保留神经的直肠癌根治术

保留神经的直肠癌根治术第一页，共三十六页，2022年，8月28日进展期直肠癌近年来

生存率有所改善ExtendedLymphadenectomyTotalMesorectalExcision(TME)第二页，共三十六页，2022年，8月28日TME及广泛淋巴结

清扫术的问题泌尿系统功能障碍性功能障碍肛门括约肌失调第三页，共三十六页，2022年，8月28日Tsuchiya(1983)PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)AutonomicNerve-sparingSurgery(NSS)第四页，共三十六页，2022年，8月28日直肠的淋巴引流和神经支配直肠中下段瘤直肠上动脉肠系膜下动脉腹主动脉旁侧方淋巴引流直肠侧韧带（直肠中血管）髂总和髂内腹主动脉旁淋巴结第五页，共三十六页，2022年，8月28日PANP与根治性广泛

淋巴结清除术低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯高于高位直肠癌直肠上血管腹主动脉旁低位直肠癌的淋巴结直肠中动脉及髂内髂总血管分布第六页，共三十六页，2022年，8月28日植物神经内脏神经

分布内脏，心血管系和腺体分为感觉和运动神经内脏运动纤维植物神经植物神经交感部---中枢位于胸腰副交感---中枢位于腰骶部

第七页，共三十六页，2022年，8月28日下腹神经特征粗大位置固定，腹主动脉分叉处呈网状联系分叉后左右下腹神经还有较大分支射精功能第八页，共三十六页，2022年，8月28日骨盆内脏神经特征细小，发自骶前孔2—4在侧韧带处应注意细小丛状纤维与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护侧韧带附近尽量贴近直肠侧壁骨盆内脏神经司阴茎勃起第九页，共三十六页，2022年，8月28日第十页，共三十六页，2022年，8月28日第十一页，共三十六页，2022年，8月28日第十二页，共三十六页，2022年，8月28日第十三页，共三十六页，2022年，8月28日第十四页，共三十六页，2022年，8月28日第十五页，共三十六页，2022年，8月28日男性生殖功能勃起（Erection)--骨盆内脏神经射精（Ejaculation)--下腹神经第十六页，共三十六页，2022年，8月28日

NVB

血管分支和神经纤维相伴行形成神经血管束（

NVB）极细纤维与供应前列腺，精囊，膀胱颈部及尿道血管伴行共同镶嵌于致密的纤维脂肪结缔组织中第十七页，共三十六页，2022年，8月28日生殖功能障碍勃起射精第十八页，共三十六页，2022年，8月28日第十九页，共三十六页，2022年，8月28日PANP对泌尿功能的影响尿失禁尿潴留尿频残余尿---可测量第二十页，共三十六页，2022年，8月28日PANP的分型（Moriya,1995)Ⅰ型：全部保留自主神经（TPAN)Ⅱ型：全部保留骨盆神经。切断交感神经（CPPN)Ⅲ型：部分保留骨盆神经（PPPN)第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日PANP的分型(Sugihara,1996)Ⅰ型：全部保留自主神经Ⅱ型：切断下腹神经丛，保留双侧骨盆神经丛Ⅲ型：切断下腹神经丛，保留单侧骨盆神经丛IV型：完全切断骨盆神经第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日PANP的适应证Age<60yrs,,maleI型：肿瘤仅侵犯粘膜及肌层，无淋巴结转移II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，疑有淋巴结转移第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日PANP的适应证III型：腹膜返折以下肿瘤，疑有淋巴结转移（限于单侧）IV型：腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透肠壁，疑有淋巴结转移第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日PANP的术前准备EndorectalUltrasonography(EUS)CTBUS第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日III型较易完成III型仅保留单侧预保留神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠侧韧带以下应注意第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日PANP术后泌尿生殖功能的判断术前及手术半年后进行（术后6--12个月）问卷形式面谈缺乏有效的生理指标第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日泌尿功能障碍(-）功能正常，无泌尿功能障碍(+)轻度功能障碍，尿频，残余尿<=50ml(++)中度功能障碍，尿频，残余尿>50ml(+++）严重功能障碍，因失禁和尿潴留而置尿管第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日PatientFollow-upAssaystumormarker(CEA,CA19-9)Liverultrasonographyevery3monthsAbdominal-pelvicCTscansChestroentgenographyevery6-12months第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日PANP的疗效评价Mortya306例PANP复发21%，多为DukesC期病人DukesA、B期病人复发率低，与广泛淋巴结清扫手术相比，复发率并不高第三十页，共三十六页，2022年，8月28日传统根治手术泌尿功能低下30--70%阳痿18--34%无射精19--59%第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日PANP保留泌尿及生殖功能Moriya（1995）17例双下腹神经保留，仅1例阳痿PANPI型11例中仅1例射精障碍多数患者的泌尿及生殖功能得到保护第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日*Saito术前放疗+PANP

5年生存80.9%，局部复发6.7%*Hajo广泛淋巴结廓清术

5年生存DukesB88%DukesC61%

局部复发6%第三十三页，共三十六页，2022年，8月28日PANP与根治性广泛淋巴结清除术

Yamakoshi(1997)28例直肠癌，先行PANP，再将盆腹全部自主神经及附近淋巴结切除（知情同意）肠系膜下丛LN(+)70.4%腹主动脉丛LN(+)66.7%上下腹神经丛LN(+)50.0%右侧下腹神经LN(+)35.7%第三十四页，共三十六页，2022年，8月28日PANP并发症吻合口瘘0-17.4%伤口裂开6.3%麻痹性肠梗阻11%尿路感染