医学影像学-骨与关节影像诊断

骨与关节影像诊断放射学教研室12第一节

正常影像解剖

长管状骨短管状骨四肢关节脊柱（不规则骨）扁骨22

小儿长骨骨骺骺软骨干骺端骨干32长骨42短骨52短骨62扁骨

72

颅骨(额骨顶骨颞骨枕骨)冠状缝矢状缝人字缝82头颅CT平扫重建92肩关节

102髋关节沈氏线斯氏线112正常颈椎脊柱·颈椎122胸椎132腰椎CR、CT重建142骶尾椎CR、CT重建T1152骨关节基本病变的X线表现一、骨骼的改变

密度的改变

外形的改变二、关节的改变三、软组织的改变162

密度减低骨质疏松骨质软化骨质破坏

密度增高骨质增生、硬化骨膜增生骨质坏死软骨内钙化骨内矿物质沉积

密度的改变

172骨质疏松

骨代谢过程中骨吸收和骨形成的平衡被打破，导致人体内的钙磷代谢不平衡，使骨密度逐渐减少。182骨质软化单位体积内类骨质钙化不足。骨的有机成分，钙盐含量降低，骨质变软。组织学变化主要是未钙化的骨样组织增多，骨骼失去硬度变软、变形，尤以负重部位为著。192病因：

①维生素D营养性缺乏。

②维生素D的代谢活性缺陷。

③骨矿化部位的矿物质缺乏。

④骨细胞、骨基质紊乱

佝偻病:

骨质软化症:骨质软化202骨质破坏212骨质增生、硬化222急性骨髓炎骨膜增生232花边样骨膜反应骨膜增生242骨质坏死骨质坏死是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨。形成死骨的主要原因是血液供应的中断。

常见原因：慢性化脓性骨髓炎、骨缺血坏死、骨折后252股骨头缺血性坏死骨质坏死262软骨内钙化软骨正常不显影软骨内钙盐沉积软骨类肿瘤退行性改变272软骨内钙化282骨内矿物质沉积石骨症、氟骨症292外形的改变

302二、关节的改变关节肿胀关节破坏关节强直关节脱位关节退行性变312关节肿胀由于关节积液或关节囊及其周围软组织增厚、充血、水肿、出血和炎症所致。X线表现：关节间隙增宽，关节周围软组织密度增高。322关节破坏X线表现：关节间隙变窄：关节软骨破坏骨性关节面破坏缺损：化脓性：关节承重面破坏结核：边缘处破坏类风湿：多呈囊状破坏

关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所代替。332关节强直342骨性强直骨性强直：关节破坏后，关节骨端由骨组织连接。X线表现：关节间隙部分或完全消失，骨小梁穿过关节。（如化脓性关节炎愈合后）352纤维性强直纤维性强直：关节破坏后，关节间隙被纤维组织连接。X线:间隙狭窄，且无骨小梁通过（常见于结核）362关节脱位构成关节的骨端失去正常的对应关系。原因：先天性、病理性、外伤根据脱位程度完全脱位半脱位372膝关节脱位关节脱位382关节退行性变由于关节软骨退行性变所引起的慢性骨关节病。X线：关节间隙狭窄，骨性关节面骨质增生硬化，并于骨缘形成骨赘。392三、软组织的改变软组织肿胀软组织肿块软组织萎缩软组织内钙化软组织内异物、气肿、血肿钙化或骨化402软组织肿胀X线表现：软组织增厚、密度增高，层次变模糊。病因：外伤、感染412软组织肿块X线表现：软组织块影，密度增高，邻近结构受压变薄或移位病因：良、恶性肿瘤422软组织萎缩X线表现：软组织变薄，密度降低病因：长期慢性骨关节病废用432软组织内钙化X线表现：软组织内钙化影病因：肿瘤或寄生虫442软组织内气肿病因：外伤感染452

第二节检查方法X线检查（CR、DR)CTMRI造影（关节造影、血管造影)X线平片是骨骼检查的基础CT、MRI弥补Ｘ线的不足462一、X线检查X线计算机成像系统(CR、DR)注意要点（1）正侧位为常规位，斜位、切线位和軸位（2）包括周围的软组织及邻近关节（3）一侧的骨关节病变诊断不清，加照对侧以便对照472CR平片骨关节系统疾病多而复杂，CR平片检查和诊断在骨关节系统应用非常普遍。骨骼含有大量的钙盐密度高，同周围的软组织有鲜明的对比。CR平片检查不仅显示病变的范围和程度，还可能作出定性诊断。X线表现比病理改变和临床表现出现晚482二、CT检查

CT检查作为X线常规影像检查的补充，为临床的诊断、治疗提供更多、更有价值的信息。临床上多用于细微骨折、细小骨质病变和软组织疾患。

(一）CT平扫

（二）增强扫描

（三）螺旋CT图像后处理的二维重建、三维重建、CT多平面重组、CT血管造影、CT仿真内镜技术、CT灌注成像技术。

492CT检查502三、MRI检查

MRI也是检查骨和软组织疾病的重要方法，能很好显示正常软组织如脂肪、肌肉、韧带、软骨、骨髓等，病变的肿块、坏死、出血、水肿。因此进行MRI检查之前，CR平片是基础。

（一）平扫（二）增强扫描

（三）血管成像

（四）水成像512三、MRI检查522腰椎532骨髓炎急性病因:金黄色葡萄球菌进入骨髓病理:

血行感染→进入骨髓→停留干骺端松质→局部骨脓肿骨膜下脓肿的刺激→骨膜增生骨膜掀起和血栓动脉炎→死骨第三节骨骼感染性病变542一、骨髓炎急性骨髓炎X线表现软组织改变软组织肿胀密度增高,皮下脂肪和肌肉间隙消失,肌肉间隙模糊.两周后出现骨胳异常表现552急性骨髓炎562急性骨髓炎长管状骨端骨质疏松骨破坏沿骨长轴形成长条状死骨沿骨病变区分布层状或花边状骨膜反应572急性骨髓炎582急性骨髓炎592急性骨髓炎602慢性骨髓炎急性骨髓炎未得到及时和充分治疗的结果。病因由于脓腔和死骨的存在.X线表现

1软组织改变软组织萎缩肌间隙消失

2骨骼改变骨干增粗髓腔闭塞骨髓内密度不均612慢性骨髓炎软组织萎缩骨干增粗骨髓腔闭塞密度不均肌间隙消失622慢性骨髓炎632慢性骨髓炎642慢性骨髓炎652二、化脓性关节炎病因:金黄色葡萄球菌经血液到滑膜X线表现软组织改变：关节囊肿胀，关节间隙增宽骨骼改变：承重部位破坏关节间隙变窄（晚期）662化脓性关节炎672化脓性关节炎682骨与关节结核骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病；多发生儿童和青年；继发于肺部结核，结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的松质骨内或关节滑膜而发病；病理：渗出、变质和增殖三种基本病变。692相邻椎体骨破坏，椎体压缩变形椎间隙变窄或消失椎旁的寒性脓肿腰大肌脓肿胸椎椎旁脓肿颈椎咽后壁脓肿

X线表现骨关节结核—脊柱结核702胸椎结核骨关节结核—脊柱结核712椎体结核CT显示椎体、附件破坏优于平片，可显示小死骨、钙化及周围脓肿722脊柱结核732腰椎结核矢T1WI冠T1WI椎间盘破坏腰大肌脓肿742北京市社区卫生人员继续医学教育必修课752关节结核好发于少年与儿童。以髋关节和膝关节多见。分型：滑膜型、骨型和全关节型。762滑膜型关节结核滑膜型关节结核最为常见，结核菌经血行首先累及关节滑膜。病理：结核菌侵及滑膜，充血、肿胀和增生，并逐渐形成特异性的肉芽组织。病变常首先破坏承受压力较轻的关节边缘，以后再逐渐破坏关节承重面。早期×线表现为关节囊和关节软组织肿胀，密度增高，关节间隙正常或变宽，周围骨质疏松，此过程往往常达半年～一年。772782滑膜型关节结核随病变进展，骨关节面出现虫蚀状破坏，骨破坏多首先开于非持重和承重轻的关节边缘部位，常为上下对应性。关节软骨破坏出现较晚，后期可有关节间隙变窄。邻近骨骼骨质疏松，周围肌肉萎缩变细。关节周围软组织内可见冷脓肿形成。晚期，骨质破坏停止发展，关节面骨质变得边缘锐利，骨质疏松逐渐消失。严重的病例，可出现关节强直，多为纤维性强直。792802812822832北京市社区卫生人员继续医学教育必修课髋关节结核842右髋结核：右髋关节骨质虫蚀样骨破坏，关节腔大量积液852滑模结核：左肩关节骨质密度不均，骨皮质毛糙，关节间隙变窄，关节囊肿胀862骨结核骨结核是以骨质破坏为主的慢性特异性感染，系继发性结核病，多发生于儿童和青年。结核菌经血行到达骨或关节，停留在血管丰富的松质骨内，如椎体、骺和干骺端而发病。病理改变分为：渗出性病变为主、增殖性病变为主和干酪样坏死为主型。临床起病缓慢，病程长，局部可有肿、痛和功能障碍。872短骨结核包括指和趾骨、掌骨和跖骨；多见于10岁以下儿童；常为双侧多发性；可出现手指或足趾明显膨大呈梭形、有压痛；X线表现：骨质破坏，呈囊样透亮区；骨干膨大、皮质变薄，称为骨气臌；可见骨膜反应。882北京市社区卫生人员继续医学教育必修课892骨关节结核。902第四节骨肿瘤912一、骨转移瘤

临床病史年龄较大，80—90%病人有癌症病史

骨转移分型-X线表现溶骨性：见于长管骨骨端.椎体、肋骨、骨盆、颅骨松质骨中虫蚀状或片状溶骨性骨破坏。

成骨性：椎体、骨盆.脊柱的松质骨内点状或结节状高密度影.

混合性：溶、成骨并存特点：溶骨型常见病理性骨折,椎体多发生压缩性改变,椎间隙不变窄，软组织肿块。成骨型多骨受侵，形态无改变，不发生骨折。922结肠癌骨转移932乳癌骨转移942乳癌骨转移952乳癌骨转移962乳癌骨转移972乳癌骨转移982乳癌骨转移992法肺癌1002肺癌骨转移1012甲状腺癌骨转移1022甲状腺癌骨转移T1T21032甲状腺癌骨转移强化1042成骨性骨转移1052成骨性骨转移1062混合性骨转移1072混合性骨转移1082二、常见原发性骨肿瘤1092骨巨细胞瘤

起于骨骼非成骨性结缔组织的肿瘤。是一种局部破坏性较大，生长活跃的肿瘤，有复发及转移倾向。病理：骨巨细胞瘤由巨细胞和间质细胞组成，分三级，良性；生长活跃；恶性。临床表现好发20－40岁的成年人，于股骨上端、胫骨上端和桡骨下端多见,局部疼痛肿胀和压痛

1102良性呈长骨端偏心性骨破坏,呈溶骨性骨破坏，边界清；生长活跃骨质破坏，骨壳变薄或消失，局部形成软组织肿块；恶性，肿瘤生长迅速，骨壳吸收消失，肿块与周围软组织分界不清，可突破关节形成广泛溶骨性破坏，环绕骨干梭形软组织肿块.1112桡骨骨巨细胞瘤1122坐骨骨巨细胞瘤1132胫骨骨巨细胞瘤1142股骨骨巨细胞瘤1152股骨骨巨细胞瘤1162胫骨骨巨细胞肉瘤1172股骨骨巨细胞肉瘤1182CT1192CT重建1202T1T21212T2脂肪抑制1222（一）骨肉瘤好发青少年，男性多见，常见于长管状骨X线表现骨骼改变溶骨性骨破坏成骨性肿瘤骨混合性溶骨性和成骨性并存柯氏三角放射性骨针软组织肿块,其内可见肿瘤骨1232骨肉瘤是恶性程度较高的骨肿瘤，常起源于骨内，由产生骨质的间质细胞生成。主要成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨。分型成骨型以瘤骨形成为主,均匀的、斑片状,与周围正常骨组织分界不清的骨化影溶骨性斑片状或大片状骨破坏区混合型成骨与溶骨程度大致相同1242瘤骨肱骨上端骨肉瘤1252膝关节骨肉瘤1262股骨下端成骨肉瘤瘤骨骨膜反应股骨骨肉瘤1272股骨骨肉瘤CT1282股骨骨肉瘤CT重建1292股骨骨肉瘤1302股骨骨肉瘤CT重建1312股骨骨肉瘤MRI1322多发骨髓瘤

起于骨髓的圆形而脆弱的实质性肿物，肿瘤组织可长入软组织形成肿块，继而出血、坏死、囊性变。多见含有红骨髓的头颅、脊柱、骨盆、肋骨、胸骨、股骨及肱骨近端。临床表现常见中老年人，全身骨痛,贫血，尿中可见本周氏蛋白X线表现

60％的患者早期无影像表现颅骨为多发大小不等穿凿样骨破坏椎体、肋骨、骨盆溶骨性骨破坏肋骨也见膨胀性骨破坏成骨性和溶骨性的骨破坏的混合型少见1332多发骨髓瘤

1342多发性骨髓瘤1352多发骨髓瘤

1362多发骨髓瘤

1372多发骨髓瘤1382多发骨髓瘤1392多发骨髓瘤CT重建1402多发骨髓瘤T11412多发骨髓瘤T11422多发骨髓瘤TI强化

1432多发骨髓瘤1442多发骨髓瘤T1

1452多发骨髓瘤T21462骨软骨瘤由骨、软骨和纤维组织组成，多见于儿童和少年影像表现长管骨骨端，向骨干方向生长瘤体由皮质骨松质骨和软骨组成软骨钙化，点、环形和不规则状4推压邻近组织1472肱骨、腓骨骨软骨瘤1482多发骨软骨瘤↑↑↗1492腓骨骨软骨瘤CRCTMRI1502第五节、慢性骨关节病一、骨性关节炎1512退行性关节病

是关节软骨变性坏死引起关节病变，常见老年人，好发于承重及多动关节，多数人是年龄增长自然生理变化，少数人是由先天畸形、外伤、急性及慢性关节炎、局部缺血、新陈代谢障碍、内分泌疾病所导致关节退行变。

病理关节软骨变性，关节软骨下骨质增生硬化，关节软骨坏死，骨性关节面含有滑液的假囊肿。

临床表现中、老年人，髋、膝、肘、脊柱和指间关节。病程缓慢，关节疼痛活动受限。

1522膝关节退行性变影像表现

1.骨性关节面模糊、中断、消失

2.关节间隙变窄

3.软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成

1532膝关节退行变1542颈椎病1552腰椎退行变1562椎体、椎小关节增生CT重建1572腰椎黄韧带增厚钙化1582胸椎黄韧带增厚钙化T2T11592胸椎黄韧带增厚钙化

T21602胸椎黄韧带增厚钙化CT重建1612腰椎间盘钙化

1622二、类风湿性关节炎是一种多系统自身免疫疾病，以慢性、多发性、侵蚀性关节炎，并可累及全身器官。病理:类风湿性关节炎从滑膜开始，滑膜充血增厚，关节囊内渗液，滑膜肉芽组织形成，关节软骨变性、溶解、破坏。骨内关节面下囊性破坏区。关节内纤维组织增生，破坏软骨与关节骨端，形成纤维性强直，纤维组织骨化，以致关节骨性强直。关节周围软组织炎性水肿而萎缩，造成关节脱位或半脱位。临床表现起病缓慢，中年女性多见，对称性、手、足关节和四肢大关节，脊柱侵犯颈椎，早期全身不适低热，手腕与足小关节肿痛关节僵硬、强直畸形。急性期白血球增高，血沉快，免疫球蛋白增高，类风湿性因子阳性1632二、类风湿性关节炎影像表现

X线:1骨端骨质增生

2骨性关节面不规则状并见囊状破坏区

3关节间隙变窄或消失

CT与X线表现类似，关节周围可见积液

MRI1关节面不光滑，厚薄不均。

2关节软骨下囊肿，T1低信号，T2高信号。

3关节腔内见积液及游离体。1642类风湿关节炎1652类风湿关节炎1662类风湿关节炎1672类风湿关节炎1682三、强直性脊柱炎

是原因不明的慢性非特异性、进行性脊柱强直为主的炎性疾病。病变侵犯中轴骨，骶髂关节，病变逐渐上行到腰椎，少数病人累及颈椎。

病理

以非特异性化膜性炎及纤维素沉积为主滑膜炎症、软组织水肿及骨质疏松。滑膜炎症及血管翳造成关节软骨及软骨下骨侵蚀破坏，渗出性变化较轻，以增殖性变化为主，软骨化生及软骨内成骨，关节内骨性强直及关节囊钙化。韧带骨化及附着部骨侵蚀和硬化。

1692X线表现

早期关节周围软组织肿胀，关节积液，关节间隙增宽。关节缘骨质侵蚀，骨端虫蚀样毛糙不齐，关节软骨下囊变。骨质疏松。晚期关节间隙变窄，骨性关节面侵蚀破坏，肌肉萎缩，关节半脱位、脱位，关节畸形骨性强直。病变累及脊柱，椎体骨质疏松，椎小关节间隙模糊变窄，椎间盘和椎旁韧带钙化形成“竹节椎”，脊柱变直或驼背变形，颈椎有寰枢椎脱位。

临床表现

男性发病明显高于女性，骶髂关节最先发病，表现为间歇性下腰痛，低热，血沉快。晚期脊柱和关节强直，关节屈曲畸形。影像学表现1702强直性脊柱炎竹节椎韧带钙化1712强直性脊柱炎1722强直性脊柱炎1732强直性脊柱炎1742强直性脊柱炎1752第六节代谢性疾病1762痛风性关节炎

由嘌呤代谢紊乱引起关节及周围软组织炎症的代谢性疾病。

病理:尿酸钠结晶沉着在关节软骨下、滑膜及关节周围软组织内，引起关节内纤维组织增生及关节周骨质破坏，继发退行变，骨端关节面增生硬化，关节破坏变形脱位。1772

临床表现:痛疼是疾病的首发症状，患侧肢体红肿热痛往往持续1-2周，多累及手足小关节，以第一跖趾关节常为第一发病部位，以致逐渐发展到手、踝、腕及肘等关节，反复慢性发作的痛风性关节炎引起关节畸形，结节样软组织肿，关节脱位。白细胞增多，血沉加快，血清尿酸盐浓度升高。

1782影像学表现

X线表现1关节周围软组织结节样肿

2穿凿性溶骨性骨质破坏

3关节半脱位或全脱位

CT多骨破坏，软组织肿胀，骨与软组织内可见不规则钙化影。

MRI多骨破坏病变区TWI1低信号，TWI2信号不等，软组织肿胀。

鉴别诊断类风湿、关节退行变1792痛风性关节炎1802痛风性关节炎1812痛风性关节炎1822痛风性关节炎1832痛风性关节炎T11842痛风性关节炎T11852

痛风性关节炎脂肪抑制T21862T2

痛风性关节炎脂肪抑制T21872一、骨挫伤二、四肢骨关节创伤三、颈椎创伤四、胸腰椎创伤五、椎间盘创伤六、肌腱及韧带损伤第七节创伤1882一、骨挫伤

骨髓内出血水肿，骨小梁的微断裂，相应软骨、骨皮质完整。平片CT骨骼形态正常，未见骨折征象

MRI：T1呈不规则状低信号，T2呈高信号特别是脂肪抑制T2骨搓伤区呈高信号1892股骨骨挫伤1902股骨骨挫伤Ｔ１1912股骨骨挫伤Ｔ２1922二、四肢骨关节创伤：柯雷氏骨折桡骨远端横行或粉碎骨折，远侧端向桡侧或背侧移位，可伴尺骨茎突骨折1932尺桡骨双骨折1942外踝骨折X线表现腓骨远端横断骨折或骨块撕脫1952胫骨平台骨折1962CT平扫CT冠状重建1972胫骨平台骨折1982股骨颈骨折

X线表现股骨头下骨折骨折远端向上错位，两断端镶嵌沈通氏线不连续1992左股骨颈骨折2002右股骨颈骨折2012右股骨颈骨折2022右股骨颈骨折2032骨盆多发骨折2042骨盆多发骨折2052骨盆多发骨折2062骨盆多发骨折

2072关节脱位组成关节骨骼脱离、错位膝关节脱位2082撕脱骨折肩关节脱位骨折2092颈椎齿突骨折脱位CT平扫重建三、颈椎创伤2102四、胸腰椎创伤椎体压缩呈楔变相邻椎间隙无变窄脊柱轻度后突

L2压缩骨折2112胸12椎骨折2122胸6椎骨折CT重建2132胸9椎体骨折T12142胸9椎骨折2152胸12椎骨折2162胸12骨折平扫、重建2172胸12骨折CT重建2182腰3、4右侧横突骨折

2192腰2、3、4右侧横突骨折2202顶骨凹陷骨折五、颅骨骨折2212颅骨多发线状骨折2222右额骨骨折2232左顶骨骨折2242

五、椎间盘损伤

椎间盘突出多发生青壮年、老年人，常有外伤或反复慢性发作史，以颈、腰椎常见，发作时患部脊柱运动受限，局部疼痛并伴有神经根受压的放射性痛。椎间盘由纤维环、髓核、软骨板组成，前方、侧方的纤维环最厚且最坚韧，并以坚强的前纵韧带紧密附着。后方的纤维环最薄，与后纵韧带疏松相连，故椎间盘后突出常见。

2252影像学表现

1.X线平片椎体可表现正常或退行变。

2.CTCT上椎间盘密度低于椎体高于脊膜囊。据椎间盘变性程度分椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘突出。椎间盘变性见椎间盘内有气体；椎间盘膨出椎间盘的变均匀地超出相邻椎体终板的边缘；椎间盘突出，直接征象是椎体后缘的弧形软组织密度影，间接征象是硬膜囊前缘及神经根受压，变形致消失。2262

MRI正常椎间盘的髓核和纤维环的内侧部的水分较纤维环外侧部和后纵韧带多，在T1WI上髓核和纤维环的内侧部呈稍高信号，纤维环外侧部和后纵韧带呈低信号，在T2WI上髓核、纤维环内侧部呈高信号，纤维化外侧部和后纵韧带呈低信号

（1）椎间盘变性时水分丢失，T2WI上高信号消失。矢状面还可见椎间盘变扁。

（2）椎间盘膨出，矢状面椎间盘向后隆起，横断面上膨出椎间盘均匀地超出椎体的边缘，硬膜囊前缘及神经根轻度受压。

（3）椎间盘突出，在矢状面上突出的椎间盘呈半球状舌状向后方侧后方伸出，其信号强度与椎间盘主体一致，横断面上突出的椎间盘成三角形、半圆形局限突出于椎体后缘，边缘多规则。

（4）椎间盘脱出2272腰椎间盘突出、膨出2282腰椎间盘突出

T22292腰4-5椎间盘脱出2302颈椎间盘膨出突出2312颈椎间盘膨出突出2322五、肌腱及韧带损伤2332

膝关节前、后交叉韧带前交叉韧带自胫骨髁间前区斜向外后上方止于股骨外侧髁的内侧面后部。前交叉功能是防止胫骨向前移动。后交叉韧带自胫骨髁间后区斜向内前上方止于股骨内髁的外侧面。后交叉功能是防止向后移位。影像学表现CR平片CT矢状重建；MRI：T1、T2上前交叉韧带呈斜行带状，边界清的低信号。后交叉韧带为凸面向后的弓形条状边界清低信号。矢状图象前、后交叉韧带显示清。2342

肌腱与韧带损伤

肌腱与韧带损伤多发生急性创伤时，如切割伤、撕裂伤，少数在劳损的基础上发生变性、断裂。韧带断裂分部分性或完全性两种类型。部分断裂时韧带和肌腱有出血和水肿，完全断裂时韧带肌腱的位置异常及邻近组织结构出血和水肿。