临床机械通气技术

临床机械通气技术第1页/共82页临床机械通气病理生理指征

1．通气泵衰竭呼吸中枢发放减少胸廓的机械功能障碍呼吸肌疲劳

牛牛文库文档分享第2页/共82页2.换气功能障碍功能残气量减少V/Q比例失调肺血分流弥散障碍

牛牛文库文档分享第3页/共82页3.需强化气道管理者保持气道通畅，防止窒息使用某些有呼吸抑制作用的药物时

牛牛文库文档分享第4页/共82页临床机械通气具体适应症

呼吸衰竭用一般治疗方法无效者呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmHg,尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高,pH进行性下降

牛牛文库文档分享第5页/共82页临床机械通气相对禁忌症

气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量前严重肺出血心肌梗塞当出现致命的通气与氧合障碍时,机械通气无绝对禁忌症

牛牛文库文档分享第6页/共82页正压人工通气的生理影响1.对心血管功能的影响a.胸腔压↑,静脉回流障碍,CO↓,BP↓b.肺血管受压,肺动脉压↑，右心后负荷↑c.心脏和大血管受压，类似心包填塞作用

牛牛文库文档分享第7页/共82页2.对呼吸的影响:利>弊a.对肺泡通气量的影响：解剖、生理死腔量↓，Vd/Vt↓,肺泡通气量↑b.对呼吸压力的影响:气道内压、肺泡内压及胸内压均为正压，若吸气压过高可致肺组织及间质结构的破坏，产生气压伤c.对通气/血流比率的影响：通气↑、肺内动静脉分流↓、缺氧及CO2潴留减轻、缺氧性肺动脉收缩缓解，改善V/Q比

牛牛文库文档分享第8页/共82页d.对气体弥散功能的影响：气道内压、肺泡内压↑，肺水↓、肺泡复张，弥散↑e.对呼吸动力的影响：气道扩张，气道阻力↓；改善通气，支气管痉孪↓；肺不张、肺水肿↓，肺顺应性↑；减少呼吸功，减少氧耗f.对呼吸中枢的影响：PAO2↑、肺泡通气量↑，呼吸中枢化学性刺激↓、肺牵张感受器↑，自主呼吸抑制

牛牛文库文档分享第9页/共82页3.对肾脏影响a.回心血↓，肾淤血b.心输出量↓，肾缺血，肾素、血管紧张素、醛固酮分泌↑，钠水潴留c.胸内压↑，左房舒张受限，抗利尿激素↑，尿量减少

牛牛文库文档分享第10页/共82页4.对肝脏影响a.腹压↑,门脉压↑,肝淤血b.心输出量↓，肝缺血，功能受损

牛牛文库文档分享第11页/共82页5.对中枢神经的影响a.PEEP过高，静脉回流↓，致颅内压（ICP）↑b.PaCO2↑,脑血流（CBF）↑，ICP↑c.过度通气,PaCO2↓脑动脉收缩,CBF↓，ICP↓

牛牛文库文档分享第12页/共82页呼吸支持常用的模式1.间歇正压通气2.间歇指令性通气间歇指令性同步通气3.压力支持通气4.呼吸末正压5.压力控制通气6.持续气道正压7.双水平气道正压通气

牛牛文库文档分享第13页/共82页1.间歇正压通气IntermittentPositivePressureVentilation,IPPVControlledMechnicalVentilation,CMV机械控制通气,呼吸机不管病人自主呼吸的如何，均按预调的Vt、f等参数送气。辅助-控制通气，即同步CMV-AssistedCMVorSIPPVorA/C。主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人

牛牛文库文档分享第14页/共82页患者f>设置f

只要能触发，每次按机调参数送气患者f<设置f

自主呼吸触发机器送气，所差部分机器强制送气

牛牛文库文档分享第15页/共82页IPPV的压力流速图

牛牛文库文档分享第16页/共82页SIPPV的压力流速图

牛牛文库文档分享第17页/共82页2.间歇指令性通气（IntermittentMandatoryVentilation,IMV）间歇指令性同步通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）

牛牛文库文档分享第18页/共82页患者有自主呼吸的参与，触发窗为IPPV呼吸周期的末25%设置fimv=10次/分,机器送气10次，其余患者自主呼吸，此时呼吸机打开按需阀，患者带者呼吸机管道与外界呼吸

牛牛文库文档分享第19页/共82页IMV与SIMV的压力流速图

牛牛文库文档分享第20页/共82页3.压力支持通气（PressureSupportVentilation，PSV）（一）概念自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼气。常与SIMV、CPAP、MMV合用

牛牛文库文档分享第21页/共82页PSV的压力流速图

牛牛文库文档分享第22页/共82页PSV的特点a.病人自主呼吸，f和吸呼比由病人决定b.TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度压力<25cmH2O时，大部分TV由病人自主获得压力>25cmH2O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPVc.病人呼吸作功减少

牛牛文库文档分享第23页/共82页4.呼吸末正压（PEEP）呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压PEEP的主要作用a．呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出b．呼气末肺泡膨胀→功能残气量(FRC)↑→利于氧合

牛牛文库文档分享第24页/共82页PEEP的临床主要适应证a．低氧血症，尤其是ARDS者b．肺炎、肺水肿c．大手术后预防、治疗肺不张。d．COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排除

牛牛文库文档分享第25页/共82页最佳PEEP的选择对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值a.压力容积环：高于下拐点2-3cmH2Ob.顺应性：胸肺顺应性（CT）动态CT=潮气量/（气道峰压-PEEP）静态CT=潮气量/（气道平台压-PEEP）c.内源性PEEP：外源性PEEP=0.75-0.8内源性PEEP

牛牛文库文档分享第26页/共82页应用PEEP的禁忌证a．严重循环功能衰竭b．低血容量c．肺气肿d．气胸和支气管胸膜瘘等

牛牛文库文档分享第27页/共82页5.压力控制通气（PressureControlledVentilation,PCV）设置吸气压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。表现为吸气压力波上升支较陡，平台时间较长，没有尖峰

牛牛文库文档分享第28页/共82页PCV的压力流速图

牛牛文库文档分享第29页/共82页临床特点和用途a.气道压较低，没有峰压b.吸气流速依胸-肺的顺应性和气道阻力而变c.利于不易充盈的肺泡充气，改善通气/血流比值d.与IPPV、SIMV合用,用于新生儿、婴幼儿及ARDS引起的呼吸衰竭、严重通气/血流比值失调者

牛牛文库文档分享第30页/共82页6.持续气道正压(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP)

病人自主呼吸在某一持续正压状态下进行

牛牛文库文档分享第31页/共82页CPAP的功能吸气期由于恒定正压气流>吸气气流→TV↑,吸气省力呼气期即PEEP的作用：防止和逆转小气道闭合和肺萎陷→增加FPC,降低分流量→PaO2增高

牛牛文库文档分享第32页/共82页CPAP的压力流速图

牛牛文库文档分享第33页/共82页使用CPAP注意事项插管者≤15cmH2O未插管者≤10cmH2O，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、泪囊炎等CPAP可和SIMV、MMV、PSV的方式合用

牛牛文库文档分享第34页/共82页7.双水平气道正压通气(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)分别调节两个压力水平和时间

牛牛文库文档分享第35页/共82页BiPAP的压力流速图

牛牛文库文档分享第36页/共82页呼吸机参数的调定

(1)吸入氧浓度(FiO2):常用值<45%;﹥50%时易氧中毒.(2)潮气量(VT):6～15ml/kg(3)呼吸频率(RP):12～20次/分，MV=RP×VT(4)吸呼比(I/E):1：1.5～2.若吸气时间>呼气时间,称反比呼吸(5)吸气停顿：利于气体再分布，<吸气时间15%

牛牛文库文档分享第37页/共82页(6)同步触发灵敏度(Trigger)：-1～-3cmH20,3～5L/min(7)PSV:一般<25cmH20(8)PEEP:成人<15cmH2O，儿童<12cmH2O(9)气流波形(Waveform):减速波可降低气道峰压(10)吸气流速：40～80L/min

牛牛文库文档分享第38页/共82页撤离机械通气时机的掌握1.基本情况2.呼吸泵功能判定3.气体交换能力的判定

牛牛文库文档分享第39页/共82页1.基本情况a.基础病得到控制或慢性病缓解、循环稳定、肌力恢复、咳嗽吞咽反射活跃b.肾功能基本正常C.Hb＞100g/L＞

牛牛文库文档分享第40页/共82页2.呼吸泵功能判定(1)呼吸机支持参数已减至较低fimv＜5次/分PSV≤10cmH2OFiO2≤0.4PEEPorCPAP=0cmH2O(ARDS)

≤5cmH2O(COPD)

牛牛文库文档分享第41页/共82页(2)呼吸力学a.最大吸气负压>20～30cmH2Ob.肺活量>10～15ml/kg,第一秒末时间肺活量>10ml/lg(理想体重)c.潮气量(Vt)>5～6ml/kg(理想体重)d.静息分钟通气量(MV)<10L/min

最大分钟通气量(MVV)>2×MV

牛牛文库文档分享第42页/共82页e.呼吸频率(RR)<25～30breaths/minf.浅快呼吸指数(rapidshallowbreathingindex)RR(bteaths/min)Vt(L)若RR/Vt<80,提示易于撤机;若为80～105,需谨慎撤机;大于105则提示难于撤机

牛牛文库文档分享第43页/共82页g.0.1秒末闭合气压(P0.1)<4～6cmH2O,过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍,需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩

牛牛文库文档分享第44页/共82页3.气体交换能力的判定a.血气撤机前动脉血氧分压≥60mmHg(吸入氧浓度<40%)动脉血二氧化碳分压达基本正常范围(30～50mmHg)或在COPD病人达缓解期水平PH值基本在正常范围

牛牛文库文档分享第45页/共82页b.氧合指数动脉血氧分压/吸入氧浓度>200mmHgc.肺血分流率(Qs/Qt)<15～25%(正常<5%)d.死腔气量与潮气量之(Vd/Vt)<0.55～0.6(正常<0.3)

牛牛文库文档分享第46页/共82页e.反映组织氧合状况的指标混合静脉血氧饱和度血乳酸水平胃粘膜内PH(Phi)

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谢谢!

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无创机械通气的相关问题

牛牛文库文档分享第49页/共82页无创机械通气的优点1.使用简便灵活，易于建立和拆除，允许间歇使用

2．保留鼻部的过滤、加湿加温功能，使呼吸机相关肺炎极大减少

3．避免了气管切开或气管插管的并发症

4．有效、安全

牛牛文库文档分享第50页/共82页5.使早期机械通气成为可能

6.保留咳嗽、咳痰能力及说话能力，提高了舒适度

7.降低医疗费用，缩短住院时间

8.可以进入家庭长期使用

牛牛文库文档分享第51页/共82页面罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一

牛牛文库文档分享第52页/共82页呼气装置

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牛牛文库文档分享第54页/共82页应用BiPAP®呼吸机的成功指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善

牛牛文库文档分享第55页/共82页BiPAP®呼吸机失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症

牛牛文库文档分享第56页/共82页有创与无创的序贯治疗肺部感染控制窗支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一项体温较前下降并低于38°C外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降2000个/mm3以上痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下

牛牛文库文档分享第57页/共82页BiPAP®呼吸机的设置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考察鼻/面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量调整BPM以保证最低通气量设置报警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O

设定压力报警延迟(30秒)

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BiPAP呼吸机使用中的常见问题

呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显

牛牛文库文档分享第59页/共82页呼吸困难症状加重原因精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素

牛牛文库文档分享第60页/共82页同步不良原因

精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障

牛牛文库文档分享第61页/共82页低氧血症改善不明显

原因EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？

牛牛文库文档分享第62页/共82页CO2潴留改善不明显原因PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？

牛牛文库文档分享第63页/共82页无创机械通气的绝对禁忌症1.心跳呼吸停止2.自主呼吸微弱、昏迷3.误吸可能性高4.合并其他器官功能衰竭5.面部创伤、术后、畸形6.不合作

牛牛文库文档分享第64页/共82页无创机械通气的相对禁忌症1.气道分泌物多、排痰障碍2.严重感染3.精神极度紧张4.严重低氧血症（PaO2<45mmHg)、严重酸中毒(PH≤7.20)

牛牛文库文档分享第65页/共82页5.近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）6.严重肥胖7.上气道机械性阻塞

牛牛文库文档分享第66页/共82页NIPPV临床应用时的注意事项

1.适应症的选择⑴轻、中度呼吸衰竭患者和预防性通气支持及康复治疗⑵应用时机：尽早使用⑶气道分泌物较少，或分泌物稍多，但有自主排痰能力者

牛牛文库文档分享第67页/共82页2.呼吸机及面罩的选择呼吸机应选择同步性能良好，输出压力稳定，综合反应时间小于0.1秒，具有足够输出压力的呼吸机。面罩应舒适柔软，密封性好，最好选用鼻面罩，如果病人无法闭口呼吸，可选用口鼻面罩。

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牛牛文库文档分享第72页/共82页3.模式和参数的选择⑴