妇产科临床思维

妇产科临床思维第1页/共65页

妇产科学是专门研究女性特有的生理、病理变化以及生殖调控的一门临床学科，包括妇科学、产科学和计划生育三大部分。第2页/共65页

妇科学是一门研究女性在非孕期生殖系统的生理和病理改变并对其进行诊断、处理的临床医学学科。第3页/共65页炎症肿瘤妊娠相关疾病子宫内膜异位症生殖内分泌疾病妇科常见疾病第4页/共65页

产科学是一门研究女性妊娠期、分娩期及产褥期全过程，并对该过程中所发生的孕产妇及胎儿、新生儿的生理、病理改变进行诊断、处理的临床医学学科。第5页/共65页病理产科学妊娠期高血压疾病早产前置胎盘胎盘早剥妊娠合并贫血妊娠合并心脏病多胎妊娠胎儿窘迫胎膜早破产后出血第6页/共65页妇产科门诊计划生育妇产科超声诊断室阴道镜宫腔镜检查及手术治疗第7页/共65页妇产科生殖医学中心不孕症辅助生殖技术第8页/共65页课堂教学形成思维模式：疾病

症状病因病理临床表现诊断鉴别诊断治疗第9页/共65页临床实习需要转变思维模式病史采集症状体征辅助检查诊断及鉴别诊断

治疗方案症状

疾病第10页/共65页病史采集采集病史：目的性要考虑患者的隐私不宜反复追问与性生活有关的病史一般项目：患者姓名年龄婚姻状况（已婚未婚有无性生活史）主诉：主要症状（或体征）+持续时间

第11页/共65页现病史：强调主诉与现病史的时间点一致，是患者本次疾病发生、演变及诊疗的全过程；是病历的核心部分。既往史：按全身各个系统依次询问。手术史。月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，月经量及经期伴随症状。

114~528~30经量中等，痛经（+）LMP2009-5-12

婚育史：婚次、结婚年龄；生育情况（足月产-早产-流产-子女）分娩方式及异常情况；避孕措施。个人史：发热病人要特别注意询问疫区居住史。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。遗传病、高血压等。病史采集第12页/共65页常见症状一、阴道异常流血：

女性一生随下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟及衰退，经历neonatalperiod---childhood---adolescenceorpuberty----sexualmaturity----perimenopauseperiod---senility。青春期：10-19岁月经初潮月经周期多无一定规律。生育期：18岁开始持续约30年，有规律的周期性排卵，子宫内膜周期性脱落形成月经。围绝经期：40岁开始历时10-20年无排卵月经-绝经。第13页/共65页妊娠早期：妊娠3个月内即13周末前；各种类型流产、葡萄胎、异位妊娠。妊娠中期：第14~27周末；先兆晚期流产、胎盘因素、宫颈疾病。妊娠晚期：第28周后；先兆早产、临产、胎盘因素、宫颈疾病。

（一）妊娠期异常阴道流血第14页/共65页（一）妊娠期异常阴道流血月经史：月经周期是否规律，末次月经时间及月经量；确定是否有停经史；流血量及性状：先兆流产或宫外孕：点滴出血或少量阴道流血难免流产或不全流产：似月经量甚至更多水泡状或脱膜组织排出注意排除葡萄胎可能病史询问要点第15页/共65页（一）妊娠期异常阴道流血流血诱因：过度劳累、剧烈运动及外伤；性生活后出血伴随症状：腹膜刺激征、失血性休克及伴发热；是否伴有腹痛（部位、性质）既往史：宫颈糜烂、宫颈息肉、血液系统疾病。婚育史：有无不孕、盆腔炎、输卵管堵塞及宫外孕病史。病史询问要点第16页/共65页幼女期：性激素的一过性波动；性早熟及生殖器官恶性肿瘤；外伤、阴道内异物及误服性激素。（二）非妊娠期异常阴道流血青春期生育年龄围绝经期绝经后详细询问病史第17页/共65页（二）非妊娠期异常阴道流血（1）

月经量增多：子宫肌瘤、宫内节育器。

周期不规则的阴道流血：使用激素或避孕药、功血、癌

长期持续阴道流血：宫颈癌或内膜癌

停经后阴道出血：注意年龄问题而异

阴道出血伴白带增多：癌症或粘膜下肌瘤感染

病史询问要点：出血时间、出血量。第18页/共65页非妊娠期异常阴道流血（2）接触性出血：宫颈炎、宫颈癌、息肉、粘膜下肌瘤月经中期出血：排卵期出血月经前后点滴出血：排卵性月经失调或宫内节育器绝经多年后阴道出血：老年性阴道炎、内膜息肉或癌症间歇性阴道排出血性液体：输卵管癌。

外伤后阴道流血：常见于骑跨伤或粗暴的性交后。第19页/共65页（二）非妊娠期异常阴道流血（1）年龄及月经史：年龄对诊断具有重要的参考价值，既往月经是否规律有助于判断是否为功血；末次月经的时间及月经量也是很重要的病史。是否有性生活史、是否为接触性出血、有无服用避孕药及有无外伤史也是重要的病史。病史询问要点：第20页/共65页非妊娠期异常阴道流血（2）伴随症状：有无失血或休克的前期症状，询问患者有无头晕、心慌、晕厥史，及时判断出血量、有无重度贫血或休克。既往慢性病及服药史：对围绝经期异常阴道出血还应询问既往有无子宫肌瘤或家族有无恶性肿瘤病史；老年期阴道异常出血注意询问既往有无心、肝、肾等全身慢性疾病如肝功能不全引起凝血机能障碍，防治心血管疾病服用的抗凝药物引起出血。注意有无使用激素替代治疗。第21页/共65页二、闭经原发闭经多数是由于卵巢或副中肾管组织的先天性发育异常及生殖道畸形造成；也可以因幼年结核或病毒感染后，子宫不发育引起。继发闭经是指患者原有正常月经，其后出现月经停止6个月以上。第22页/共65页年龄：患者年龄对于判断闭经的原因非常重要，青春期18岁以上患者未有月经来潮，要考虑生殖道畸形、下丘脑-垂体-卵巢轴的发育或功能异常。生育年龄的妇女要除外妊娠相关的疾病，接近绝经年龄的患者要考虑卵巢功能的衰竭。月经史：继发闭经要详细询问初潮年龄，月经周期、经期、经量及末次月经的时间及量。婚育史、性生活史及避孕方式性生活是否满意。详细询问流产史及分娩史。多次人工流产及不全流产后清宫可导致损伤内膜基底层引起继发闭经。产后大出血导致席汉斯综合征可引起闭经。长效避孕药可以引起某些患者闭经。病史询问要点：第23页/共65页伴发全身症状：头痛及视力障碍警惕垂体瘤，厌食症造成全身极度营养不良，生育期妇女伴恶心、呕吐要除外妊娠，伴潮热、失眠及心悸等症状考虑更年期；伴溢乳。手术史、外伤史及放化疗史：卵巢的手术及阑尾炎等盆腔手术可能损伤卵巢或导致卵巢功能低下引起闭经。全身恶性肿瘤化疗或盆腔放疗可破坏卵巢功能。传染病史：结核、腮腺炎病毒感染可以同时侵犯卵巢。服药史：减肥药、镇静药等可影响下丘脑功能导致闭经。近期生活史：饮食、生活环境的改变及工作学习中过度紧张和劳累也会影响到下丘脑-垂体-卵巢轴的功能异常而导致闭经。病史询问要点：第24页/共65页三、白带异常

阴道粘膜没有腺体，白带是由阴道粘膜渗出液、宫颈管及子宫内膜腺体分泌液等混合而成。正常健康妇女的阴道中，各种菌群处于平衡状态。在正常阴道菌群中，乳酸杆菌对维持阴道内环境起到关键作用。寄生于健康妇女阴道中的菌群包括革兰氏阳性需养菌（乳酸杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌等）、革兰氏阴性需养菌（大肠杆菌及加德纳菌）、革兰氏阴性厌养菌。第25页/共65页年龄因素：幼女或儿童白带量增多多考虑生殖道感染及恶性肿瘤。注意有无生殖道内放置异物或受暴力侵犯。白带的性状（量、颜色及有无异味）：无色透明粘性白带：外观与正常白带相似，但数量显著增多。最常见卵巢功能失调、卵巢颗粒细胞瘤、阴道透明细胞腺癌、宫颈高分化腺癌等。灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带：滴虫感染。凝乳块状或豆渣样白带：假丝酵母菌阴道炎。灰白色鱼腥味白带：细菌性阴道病病史询问要点：第26页/共65页白带的性状（量、颜色及有无异味）：脓性白带：细菌感染。阴道炎、急性宫颈炎。阴道或宫颈癌伴感染、宫腔积脓或阴道异物残留导致。血性白带：异常阴道出血。水样白带：持续流出淘米水样白带且具奇臭味，一般为晚期宫颈癌、阴道癌或粘膜下肌瘤伴感染。病史询问要点：第27页/共65页伴随症状：阴道炎症常伴随明显的瘙痒及烧灼痛，常合并尿路刺激症状，假丝酵母菌病奇痒难忍。月经婚育史：性伴侣状况：用药史：抗生素及避孕药等。病史询问要点：第28页/共65页四、下腹痛

下腹疼痛为妇科常见症状，是许多患者尤其是急诊病人就诊的主诉。发生原因多与妇科疾病相关，但也有部分为内外科疾病所致，如阑尾炎、胆囊炎、胃肠炎、溃疡病、泌尿系结石、肠梗阻、寄生虫及外伤后脏器破裂。第29页/共65页

青春期前：出现下腹痛多为卵巢囊肿扭转；

青春期：出现急性腹痛可能为痛经、卵巢囊肿扭转、破裂、生殖器官发育异常（处女膜闭锁）。

育龄期：出现急性腹痛：病因复杂，痛经、异位妊娠、盆腔炎、卵巢囊肿扭转、破裂、流产或子宫内膜异位症。

围绝经期及绝经后：出现急性腹痛多考虑卵巢囊肿扭转、破裂、炎症和晚期肿瘤。病史询问要点：年龄因素第30页/共65页病史询问要点：诱因

体位改变后出现的腹痛多为卵巢囊肿或肿瘤扭转。有宫腔操作史后出现腹痛注意子宫穿孔。已经确诊恶性葡萄胎或绒毛膜癌患者突然出现下腹剧痛，考虑子宫穿孔。排除外伤后脏器破裂及急性阑尾炎等明显诱因的外科疾病引起的腹痛。第31页/共65页急性下腹痛：腹腔内出血（如异位妊娠、黄体破裂）；卵巢囊肿扭转或破裂；子宫浆膜下肌瘤扭转；盆腔器官的急性炎症；经血排出受阻（畸形或手术后宫颈或宫腔粘连）。起病缓慢逐步加剧：炎症或恶性肿瘤增长迅速。疼痛部位：下腹部正中多为子宫性，一侧下腹痛考虑卵巢囊肿扭转、破裂；异位妊娠流产或破裂。全腹痛注意与外科疾病鉴别。下腹痛放射至大腿常为晚期癌瘤侵犯骨盆壁、闭孔神经引起坐骨神经痛。疼痛性质：炎症、肿瘤、扭转破裂、宫腔积血或积脓。病史询问要点：起病的急缓、疼痛部位及性质第32页/共65页病史询问要点：与月经的关系：有无停经史、是否黄体期、经期痛、排卵期腹痛、周期性下腹痛。伴随症状：既往史：外伤、手术史、结核病史、盆腔炎及妇科病。第33页/共65页五、下腹部包块

女性下腹部包块可源于盆腔器官、腹壁和腹膜后的组织和器官，另外也可来自肠道和泌尿系统。临床诊断首先应从确定包块的位置和性质入手。第34页/共65页患者的年龄及月经：生育年龄的妇女，既往月经正常，出现停经及下腹部包块应首先考虑妊娠。有月经紊乱，出现下腹包块考虑子宫肌瘤。伴随症状：阴道出血白带异常下腹痛发热病程长短：病程短肿块生长快速伴有消瘦及腹胀考虑卵巢恶性肿瘤。病史询问要点：第35页/共65页注意询问大小便情况：误将尿潴留时膀胱误诊为肿瘤。误将便秘患者粪块误诊为肿瘤。既往史及手术史：既往盆腔手术史或盆腔感染史很重要其他：异位肾、膀胱肿瘤、直肠癌及腹膜后肿瘤。病史询问要点：第36页/共65页体格检查及专科检查

体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。第37页/共65页全身检查阴道出血：失血性休克；贫血貌；全身出血点。闭经：第二性征发育情况、毛发分布及乳房发育。白带异常：如无合并其他症状，一般无异常。肥胖患者。脓性白带注意严重感染伴发热，中毒性休克。恶性肿瘤注意有无恶病质等提示恶性肿瘤情况下腹痛：生命体征，贫血貌。体温升高提示感染性疾病。第38页/共65页腹部检查阴道出血：腹部压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音。白带异常：腹水及腹部包块。下腹痛：包括视、触、叩、听诊均详细检查，排除外科疾病引起腹痛。腹膜刺激征（炎症还是出血）、腹部包块及腹水（出血、清亮液体还是粘稠液体），有无肠鸣音。腹部包块：确定包块的位置、质地、活动度及有无触痛。腹部检查通常与专科检查结果密切相关。第39页/共65页妇科检查基本要求排空膀胱避免感染或交叉感染患者取膀胱截石位月经期避免检查，如阴道出血必须检查应消毒外阴。未婚者禁止作阴道窥器检查及双合诊检查。男医生检查病人应有一名女性医护人员在场。医生要求：动作轻柔，态度严肃、语言亲切、注意消除患者的紧张情绪。第40页/共65页妇科检查检查方法及步骤外阴部检查：外阴发育及阴毛分布，有无新生物。分开小阴唇，观察尿道口和阴道口排除生殖道畸形及外生殖器炎症。阴道窥器检查：双合诊：是盆腔检查中最重要的项目。三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查。三合诊在生殖器管肿瘤、内异症及盆腔脓肿的检查时尤显重要。直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁及有其它原因不宜行双合诊的检查患者。第41页/共65页检查结果记录按解剖部位先后顺序记录。外阴：发育情况婚产式异常发现应详加描述。阴道：通畅，粘膜情况；分泌物量、色、性状及味。宫颈：大小、硬度；有无裂伤、息肉、纳囊、接触性出血、举痛。宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件：左右两侧情况分别记录。肿块、增厚及压痛。第42页/共65页实验室及辅助检查—阴道出血妊娠早期阴道异常出血：妊娠试验明确是否妊娠。血常规（排除血液系统疾病及感染）、血型检查。超声检查明确宫内还是宫外妊娠。如怀疑异位妊娠，则需进行后穹窿穿刺或-HCG测定。注意排除妊娠滋养细胞疾病。注意妊娠合并宫颈癌或宫颈炎症。第43页/共65页实验室及辅助检查—阴道出血妊娠中、晚期阴道异常出血：超声了解胎盘情况。胎盘早剥、前置胎盘及先兆早产（流产）或临产。幼女期阴道出血：盆腔B超排除肿瘤或性早熟。性早熟则需进一步进行激素水平测定，如怀疑恶性肿瘤则需进行肿瘤标志物检查。第44页/共65页青春期及生育期阴道异常出血：血常规、盆腔B超（排除器质性病变及妊娠）、有性生活史应-HCG测定，出血多有性生活史应进行诊刮，怀疑宫颈癌应进行阴道镜及宫颈活检，怀疑卵巢肿瘤应肿瘤标志物检查。注意异位妊娠及滋养细胞疾病。实验室及辅助检查—阴道出血第45页/共65页围绝经期阴道异常出血：血常规、盆腔B超、阴道镜+宫颈活检；诊断性刮宫、宫腔镜检查。注意排除妊娠。老年期阴道异常出血：

血常规、盆腔B超及宫腔镜。实验室及辅助检查—阴道出血第46页/共65页实验室及辅助检查—闭经盆腔B超：了解子宫（特别是内膜厚度）、卵巢发育，排除生殖器畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤及多囊卵巢。激素水平测定：高泌乳素、高雄激素及卵巢早衰。血、尿-HCG测定：排除妊娠。甲状腺功能：异常可导致闭经。其它：原发闭经应考虑进行染色体检查，继发闭经还可行宫腔镜检查。第47页/共65页实验室及辅助检查—白带异常阴道分泌物涂片或培养细胞学检查：怀疑恶性肿瘤者查瘤细胞。必要时活检。肿瘤标记物测定尿常规检查血糖测定盆腔B超第48页/共65页实验室及辅助检查—下腹痛、腹部包块

血常规：有无失血及感染问题（阑尾炎）。血、尿-HCG测定：排除妊娠问题，部分尿HCG阴性患者应查血HCG。盆腔B超：对下腹痛及腹部包块的诊断具有重要意义。宫内孕胎囊、不全流产、葡萄胎（落雪状图像）、附件包块（畸胎瘤、囊肿扭转）、异位妊娠及腹腔内游离液体。输尿管结石及肾结石。第49页/共65页实验室及辅助检查—下腹痛、腹部包块

CA125测定：升高炎症、内膜异位症及肿瘤。腹部X线平片：排除肠梗阻（卵巢肿瘤压迫）及结石。腹部超声：肝、胆、胰、脾及双肾脏。后穹窿穿刺：腹腔或盆腔有积液，明确液体性质。第50页/共65页妇产科常用特殊检查盆腔B超：腹部超声及阴道超声。女性内分泌激素测定：FSH、LH、E、P、T、PRL、HCG女性生殖器官活组织检查：宫颈、子宫内膜。常用穿刺检查：腹腔及后穹窿穿刺。妇科肿瘤标志物检查：主要对卵巢肿瘤。阴道镜检查：宫颈疾病。宫腔镜检查：子宫腔异常。腹腔镜：诊断性腹腔镜及手术性腹腔镜。第51页/共65页病例分析

病例一

患者，女，35岁。停经43天，阴道少量流血8天，腹痛l天。患者平素月经规律，7／23～27天，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应。8天前出现阴道流血，暗红色，明显少于月经量；不伴腹痛。在医院门诊查尿HCG阳性，B超提示子宫4.7cmX4.5cmX3.7cm，回声均匀增厚，官腔内和附件区均未见明显胎囊回声，建议一周后复诊。此后阴道继续少量流血，色暗红,淋漓不净。入院当日晨阴道流血增多，似月经量，伴下腹部隐痛。门诊查尿HCG阳性，B超提示右附件包块，官腔内回声不均遂急诊收入院。既往体健。月经初潮l4岁，7／(23～27)天，2005年4月28日，月经量中等，轻度痛经。27岁结婚，孕2产0，3年前早孕40余日手术流产l次，术后下腹持续性隐痛，服用妇科千金片近2个月痊愈。近2年未避孕。第52页/共65页查体：T36.5℃，P98次/分，Rl8次/分，BP95／60mmHg，一般情况良好，肤色、甲床和睑结膜无苍白，心肺查体无异常，全腹软，下腹部有压痛右侧为著，无反跳痛，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及。妇科检查：外阴已婚型，阴道通畅有少量暗红色血液；宫颈光滑有举痛，子宫前位，大小正常，质地中等，活动度好，无压痛；右侧附件区增厚，压痛明显，触诊不满意；左侧附件区未及明显异常。辅助检查：血常规：血红蛋白l01g/L，红细胞3.8×1012／L，白细胞9．8×109／L，血小板235×109／L。尿-hCG阳性。

B超：右附件区囊实性包块4.5cm×3.2cm×3.1cm；盆腔积液3.6cm×3.2cm。第53页/共65页病例分析病例一

临床特点（诊断依据）临床诊断鉴别诊断不典型表现和易误诊原因

第54页/共65页病例二临床资料：患者，女性，47岁。主诉：阴道不规则流血3年，加重4个月。病史：既往月经规律，14岁初潮，周期为3～5／28～30天，无痛经。每次月经使用约10片卫生巾，平均有3片可完全浸透。3年前因月经量增多，淋漓不断而就诊，B超检查发现子宫肌壁间肌瘤，直径为3cm。行诊断性刮宫，病理提示为子宫内膜单纯增生，定期服用妇康片5mg／d3个月效果欠佳，停药及服药期间仍有不规则出血反复出现。停药后月经10～15／20～25天，经常出现经间期反复出血，未诊治。4个月前阴道不规则流血加重，量多于以往，伴头晕、四肢乏力，妇科检查子宫增大如孕4个月大小，为行进一步诊治收入院。29岁结婚，配偶体健。G3P1，剖宫产分娩。2次人流。无合并症，否认药物过敏史。个人史无特殊。第55页/共65页查体：T35.8℃，P66次/分，Rl6次/分，BPl20／80mmHg，一般情况好，轻度贫血貌。心、肺(一)，下腹部膨隆，脐耻之间可及包块，质硬，界清，无压痛，肝脾未触及。妇科情况：外阴，已婚未产型。阴道，畅，少量血迹。宫颈，光。子宫，增大如孕4月大小，宫底脐耻之间，质硬，不平，活动可，无压痛。双附件区未及异常。辅助检查：

B超，子宫肌壁间肌瘤突向黏膜下，直径8cm。血常规，血红蛋白84g／dl。TCT检查，正常。余化验检查无异常。第56页/共65页病例分析病例二

临床特点临床诊断鉴别诊断不典型表现和易误诊原因第57页/共65页病例三临床资料：患者，女，28岁。主因“下腹痛l2小时”于2006年12月25日入院。患者平素月经规律，(3～5)／30天，经量中，痛经(+)，末次月经2006年12月3日，量可同前。l2小时前活动时突发下腹痛，伴肛门坠胀感，恶心未吐，腹痛进行性加重，为进一步诊治收入院。患者自发病以