从微生物检验角谈抗生素的合理使用

从微生物检验角谈抗生素的合理使用第1页/共56页2大纲

临床标本直接涂片检查的价值病原菌培养和药敏试验的价值当前我国的细菌耐药现状及对策第2页/共56页临床检验基本流程检验申请申请单电子申请患者准备提前准备采集前标本采集医护采集患者自留样本转送方式时效样本接收样本处理检测分析结果审核结合临床资料既往结果分析性能结果报告纸质报告电子传输危急回报投诉咨询普通标本特殊标本临床反馈标本保存第3页/共56页2010年PUMCH送检标本分布

第4页/共56页第5页/共56页痰涂片革兰染色，报告？第6页/共56页第7页/共56页第8页/共56页PUMCH：痰涂片染色镜检第9页/共56页第10页/共56页第11页/共56页第12页/共56页第13页/共56页孙XX，肺组织活检

A:氟康唑

B:伏立康唑

C:伊曲康唑

D:卡泊分净

E:两性霉素B第14页/共56页肺泡盥洗液

A：亚胺培南+万古霉素

B:TMPCoC:莫西沙星

D：头孢哌酮-舒巴坦第15页/共56页抗酸染色第16页/共56页第17页/共56页2023/3/1418B07K04681

35.38h血培养(+)涂片CandidaA:氟康唑

B:伊曲康唑

C:伏立康唑

D:两性霉素

E:卡泊芬净第18页/共56页

A:阿米卡星

B:头孢他啶

C:头孢曲松

D:亚胺培南

E:头孢呋辛第19页/共56页20大纲

临床标本直接涂片检查的价值病原菌培养和药敏试验的价值当前我国的细菌耐药现状及对策第20页/共56页细菌学标本的正确采集--分泌物对开放性病灶的采集：如手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应使用运输培养基。第21页/共56页明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长”？在标本采集前已经使用了抗生素

只做了需氧非苛养菌培养。而对于厌氧菌、L型细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。

标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。

脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。

建议除抽吸脓液送检外，再送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检.这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。第22页/共56页采集伤口或脓液标本应注意的问题针吸或组织培养比棉签拭子更可靠污染率低菌量足,易培养(涂片阳性率高)病原体生存时间长某些细菌生长不被抑制植物分泌出来的：

脂肪酸；树脂；福尔马林

尽量用新鲜组织作涂片组织暴露于固定液,可影响细菌观察,如G+和G-特点不明显,难区分第23页/共56页腹部感染中提高厌养菌的培养阳性率于床边接种厌氧血琼脂平板(必须经预还原)和普通血琼脂平板各一个，立即送实验室分别作厌氧和需氧培养。同时用无菌注射器抽取患者血液，排尽空气，注入需氧和厌氧血培养瓶，立即送检，分别进行需氧和厌氧培养。尽快作涂片检查第24页/共56页药敏试验25抑菌圈直径MICMICMICMIC第25页/共56页药敏试验的判断标准微生物对抗生素是敏感还是耐药的判断，主要是通过将试验得出的MIC值同确定的药物临界浓度标准进行比较分析得出，特定药物的临界浓度有不同的标准，国内常用的是是由CLSI/NCCLS制定的标准。临界浓度:又叫折点（breakpoint）。即根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC结合常用剂量时在人体内所能达到的血药浓度划分细菌对各种抗菌药物敏感和耐药的界限。第26页/共56页结果解释通常采用CLSI公布的药敏结果判断标准，采用三级划分制。敏感（S）中介（I）耐药（R）第27页/共56页折点(breakpoint)举例：用纸片扩散法测得利奈唑胺对肠球菌的抑菌圈直径为26mm，S/I/R？用稀释法或E-test法测得利奈唑胺对肠球菌的MIC为0.5µg/ml，S/I/R？SS实验室获得的信息临床需要的信息第28页/共56页结果解释敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。

中介(intermediate):

指药物在体内生理浓集的部位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。

耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。第29页/共56页革兰染色1988年内蒙诊断金葡菌肺炎，左颧面皮下脓肿2011年6月CT引导肺穿刺：左肺上叶舌段支气管肺炎结合临床除外结核穿刺物金葡菌：红霉素R青霉素R，SMZR，MSSA第30页/共56页PUMCH:20110711：左氧氟沙星+ 米诺环素Wright染色第31页/共56页32临床资料：患者，68岁，女，间断双漆关节疼痛18年左漆关节置换术后6周，左漆关节疼痛伴低热3周余

CRP4.23mg/dl（正常值0-2.5）；ESR110mm/h（正常值1-20）左漆关节红肿行走困难。治疗经历：2月25日二次入院：甲硝唑，泛捷复，万古霉素，利福平等无效2月26,28日：引流管远端的引流物培养X2结果：普通培养（-）Case

第32页/共56页33

临床停全部抗生素12h3月18日：1.压引流管涌出“米粥样”物

2.拔引流管，剪近体端段5cm3.涂片5张 4.Maki法接种

医嘱：革兰染色镜检（－）Case

第33页/共56页34

细菌室加作：Z-N染色见大量抗酸杆菌呈典型分枝状

Case第34页/共56页35

治疗建议：可能敏感的抗菌药物

克拉仙乙胺丁醇左氧氟沙星 利福平阿米卡星

紧急专项调查:“警示并隔离“case

第35页/共56页36

48h后：罗氏培养基，羊血平皿生长出大量菌落第36页/共56页37

Case

参考药敏结果：：SXT 6mm

红霉素 6mm

利福平 6mm

庆大霉素6mm

氧氟沙星 34mm

环丙沙星 52mm

头孢西丁 22mm

多西环素 41mm

阿米卡星 28mm

克拉霉素 18mm第37页/共56页38

临床疗效：目标治疗仅4天，体温下降，患者全身感觉良好3月28日：治疗第8天，体温正常4月7日：体温：正常

CRP1.19mg/dlESR19mm/hCase

第38页/共56页39大纲

临床标本直接涂片检查的价值病原菌培养和药敏试验的价值当前我国的细菌耐药现状及对策第39页/共56页耐药菌增加的原因菌的特性耐药菌产生增加：抗生素选择性压力耐药菌传播增加：卫生条件，医疗侵入型操作第40页/共56页过量使用头孢菌素的结局*ExtendedSpectrumBeta-Lactamases**VancomycinResistantEnterococci3代头孢菌素使用过多产ESBL的克雷伯菌属大肠杆菌耐药亚胺培南假单孢菌不动杆菌真菌酵母菌AmpC肠杆菌属肠球菌属不能复盖万古霉素VRE**第41页/共56页CID,2009,48:1-12.42第42页/共56页JCI,2004.1693第43页/共56页MRSA时间和空间分布按地域分布分为华北地区（PU、BJ和QD）、东北地区（SY、JL和DL）、华南地区（GZ、SZ、GX、KM）、华中及西北地区（WH、SX和XJ）以及华东地区（RJ、ZJ和NJ）。第44页/共56页三种肠杆菌科菌中ESBLs的发生率第45页/共56页Guangzhou

HangzhouShanghaiBeijingWuhanWulumuqiShenyangShenzhenNanningXi’anNanjingJilinQingdaoDalianESBLsincidenceinChina,2005-2007(SEANIR)Eco:54.0%Kpn:49.8%Eco:52.3%Kpn:25.9%Eco:64.2%Kpn:37.6%Eco:54.9%Kpn:44.1%Eco:67.5%Kpn:46.8%第46页/共56页碳青霉烯不敏感肠杆菌科菌的发生率Enterobacteriaceae(SEANIR,CMSS)N=1296N=1411N=1427N=601%第47页/共56页WuhanKpn,ecl:IMP-4Shenzhenecl,cfr:IMP-4CarbapenemaseinEnterobacteriaceaeShanghaiecl:IMP-4Fuzhoukpn:IMP-8Guangzhoukpn:IMP-4Hangzhoueco,kpn:KPC-2第48页/共56页不同感染中MDRP&MDRA

的发生率

（CARES）MDR：P.aeruginosaorA.baumanniiisolateswithresistanceto3or40flistedantimicrobialagents:imipenem,ceftazidime,ciprofloxacinandamikacin％第49页/共56页Guangzhou

HangzhouShanghaiBeijingWuhanWulumuqiShenyangShenzhenNanningXi’anNanjingJilinQingdaoDalianMDRP&MDRAprevalenceinChina,2005-2007(SEANIR)MDRP:9.4%MDRA:36.5%MDRP:13.2%MDRA:53.5%MDRP:27.1%MDRA:46.6%MDRP:11.3%MDRA:31.8%MDRP:7.2%MDRA:49.2%第50页/共56页51Theclonaldisseminationofimipenem-resistantA.baumanniiinPUMCH（2004）

PFGE-typing第51页/共56页多重耐药菌株的感染控制强调手卫生隔离(可疑携带者或感染者)分组(病人和医护人员)限制住院（甚至停止住院）严格限制病人转移(其他病房或其他医院)筛查所有接触病人直至出院限制抗生素使用Page52FrenchMDROcontrolguidelines第52页/共56页CLSI2012折点更新CLSI

M100抗菌药物纸片扩散法（mm）

MIC法﹙μg/ml﹚基于折点的用药方案敏感中介耐药

敏感中介耐药肠杆菌科细菌S22头孢西丁≥1815-17≤14

≤816≥328g/24hS21

≥1815-17≤14

≤816≥32―S22厄他培南≥2219-21≤18

≤0.51≥21g/24hS21

≥2320-22≤19

≤0.250.5≥11g/24h肠杆菌科细菌（专门针对伤寒沙门菌和肠道外沙门菌）S22环丙沙星≥3121-30≤20

≤0.060.12-0.5≥1

S21

―――

――――53第53页/共56页CLSI2012折点更新CLSI

M100抗菌药物纸片扩散法（mm）

MIC法﹙μg/ml﹚基于折点的用药方案敏感中介耐药

敏感中介耐药铜绿假单胞菌S22哌拉西林≥2115-20≤14

≤1632-64≥1