出了很多有益的尝试，有关慢病管理模式效果的研究也为慢病管理模式的发展提供了新的参考。关词慢性疾病、现状、管理。1.病管理的概慢病管（chronicdiseasemanagement,CDM是指组织慢病专业医生药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。科学的慢病管理模式应遵循生物-心-社会医学模式，为慢病患者提供全方位角度的健康服务对各种危险因素进行积极的干预，传播医药卫生知识为慢病患者或家属提供科学合理的健康指导用药指导以及人文关怀。2.病管理的意多项统计数据表明，慢性非传染性疾病（chronic，NCD）已经成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生题。在美国，已有超过100人被确诊为慢病患者，患有单种慢病的患者数量正呈逐年上升的趋势。在这些慢病患者中，80%老年人62%患者患有两种或两种以上的慢病，这些患者会耗费医疗费用的84%；同时患有五种或五种以上慢的老年人占，这些患者的照护耗费67%的医疗费用慢病患者数量也在逐年增多统计，目前我国已有2.亿经医生明确诊断的慢病患者效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理，还需注重对疾病的管理，由生物-心理社会医学模式组成的干预方式慢病管理不仅能够减轻患者的症状控制病情进一步发展低医疗费用，还能提高患者的生活质量。3.病管理的管对象慢性疾病包括慢性非传染性疾病（如高血压、糖尿病等慢性传染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等前各种政策规定和实验研究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”。WHO公布在所有的发展中国家，心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病类最重要的慢病是导致过早死亡的主要原因也应该作为我们的关注重点慢病最常见的可干预的健康危险因素主要也是4类：吸烟、有害饮酒、缺少运动、不健康饮食。除了以上四种疾病，现阶段公布的慢病管理研究成果有：高血压、糖尿病、心血管疾病、肿瘤、精神障碍、关节炎、慢性呼吸系统疾病、慢性肝病、慢性肾病。慢病管理的对象的划定确定了慢病管理的方向将对慢病管理的成败产生决1

定性影响应当注意的是慢病管理对象不仅是慢性非传染性疾病还包括患者的认知行为和心理有研究者指出慢性病人的管理不等于慢性病的管理这也是国内慢病管理的常见误区如我国很多关于慢病管理的研究中提到许多社区卫生服务机构为高血压糖尿病等慢性病人建立了各种形式的健康档案定期检测病人的血压血糖并评价这些方案对患者的作用这些实质上都是对慢性病患者的管理能将其等同于病管理病管理应该不仅是对慢性病人的管理，还应包含对高危人群的教育不仅是对治疗方案的评价还应包括对其膳食行为习惯健康心理等多方面干预不仅是对每个病种的管理还应宣传正确的慢病管理理念、知识、技能；不仅关注患者的医疗状况，还应该关注慢病患者所处的社会环境；这样才能做好慢病综合防治工作。综上所，慢病的管对象则包括三个方：(慢性非传染性疾病：心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病。(慢病患者对所患慢病的认知，患者心理状态和行为方式。(慢病患者所处的微观社会环境（家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等和宏观社会环（患者所处的阶层社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等4.病管理现状4.1我国病管理状目前我国开展慢病的管理工作根据病种特点结合经验借鉴国内外一些地区已有的模式或研究成果，确立了“政府领，全民参与，预防为主，防治结合，积极启动，稳步推进”的指导思想，实施以卫生行政机构为保证、公共卫生为主导、医疗服务机构为依托、社区卫生服务为平台、健康教育和健康促进为手段、一级预防为主各级预防相结合为途径的策略针对共同危险因素在目标人群中开展慢病综合防制，但尚无成熟的工作模式。近年来，我国的慢病管理呈现出综合的生理干预、心理干预和社会干预多模式综合管理的趋势组社会工作社会工作都会成为很好的管理综合方式，对患者所处环境的关注能够使管理效果得以保持以社区卫生服务中心为主的慢性非传染性疾病管理是近年兴起的一种新的医学管理模式社区卫生服务机构直接服务于慢病患者和高危人群为其提供预防医学诊疗服务开展慢病的监测和危险因素的干预提高患者对于药物治疗的依从性能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用见慢性病社区综合防治管理手册》已经出版，但是尚未对医院等医疗机构的慢病管理作出规范。虽然我国慢病管理工作进行了很多实践，也积累了很多成功的经验，但是我国慢病管理还存在很多问题如慢病管理网络尚未健全社区卫生服务机构人员不足且不稳定借鉴国外管理模式时也未与本国实际紧密结合社区慢病防治缺少相关政策和资源的支持等问题都阻碍了慢病防制工作的顺利开展。2

[[4.2国外病管理状1998美国学者提出了慢病照护模式ChronicModel旨在在正确的时间、正确的地点、为正确的患者提供正确的照护，该模式在患者、医务工作者和医疗政策共同干预的基础上提出了慢病管理的组织模式，有利于医生、护士、药师等团队成员相互协作，制定慢病管理计划，帮助患者发挥自我管理的作用，改善慢病照护的水平。多年来，CCM成功应用于实践，在对糖尿病患者运用CCM进行管理，可以降低患者合并患有心血管疾病的概率[

也有研究结果表明

不仅可以控制慢病患者疾病进展还可以减缓慢性疾病进展，是美国、澳大利亚等地区慢病管理的主要形式。在很多欧美国家地区慢病防治已经成为社区卫生服务中的主要公共卫生职能社区健康管理是慢病控制的有效手段其主要管理措施有以社区诊断为依据以建立健康档案和周期性随访为核心动态地掌握社区居民的健康状况控制危险因素，早诊早治。除此之外，同伴支持管理模式（PeertoChronicDisease）专业人员指导的团体交流管理模式我管理能力训练计划及慢病管理系统均是国外对慢病管理作出的成功尝试是并不是每一种慢病管理模式都能达到良好的效果美国每年有约患有慢病的老年人都会因为病情控制不佳而选择急诊服务。5.望慢性非传染性疾病的患病率不断上升，给我国带来了极大的负担，据统计，2005年，我国由慢性病所致的经济负担为15345亿元，相当于当年的8.4%，全国慢病死亡人数占总死亡人数的。慢病管理也成了一个亟