产科静脉血栓性疾病的诊治和预防最新课件

产科静脉血栓性疾病的诊治和预防?静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。?75%-90%的肺栓塞来源于下肢深静脉血栓。静脉血栓栓塞肺栓塞深静脉血栓主要内容流行病学????重点：病理生理下肢深静脉血栓肺栓塞1.DVT形成的危险因素2.什么情况下要想到肺栓塞3.肺栓塞的急救流行病学?血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。?女性发生率比同龄男性高10倍，孕期又增加7倍，产后更高，尤其剖宫产后。?5～15％的患者在以后的妊娠中再次发生。?妊娠期DVT发病率0.1％，10-40%的DVT会发生肺栓塞。?未治疗的肺栓塞死亡率30%；正确的治疗，孕产妇死亡率明显降低。?后遗症：腿肿胀、静脉曲张、皮肤变色、溃疡。10年随访，仅24％无症状。妊娠期VTE的危险因素?剖宫产?肥胖?卧床时间久?多胎?高龄?妊娠高血压综合征、围产期心肌病等?狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体阳性：SLE，?心脏换瓣手术史RSA等病理生理?下肢深静脉血栓?肺栓塞?VTE病因-公认Virchow学说三大要素：血流改变血管损伤血液成分改变血管内膜粗糙，血小板粘集，使局部血流形成漩涡血小板继续粘集形成小梁，小梁周围有白细胞粘附小梁间形成纤维素网，网眼中充满红细胞血管腔阻塞，血栓形成1.血栓有个增大过程，很快。2.血栓尾巴最容易脱落。3.血栓形成后2周内为易脱落期。流行病学?病理生理?下肢深静脉血栓?肺栓塞?下肢DVT的临床表现?典型症状：???90％下肢疼痛和局部压痛80％患肢肿胀。站立或行走时疼痛明显加重。DVT典型体征：?患侧下肢明显肿胀?1.胫骨粗隆下10cm处测量，与健侧相比周径≥2cm。?沿血管走行可扪及索状物，可有压痛。DVT典型体征?小腿凹陷性水肿。?表浅静脉扩张，皮肤轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。?50%Homan征阳性。急性深静脉血栓静脉造影下肢深静脉血栓形成的临床表现：下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。Homan氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧超过2cm（测定部位于胫骨粗隆下10cm）19下肢DVT预估评分临床特征

肿瘤

瘫痪、或近期下肢石膏固定

近期卧床>3天，或大手术后l2周内

沿深静脉走行的局部压痛

整个下肢的水肿

与健侧相比，小腿肿胀大于2cm(胫骨粗隆下10cm处测量)既往有DVT病史

凹陷性水肿(有症状腿部更严重)有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张性)其他诊断(可能性大于或等于DVT)临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。

若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。

评分

lllllllll一2孕期深静脉血栓的特点?孕期经常出现下肢浮肿和不适等症状，深静脉血栓的症状和体征不特异?容易漏诊。一侧下肢水肿、疼痛并后背痛是髂静脉血栓的表现。?易发生在左下肢，多开始出现在腓肠肌静脉或髂静脉、股静脉。辅助检查?D-二聚体?阴性：可以排除VTE。?阳性：无明显意义。?孕期D-二聚体增加，产褥期仍维持较高水平。?假阳性：胎盘早剥、早产、HELLP综合征、外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤等。?动态观察可能有一定价值。深静脉血栓的诊断——首选彩超???为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。敏感性93％～97％，特异性94％～99％。异常结果的阳性预计值为94％。彩超复查原则?高度可疑者，如阴性，应每日复查。?如果连续两次超声检查均为阴性?对于低可疑性患者可临床观察；??对于中度和高度可疑患者可给予抗凝治疗；对于高度怀疑患者，应考虑进行静脉造影。磁共振成像（MRI）?无损伤性、无放射线暴露以及无碘造影剂相关并发症MRI的敏感性为97％～100％，特异性为95％。?深静脉血栓的诊断?静脉造影是DVT诊断的“金标准”，单侧造影胎儿接触到的放射线剂量大约为0.314rad。?CT可诊断髂静脉血栓，但胎儿会接触到一定剂量的放射线。急性深静脉血栓静脉造影下肢静脉造影是测定下肢DVT的最精确方法。可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝循环等。对DVT诊断的灵敏度和特异性最高。28孕期怀疑深静脉血栓时的诊断怀疑深静脉血栓加压超声检查阳性阴性抗凝临床上可能性不大临床上高度怀疑阳性第3、7天重复超声行静脉造影或MRI、阴性临床随诊CTDVT的治疗?DVT发病2周内最不稳定,栓子极易脱落，需绝对卧床休息，并保持大便通畅，避免腹压过高。?患肢抬高30°左右。芒硝500g、冰片5g，装入特制棉布袋中外敷，每日2次、每次2h。全身给予足量抗生素。??诊断明确应立即开始抗凝治疗?是静脉血栓栓塞症的标准治疗，可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率、病死率。至少应持续至产后6周。肝素：孕期首选的抗凝药物。????不通过胎盘，不进入乳汁，B类药物。不增加流产、早产及围产儿的死亡率。肝素用法?先给予5000U静脉推注，然后每24小时输入30000U。?肝素治疗开始的48小时内，每6小时调整剂量：APTT调整至基础值的1.5～2.5倍，INR至2.5。??有规律宫缩后，应停止使用肝素。硬膜外镇痛前18～24小时停用肝素。?肝素浓度大于0.4U/ml，INR超过2.7倍，可以用硫酸鱼精蛋白。??1mg硫酸鱼精蛋白可即刻中和100U肝素。如果无活跃的子宫出血，产后4～6小时可以重新开始抗凝治疗。产后静脉血栓栓塞?开始使用肝素的第一天即开始使用华法令，停肝素。?调整华法令用量，使INR维持在2.0～3.0。?连续使用华法令3个月。?华法令不是哺乳禁忌。5-7天?溶栓在孕期及产后两周属相对禁忌?——颅内出血、产后出血、胎儿风险。??孕期一般不考虑。产后可以选用。?下腔静脉过滤器?目的：防止栓子脱落后造成肺栓塞。?目前认为适于少数反复下肢血栓形成或有肝素抗凝禁忌的患者。病理生理?深静脉血栓?肺栓塞??肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肺栓塞栓子的少见来源：右心、卵巢静脉、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉、大隐静脉、小隐静脉。?肺栓塞的临床表现?无特异性，与血栓的大小、形状及堵塞肺血管床的部位与范围有关。?从无感觉到轻微胸痛、胸闷，甚至猝死均有可能。?慢性血栓栓塞性肺动脉高压。?盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复的肺栓塞。肺栓塞的症状?呼吸困难(63%),气短，特征是浅而速，R40～50次/分。??胸痛(55%)，常伴咳嗽。咯血：均为小量咯血，每次数口到20－30ml??惊恐、出冷汗。昏厥(50%)、休克、猝死。肺栓塞的体征?紫绀??颈静脉怒张肺部细湿罗音及哮鸣音??心动过速、血压低下肢深静脉炎的表现肺栓塞的辅助检查???????床边心电图简便易行，床边B超、心超但阳性率低。床边动脉血气床边胸片螺旋CT，肺动脉灌注造影(CTPA)肺动脉血管造影：最准确、可靠。通气/灌注扫描（V/Q显像）心电图?特异性和敏感性均较差，但可鉴别心肌梗死。?典型的S1Q3T3波型，肺型P波。48肺栓塞：肺型P波S1Q3T349B超、心超?可显示右心房大、右心室大、肺动脉扩张、三尖瓣反流等征象。??可直接显示肺动脉栓塞征象。可排除主动脉夹层、心包填塞或室间隔穿孔等。胸部X线?1.浸润阴影：圆形或密度高低不等的片状影，多数分布两肺下叶，以右侧多见。???2.肺血流减少：局限性肺野的透亮度增加。3.心脏改变：右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽4.肺动脉高压征象敏感性低，但对心力衰竭，肺炎、气胸的鉴别有价值。51巨大肺栓塞1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉?2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出52螺旋CT?对急性肺动脉栓塞具有较高的敏感性（95%）和特异性（97%），尽量争取做。?CT肺动脉造影(CTPA)，最准确、可靠，但有创性，操作复杂，有4%～10%发生放射并发症的可能性。肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门54磁共振三维增强肺动脉造影?快捷、精确、无需注射造影剂，与肺动脉造影相比有更易被接受的优点，并且具有较高的敏感性和特异性（87.3％和96.6％）。?对深部静脉血栓形成的判定敏感，并可较准确区分急性与慢性深静脉血栓。?多方位的肺灌注扫描：?检查肺栓塞简单而安全的无创性方法，已广泛应用于临床。对于孕产期妇女是首选的诊断肺栓塞的方法肺栓塞后肺灌注扫描右肺有明显的灌注缺损57遇以下情况要想到肺栓塞1.2.3.4.5.不明原因的呼吸困难、胸痛、面部青紫、咯血和晕厥等症状。不明原因的低血压、休克。无法解释的右心房大、右心室大、三尖瓣反流和(或)肺动脉扩张。当孕产妇存在下肢深静脉血栓形成等高危因素时。久卧床患者，大便、活动后突发者?尽早行胸部增强螺旋CT检查、肺动脉造影，以尽早明确诊断。病理生理?深静脉血栓的临床表现与诊断?肺栓塞的临床表现与诊断?处理?肺栓塞治疗的总体目标?1.缓解症状，维持循环血容量，防治血栓栓塞性肺动脉高压，帮助病人度过急性期，降低死亡率。?2.消除栓塞。?3.预防再发。肺栓塞的治疗?边处理、边问病史和查体、边口头医嘱——诊断、鉴别诊断、处理同时进行。?点（特殊措施）面（一般急救措施）结合。61面——一般急救措施???当进入现场，首先决定是否心肺复苏。呼叫求助，请相关人员、设备迅速到位。分工合作，记录、沟通、签字。面——一般急救措施??确保有效吸氧——机械通气最可靠。酌情选用??多巴胺10-30mg/小时维持血压1mg肾上腺素静推????氢化考的松200mg静推吗啡、杜冷丁止痛控制心律失常解痉：氨茶碱0.25静推，或阿托品1mg静推面——一般急救措施?抽血化验血气分析、凝血功能、电解质、心肌酶等?能查的全查吧！?床边心电图、胸片、B超心超?有助排除羊水栓塞、子痫抽搐、围产期心肌病、过敏性休克、癫痫、风心、先心、哮喘、心梗、严重心律失常、低血糖、自发性气胸、主动脉夹层破裂、脑血管意外、严重心肌炎等等。点——特殊治疗措施?1.抗凝治疗：一旦高度怀疑肺动脉栓塞，立即肝素5000U静推，然后缓慢静滴。?一般认为宫缩发动即停止肝素，产后4～6ｈ内重新开始抗凝治疗。?低分子肝素：产程中不需要停药，产后出血及胎儿出血均未见增加。?2.溶栓治疗：最有效，但有风险。??孕期及产后2周内为相对禁忌，与家属共同决定。肺动脉栓塞引起严重低氧血症或低血压时，应果断开始溶栓治疗。溶栓方法?链激酶25～50万ＩＵ加生理盐水100ｍｌ静脉滴注20～30分。?继以10万ＩＵ/ｈ静脉滴