甘肃平凉架桥机较大事故调查二

甘肃平凉9.1起重机械较大事故

2009年9月1日08时05分，甘肃省平凉市平定高速公路第17合同段泾川县泾明乡山底下村高架桥工地上一台架桥机发生倾覆，造成5人死亡。事发时，该架桥机正在施工，架桥机起吊的T形预制梁发生倾翻、断裂、坠落，架桥机附属的横梁天车随之从35米高处坠落地面，站在T形预制梁上的5名作业人员随同设备一起坠落死亡。

事故发生后，当地县政府、公安、安监等部门组织了现场救援和善后处理工作，平凉市政府组成了事故调查组开展了事故调查工作。

按照总局特种设备局指示要求，甘肃省局在向甘肃省政府报告和与平凉市人民政府协商后，9月3日，成立了由甘肃省质监局马平副局长为组长，平凉市赵成城副市长为副组长的“9．1”事故调查组领导小组。在前期初步调查的基础上，开展了全面的事故调查，通过实地勘察、调查取证、查阅资料和专家论证，初步查清了事故原因。根据特种设备局领导指示，电梯处尚洪和事故调查处理中心石少华两同志于9月2日前往事故现场，了解该起事故情况，并对事故调查工作进行指导。事故单位和设备的基本情况

平定高速公路是甘肃省第一条利用亚洲开发银行贷款建设的公路项目，是国家高速公路网“青岛——兰州高速公路”的重要组成部分。平定高速公路由三段组成，其中，东、西两段在甘肃省境内，中段在宁夏自治区境内。东段起于平凉市泾川县的罗汉洞，止于甘肃－宁夏交界的沿川子；西段起于静宁县司桥，止于定西市安定区的十八里铺。路线全长258.22km，主要工程中有大桥65座，总长22833米；中桥36座，总长2255米。

该工程2006年3月正式开工建设，建设总工期4年。概算总投资76.8亿元。

事故发生在东段LD17合同段长庆大桥建设工地（位于甘肃省平凉市泾川县泾明乡境内），大桥长度为956.68m。

该项目建设单位：甘肃省长达路业有限责任公司，成立于2001年2月16日，隶属于甘肃省交通厅管理。主要负责建设项目筹划、筹资、设计、建设实施直至生产经营、归还贷款及债券本息等全面负责并承担风险的项目管理。成立现场管理项目办，负责项目建设实施过程中部分业主的管理职能。

项目施工单位：甘肃路桥建设集团有限公司，隶属于甘肃省交通厅。具有公路工程总承包1级，路基、路面、桥梁、隧道工程专业承包1级资质，主要从事公路工程施工、工程试验、交通设施、房地产开发、物业管理等业务，下属九个分公司。

发生9.1事故的项目由其下属的甘肃路桥第二公路工程有限责任公司承担。该公司成立于1954年，具有独立法人资格。是甘肃省建设厅批准的具有公路工程施工总承包2级资质，桥梁工程专业承包2级资质的国有企业，可承担单跨100米及以下桥梁工程的施工。事故桥梁段上部采用跨距40m先简支后连续预应力混凝土T型梁，主梁预制长度39.4米，每跨设置5片梁（中梁3片、边梁2片）。T型梁预制场地安排在长庆大桥西引道工程征地范围内。桥墩T型梁现场T型梁预制场地

事故设备为MINDLB型150t/40m双导梁架桥机，制造单位：秦皇岛市北戴河通联路桥机械有限公司（具有国家质检总局颁发的A级起重机械制造资格），2006年11月出厂。主横梁桥架立柱液压支架已完成桥面上部纵向移动动天车被吊运的T型梁支腿该架桥机的组组成构件有：：起重行车、、主横梁、主主横梁纵移天天车、纵导梁梁，前、中、、后支腿，前前后支架、前前后横移导轨轨和电器、液液压系统等。。架桥机拉杆桥面桥架支柱架桥机主横梁梁上部移动天车车轨道上部移动天车车架桥机采用双双导梁作为主主梁，上部可可三维运动的的负荷起重装装置，完成梁梁体的垂直起起升降落、纵纵向运行；下下部可横向运运行装置，可可满足全幅横横向落梁需要要。该架桥机额定定起重量150吨，架设跨距距40米,工作状态风压压6级。起落速度0.7m/min,起重行车横移速度度2.93m/min,吊梁纵移速度4.59m/min,整机横移速度1.22m/min,整机纵移速度1.23m/min,整机自重158吨整机长度77.4m,其中，主导梁57.4m,辅导梁20m,整机功率92KW。主要用于跨河、江江、铁路、公路等等各种简支梁架设设，可满足直桥、、斜交桥、曲线桥桥的T型、工型和箱型梁梁的吊装。该架桥机为三腿两两架形式，即三支支为前、中、后三三个支腿，两架为为中后部、中前部部两个支架。前支腿中支腿后支腿前支架后支架已安装就位的T型梁架桥机主横梁大桥桥柱与桥墩中部支腿位于架桥机后部悬挂的支腿位于架桥机中前部部的前支架位于架桥机前部支支腿位于架桥机后部的的支腿架桥机主横梁上的的中部支腿预制场龙门吊抬吊平板车运T型梁架桥机提T型梁架桥机横向移动至待安装位置架桥机落下T型梁整机带梁起吊T型梁至安装位置下落T型梁调整上部天车吊钩与架桥机横梁位置架桥机主梁吊起T型梁并做横向移动移动至规定位置后，放下T型梁上部前后天车吊起T型梁纵向移动到前跨位架桥机吊装工艺事故发生过程2009年9月1日上午7时许，甘肃路桥第第二公路工程有限限责任公司长庆桥桥项目现场施工队队开始将前一天下下午处于第13墩台和第14墩台之间桥孔悬挂挂状态的T型边梁吊装作业。。即从桥面纵向中心心线3号位置向桥面南侧侧2号位置移动，并准准备最终将T型边梁停放并定位位在桥面南侧最边边缘1号位置。3号位置1号位置2号位置由于受桥面支撑的的限制，架桥机无无法一次将T型边梁吊装就位，，工人先将T型边梁停放在靠近近南侧边缘2号支承垫石位置外外的墩台泄水坡上上，站在2号支承垫石位置的的工人对墩台面的的流水坡和高低相相错之处用用枕木木对T型梁进行了固定，，并在东西方对T型梁南侧进行了斜斜支撑。随后站在墩台上的的工人到T型梁面上，将连接接主横梁纵移天车车钢丝绳滑轮组与与吊运的T型梁的横梁销轴分分开后，架桥机操操作员向北开动大大车将南侧导梁中中心线对准桥孔T型梁中心线。并接接着有2人分别爬上南侧导导梁东西两侧，开开始将南侧东西两两组主横梁纵移天天车钢丝绳滑轮组组从架桥机导梁北北侧吊起移到南侧侧，准备分别重新新将钢丝绳滑轮组组与南北两侧吊运运的T型梁的横梁销轴固固定，另有6人分两组分别登上上T型梁面开始对东西西两组主横梁纵移移天车钢丝绳滑轮轮组与吊运的T型梁的横梁进行销销轴固定。当北侧东西两组主主横梁纵移天车钢钢丝绳滑轮组与吊吊运的T型梁的横梁销轴固固定完成后，为使使销轴固定后的东东侧北面主横梁纵纵移天车钢丝绳滑滑轮组向上绷紧，，站在T型梁面的指挥人员员向架桥机操作人人员下达向上提升升的指令，操作人人员将东部北侧横横梁天车向上提升升一会后，站在西西侧南面固定销轴轴的人员突然发现现T型梁面变化，并听听到支撑梁断裂声声，于是迅速跳到到西侧已经架好梁梁的桥面上。紧接着T型梁开始由北向南南倾倒，由于T型梁设计抗弯力矩矩主要在T型梁纵向方向，横横向方向抗弯力矩矩较小。受自身重重力产生的弯曲力力矩的作用，T型梁的翼板从中间间开始断裂，继而而东西两段相继坠坠落地面。受T型梁下坠重力的作作用，相连的捆梁梁钢丝绳向上滑脱脱后，强大的惯性性力通过滑轮组钢钢丝绳将两组主横横梁纵移天车的支支撑连接剪断，并并随后从架桥机南南北导梁之间坠落落地面；站在T型梁上的其他5名工人坠落地面，，当场死亡。后部天车前部天车被吊装的T型梁作业工人事故发生时现场位位置示意图桥柱T型梁一折两段，前前后两部天车连其其导轨先后坠落桥桥下天车残骸T型梁残骸事故原因分析事故的直接原因事故调查人证表明明，在实施T型桥梁起吊时，4个吊点仅有1个单吊点连续启动动，其他吊点没有有同时启动，导致致T形梁重心失去平衡衡发生倾翻、坠落落，并引发两部小小车推离轨道坠落落。现场察看得知，在在桥面承台上无明明显撞击痕迹，T型梁从中部断裂，，东侧先于西侧落落地，而且南侧翼翼板砸入地面；西西侧天车及轨道落落在东侧天车及轨轨道上面，而且明明显看到固定销轴轴的横梁南侧东西西两端销轴及孔完完好，表明当时尚尚未完成换销工作作。同时桥面施工工人员东侧地面可可见3人滑落坠落地点，，西侧2人滑落坠落地面，，与桥面上当时站站立的人员相符，，也说明T型梁是在翻转滑落落过程中断裂坠落落的。由此证明，由于当当时调整T型梁就位过程中，，提升吊点钢丝绳绳的误操作，继而而导致T型梁翻转、断裂、、坠落，是事故直直接原因。横梁南侧东西两端端销轴及孔完好，，证明事故发生时时尚未完成换销。。间接原因企业特种设备安全全法规意识淡薄，，主体责任落实不不到位，现场施工工安全管理薄弱，，施工工艺执行不不严。这也是此次次事故发生的主要要原因。一是企业2009年5月份开始安装使用用架桥机，直到事事故发生，一直未未履行告知和检验验验收手续，该设设备未经安装验收收，未经注册就投投入使用。架桥机机操作人员未经过过培训，无特种设设备操作证。二是企业现场施工工队伍更替频繁，，安全教育落实不不到位，工艺教育育培训不到位，现现场工人安全作业业意识淡薄，架桥桥机设备维修检修修、校验不到位。。三是施工单位既未未按《建设工程安全管理理条例》编制起重吊装工程程专项施工方案，，也未按《安全生产法》安排专门人员进行行现场管理，确保保操作规程的遵守守和安全措施的落落实。四是从现场测量角角度看，架桥机纵纵向走偏，横向轨轨道端部未安装止止挡器，架桥机跨跨距移装、每次吊吊装梁后的校检、、检查未能按工艺艺要求落实到位，，也缺少有效的作作业和安全管理记记录。架桥机横向轨道端端部未安装止挡器器间接原因监理公司监理不到到位。监理单位未未能按照《建设工程安全管理理条例》的规定，认真履行行其与建设单位签签订的合同所确定定的责任和义务。。在施工阶段，监监理单位没有对施施工现场安全生产产情况进行巡视检检查，特别是监理理单位未能认真核核查施工单位架桥桥机这一施工起重重机械安装检查验验收，对特种设备备作业人员未持证证上岗行为未加制制止，没有履行对对发现事故隐患，，及时下达工程暂暂停令，要求施工工单位停工整改，，以及报告建设单单位等职责。间接原因监管部门监管缺失失。从询问笔录来来看，对此次事故故现场负有安全监监督管理责任的市市、县安监、质监监部门，未能按照照今年国务院安全全生产年的“三项项行动”工作布置置，认真履行日常常的安全监督检查查责任和义务，致致使企业违规使用用起重机械现象未未能得到纠正这起事故带来的启启示今年以来，重点建建设工程特种设备备事故频繁发生，，已发生10起事故，造成死亡亡17人，受伤6人，其中6月－9月，发生2起死亡3人以上的较大事故故，6起一般事故。重点建设工程是特特种设备事故多发发领域，往往且容容易发生较大或重重大事故，架桥机机事故就是特例。。首先，由于这类建建设工程的作业脏脏苦累险，作业人人员多为农民工，，由于操作的设备备需要具有很强的的专业能力，而从从事作业的人员却却是文化素质不高高的农民工，发生生事故的主要原因因多为违章指挥、、违章作业而致。。再之，由于重点工工程多在边远地区区，现场施工条件件苛刻，且还有层层层转包现象，施施工单位的安全管管理，建设单位和和监理单位对施工工质量、安全的监监督也难以到位。。第三，交通、安监监、质监等赋有监监管职责的部门监监管也难以到位，，除了上述处于边边远，难以发现，，容易成为安全监监察的盲区死角外外，一是重点建设设工程往往是地方方政府重点保护领领域，为了赶工期期，求政绩，在一一些欠发达地区，，安全监察工作受受到限制和阻碍；；二是我们的监察察人员和检验人员员对重点建设工程程使用的大型起重重机械不了解，不不熟悉，以致不敢敢去现场，即使去去