免疫吸附疗法在风湿免疫性疾病的应用

免疫吸附疗法在风湿免疫性疾病的应用第1页/共88页免疫吸附法免疫吸附法临床应用抗TNF生物制剂在类风湿关节炎中的定位免疫吸附法联合生物制剂治疗RA初步探讨第2页/共88页

免疫吸附疗法是血液净化领域中非常重要的组成部分。它是借助体外循环以及相关的以及相关的血浆分离、血浆吸附技术，指通过联结抗原(或抗体)基质,从溶液中吸附并去除同种对应的抗体(或抗原)的方法，祛除患者血浆内致病物质，达到净化血液目的。在与药物联合治疗中，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物，疗效增加、副作用减少、疗程缩短、降低复发率。甚至对于早期诊断，早期治疗的患者可能达到临床治愈。

免疫吸附疗法？第3页/共88页血液净化技术包括：血液透析（H,）、血液滤过（HI）、血液透析滤过（H,I）、血液灌流（HF）、血浆置换（PE）、免疫吸附（IA）、持续性血液滤过（DHI）、持续性血液透析滤过（DH,I）腹膜透析（F,）第4页/共88页单重血浆置换（PE）的原理Plasmaflo动脉静脉废弃血浆置换液第5页/共88页

双重血浆置换（DFPP）的主要原理Plasmaflo动脉静脉Cascadeflo废弃血浆置换液第6页/共88页免疫吸附模式图Plasmaflo动脉静脉AdsorptionColumn第7页/共88页Ab-AgICCTCTGGluGhbMhbLeuTNF毒素，病毒，致热原e、pH作用机制第8页/共88页作用机制非特异性的治疗作用:IA降低血清中炎症介质如IL,TNF,补体、纤维白原等。通过弥散或对流产生的吸附／滤过作用清除促炎和抗炎性介质及血管活性物质；清除体内多余血脂、胆固醇、糖化血红蛋白，肌红蛋白等降低血液温度，治疗发热；抗凝可能起到抗炎作用；减轻组织水肿，改善供氧和器官功能；清除乳酸（使用不含乳酸的置换液时）；补充置换液的作用（影响渗透压）；纠正代谢性酸中毒。第9页/共88页免疫吸附柱应具备的条件第10页/共88页抗体吸附柱：以吸附致病抗体为主要作用机制。包括:Ａ蛋白吸附柱DNA吸附柱多克隆抗人IgG吸附柱苯丙氨酸吸附柱（Immu-sorba-PH-350）等。目前比较常用且研究较多的是Ａ蛋白吸附柱:A蛋白A氨基末端有4个高度同源的Fc段结合区,每个区有60个左右氨基酸,氨基酸末端有一个活性部分可与人类和其它哺乳动物血清中免疫球蛋白(Ig)分子Fc段结合,特别是IgG和含IgG免疫复合物,是一种非免疫反应性结合,具有高度亲和力B蛋白A羧基段为非免疫球蛋白结合区,可以交联至各种支架结构上,如与4%琼脂共价耦合成SPASepharose(Immusorba)吸附柱；C由二氧化硅凝胶做载体，由纯化的葡萄球菌Ａ蛋白和硅骨价结构共价偶联设计形成Prosorba,比Immusorba有更好的抗体吸附和免疫调节性能。当患者血浆通过时,基质中蛋白A可与血浆中致病性抗体,特别是IgG型抗体结合。第11页/共88页细胞因子吸附柱：近年来，国内外许多研究报道主要通过连续性血浆滤过吸附（CPFA）方式清除血浆中的细胞因子及可溶性介质的。王勤等制成重组人ＴＮＦ－２α单克隆抗体特异性IA柱，对抗原的吸附率均达到90%以上。第12页/共88页白细胞吸附器：1989年，日本Asah医学中心发明了一种体外白细胞吸附器（cellsorba）这种滤器只祛除活化的对正常组织有损害的白细胞，这些白细胞很快由边缘池的正常白细胞补足。应用cellsorba做白细胞吸附广泛用于类风湿关节炎、SLE及炎症性肠病的治疗，有资料提示对突眼性甲状腺肿，白塞病有效。第13页/共88页

1989年，日本theAsahi医学中心体外淋巴细胞吸附柱（Cellsorba），并开始逐步应用于类风湿关节炎，系统性红斑狼疮和炎性肠病治疗。CD4T细胞、CD20B细胞、CD40B细胞、CD16NK细胞、CD80/CD86抗原呈递细胞Cellsorba吸附对淋巴细胞各亚群无选择性，特异性不高目前针对自身免疫性疾病异常活化的T细胞、B细胞、抗原呈递细胞、NK细胞表面分化抗原（CD4、CD20、CD40、CD80/CD86、CD16）的生物靶向治疗是临床研究热点。特别是细胞免疫吸附柱的研发国内存在空白。免疫活性细胞吸附柱：第14页/共88页1）引入新型与纳米技术结合的活性碳纤维和磁性涂层碳纤维为载体材料，形成与多种配体链接，将这种单克隆的靶向技术引入免疫吸附领域是一种尝试。2）基于纳米免疫吸附柱载体材料的改进，载体与配体链接技术的多样性，使得制备以免疫活性细胞白细胞分化抗原（CD4、CD20、CD40、CD80/CD86、CD16）单克隆抗体为配基的新型纳米细胞免疫吸附柱成为可能。3）特别是免疫活性细胞分化抗原（CD4T细胞、CD20B细胞、CD40B细胞、CD80/CD86抗原呈递细胞、CD16NK细胞）单克隆抗体链接，最终产生多种具有靶向性、特异性的疗效更佳和更安全的新型纳米细胞免疫吸附柱应用于临床。免疫活性细胞吸附柱：第15页/共88页图3-c高分子磁性微球吸附纤维单丝电镜照片（X30000）第16页/共88页珠海丽珠HA型树脂血液灌流器非特异性广谱吸附采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂制成，为了增强血液相容性，在树脂颗粒表面增加了一层包膜。第17页/共88页均匀的树脂孔隙结构，能相对特异性筛选某段分子量大小的病理性物质具有丰富网状结构的树脂空间构型，具有丰富的比表面积，在300-1200㎡/g范围第18页/共88页第19页/共88页第20页/共88页HA树脂吸附示意图第21页/共88页吸附材料吸附机制第22页/共88页血液吸附治疗模式对伴有肾功能损害的患者，可同时与血液透析联用第23页/共88页血液吸附治疗模式危重症患者，可血液灌流与CRRT序贯使用第24页/共88页HA280树脂血液灌流器对皮肤病致病因子的清除结果HA280治疗效果第25页/共88页生物亲和理化亲和抗原、抗体结合补体结合Fc结合疏水结合静电结合

色氨酸（TR-350）苯丙氨酸（PH-350）免疫复合物，抗DNA抗体类风湿因子，抗磷脂抗体抗ENA抗体LDLT4噬菌体DNADNA多聚阴离子聚赖氨酸甲基化白蛋白抗原抗体DNA、胰岛素、凝血因子VIIIHBsAb、羊抗人LDL抗DNA抗体，抗胰岛素抗体，抗因子VIII体HBsAgLDLC1q+Fc蛋白A免疫复合物补体及IgG的Fc段吸附原理吸附方式固定的物质吸附对象第26页/共88页免疫吸附法免疫吸附法临床应用抗TNF生物制剂在类风湿关节炎中的定位免疫吸附法联合生物制剂治疗RA初步探讨第27页/共88页血浆净化疗法可治疗的疾病各种肾脏疾病：免疫相关的肾炎(SLE、紫癜肾、IgA肾)几乎所有的风湿免疫性疾病及免疫相关的皮肤病消化系统疾病:人工肝暴发性肝衰竭、肝性脑病、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸、急性坏死性胰炎；神经系统疾病:Guillain-BarreSyndrome,重症肌无力、脱髓鞘多发神经病变等急诊：全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征；挤压综合征；慢性心衰、心肺旁路；急性肿瘤溶解综合征血液系统疾病:冷球蛋白血症，巨球蛋白血症（高粘滞综合症）、自身免疫性溶贫、MM、TTP等内分泌代谢疾病:高脂血症，甲亢危象，肥胖症，I型糖尿病、乳酸酸中毒；先天性代谢障碍等中毒：药物或毒物中毒；有机磷中毒（鼠药、666）第28页/共88页风湿病骨科皮肤科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸内科循环内科消化内科泌尿内科神经内科血液科妇产科第29页/共88页风湿类疾病免疫学特点

免疫功能异常，尤其是多种细胞因子组成的致炎网络在本病发病中占有重要地位。如RA、AS等与TNF-α、IL-1等细胞因子密切相关。同时患者体内也存在大量自身抗体、免疫复合物。第30页/共88页风湿免疫性疾病传统治疗

风湿病传统治疗以激素和免疫抑制剂为主，虽有一定疗效，但不良反应多，耐受性较差，对于“难治性”风湿病患者，激素和免疫抑制剂联合治疗往往疗效欠佳药物副作用不容忽视：免疫紊乱、内分泌失调、股骨头坏死等第31页/共88页

急重症、顽固性风湿免疫性疾病，即使多种药物联合治疗，仍收效甚微。对于病情严重伴有全身系统损害患者，药物治疗很难发挥较好作用风湿免疫性疾病传统治疗第32页/共88页免疫吸附在风湿免疫性疾病中的应用系统性红斑狼疮类风湿性关节炎干燥综合征银屑病关节炎系统性硬化症多发性肌炎皮肌炎系统性血管炎脂膜炎成人Still’s病复发性多软骨炎第33页/共88页美国血液净化学会（AmericanSocietyforApheresis）综合评价了500多篇相关文献，于2000年在JournalofclinicalAphresis上发表了他们对风湿免疫病血液净化治疗的参考意见[19]。他们将血液净化的适应证分为四类：Ｉ是疗效已经得到临床证实，为首选的标准治疗，一旦诊断需立即治疗；Ⅱ是临床有效但非首选，作为辅助或支持性治疗，一旦常规治疗无效，即可以作为首选治疗；Ⅲ是尚未有足够的临床证明有效，但有少量的临床报道，尚需进一步研究证实；Ⅳ是目前临床对照试验无效。第34页/共88页表1风湿免疫病血液净化治疗的适应证及证据类别风湿免疫病治疗方式证据类别SLEPEI冷球蛋白血症PEⅡ特发性血小板减少性紫癜IAⅡ雷诺现象PEⅢ血管炎PEII自身免疫性溶血性贫血PEI类风湿关节炎IAⅡ白细胞吸附IPEⅣ系统性硬化症PEⅢ第35页/共88页免疫吸附法免疫吸附法临床应用抗TNF生物制剂在类风湿关节炎中的定位免疫吸附法联合生物制剂治疗RA初步探讨第36页/共88页（三）抗TNF生物制剂在类风湿关节炎（RA）中的定位—EULAR的RA治疗指南解读第37页/共88页2010年6月，EULAR基于循证医学和专家意见，发布了《合成和生物DMARD治疗RA的EULAR推荐》该指南是全球首个旨在规范RA治疗的指导性文件该指南提出了15条核心建议，并对生物制剂的规范应用进行了重点说明SmolenJS,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6):964-75.EULAR2010年RA治疗指南第38页/共88页EULAR2010年RA治疗指南提出了15条核心建议SmolenJS,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6):964-75.第8、9和14条核心建议对生物制剂的规范应用进行了重点说明第39页/共88页EULAR2010年RA治疗指南

第14条核心建议“未接受过传统DMARD治疗的患者，如伴有不良预后因素，应考虑使用MTX联合一种生物制剂”。不良预后因素：RF/抗CCP阳性,早期见关节侵蚀，疾病进展迅速，高疾病活动度SmolenJS,AletahaD,BijlsmaJWJ,etal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.123919

AnnRheumDis2010;69(SupplI):i2–i29.doi:10.1136/ard.2009.123885TNF抑制剂+MTX其他类型生物制剂TNF抑制剂+MTXDMARDs未使用过DMARD的RA患者TNF抑制剂+MTX不良预后因素第40页/共88页PREMIER试验在既往无MTX治疗史的早期侵袭性RA患者中，阿达木单抗联合MTX有助于患者达到临床缓解，并可持续抑制影像学进展第41页/共88页研究设计MTXqw

n=257ADA40mgEOW

n=274ADA40mgEOW

+MTXqwn=26820年1n=799随机、双盲、对照阶段n=183n=155n=1595

开放性的ADA40mgEOW

(n=497)可以在2年后的任何时间根据研究者的临床判断联合MTX治疗开放延伸期EOW=每隔一周；qw=每周BreedveldFC,etal.ACR2008.Poster996既往无MTX治疗史的早期患者第42页/共88页52周和104周时，阿达木单抗联合MTX可显著改善ACR20/50/70反应*p<0.001，阿达木单抗+MTX与

MTX单药和阿达木单抗单药相比#p=0.043，MTX单药与阿达木单抗单药相比，其他均无统计学意义患者（%）BreedveldFC,etal.ArthritisRheum.2006;54:26–37.第43页/共88页52周和104周时，阿达木单抗联合MTX可使更高比例患者达到临床缓解（DAS28<2.6）*p<0.001，阿达木单抗+MTX与MTX单药和阿达木单抗单药相比患者（%）阿达木单抗+MTX阿达木单抗52周104周BreedveldFC,etal.ArthritisRheum.2006;54:26–37.第44页/共88页自基线的变化治疗104周期间，阿达木单抗联合MTX可显著抑制影像学进展*p<0.001，阿达木单抗+MTX与MTX单药和阿达木单抗单药相比**

p<0.001，阿达木单抗单药与MTX单药相比阿达木单抗阿达木单抗总Sharp评分BreedveldFCetal.ArthritisRheum.2006;54:26-37

周第45页/共88页治疗5年时，原阿达木单抗联合MTX组有超过1/3的患者达到完全缓解*ADA+MTX开放性ADA(n=124)ADA开放性ADA(n=115)MTX开放性ADA(n=115)无影像学进展ΔmTSS≤0.5无影像学进展ΔmTSS≤0.5+临床缓解DAS28<2.6无影像学进展ΔmTSS≤0.5+临床缓解DAS28<2.6+功能正常HAQ≤0.5*完全缓解:DAS28<2.6+ΔmTSS≤0.5+HAQ≤0.5患者百分比(%)vanderHeijdeD,etal.JRheumatol.2010;37(11):2237-46.

第46页/共88页EULAR2010年RA治疗指南

第8条核心建议“对MTX或其他传统DMARD疗效不佳的患者，应开始TNF抑制剂治疗。”*不良预后因素：RF/抗CCP阳性,早期见关节侵蚀，疾病进展迅速，高疾病活动度SmolenJS,AletahaD,BijlsmaJWJ,etal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.123919

AnnRheumDis2010;69(SupplI):i2–i29.doi:10.1136/ard.2009.123885TNF抑制剂+MTX其他类型生物制剂TNF抑制剂+MTXDMARDs未使用过DMARDs患者TNF抑制剂+MTX不良预后因素第47页/共88页DE019试验在对MTX疗效不佳的患者中，阿达木单抗联合MTX可持续抑制疾病进展和改善身体机能第48页/共88页所有患者均同时联用MTX年安慰剂阿达木单抗

20mgqw阿达木单抗

40mgeow120阿达木单抗

40mgeow双盲期开放期543n=619大于18岁≥6SJC,≥9TJCCRP>1mg/dL>1关节侵蚀或RF阳性MTX疗效不佳*未使用过TNF抑制剂*MTX使用至少3月,12.5-25mg/周稳定剂量至少4周主要终点指标(24周时ACR20；1年时的mTSS和HAQ)n=207n=212n=200研究设计KeystoneEC,etal.

ArthritisRheum2004;50(5):1400-14118第49页/共88页9.541.54.520.823.22454.758.937.7010203040506070安慰剂阿达木单抗20mg每周一次阿达木单抗40mg两周一次ACR20ACR50ACR70反应率（%）治疗52周时，阿达木单抗40mg联合MTX可显著改善ACR20/50/70反应所有数值与安慰剂相比，均P0.001Keystone

E

etal.AnnRheumDis.2003;62:S170.

第50页/共88页治疗52周期间，阿达木单抗40mg联合MTX可显著抑制影像学进展***P£0.001，与安慰剂相比.Dataonfile.AbbottLaboratories.Keystone

E

etal.AnnRheumDis.2003;62:S170.

52总Sharp评分安慰剂阿达木单抗40mg两周一次改良的总Sharp评分均值变化周第51页/共88页治疗5年、6年和8年时，原阿达木单抗40mg联合MTX组有更高比例的患者达到影像学无进展(DmTSS≤0.5)研究时程（年）N=669097 669097 659096 ADA,阿达木单抗;eow,两周一次;

mTSS,改良的总Sharp评分;MTX,甲氨蝶呤;OL,开放性;

PBO,安慰剂.KeystoneE,etal.TU1679患者（%）第52页/共88页治疗8年期间，阿达木单抗联合MTX可持续改善身体机能研究时程（周）ADA,阿达木单抗;eow,两周一次;HAQ,健康评估问卷;MTX,甲氨蝶呤;OL,开放性;PBO,安慰剂.0周416周N=195

N=208

N=202N=65

N=90

N=95KeystoneE,etal.TU1679HAQ评分均值第53页/共88页DE019：小结在对MTX疗效不佳的中至重度RA患者中，阿达木单抗40mg两周一次+MTX可改善症状和体征，并可预防影像学进展阿达木单抗治疗8年，可持续改善身体机能，并可预防大多数患者的影像学进展第54页/共88页EULAR2010年RA治疗指南

第9条核心建议“在对某种TNF抑制剂疗效不佳的患者中，应转换为另一种TNF抑制剂、阿巴西普、利妥昔单抗或托珠单抗。”*不良预后因素：RF/抗CCP阳性,早期见关节侵蚀，疾病进展迅速，高疾病活动度SmolenJS,AletahaD,BijlsmaJWJ,etal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.123919

AnnRheumDis2010;69(SupplI):i2–i29.doi:10.1136/ard.2009.123885TNF抑制剂+MTX其他类型生物制剂TNF抑制剂+MTXDMARDs未使用过DMARDs患者TNF抑制剂+MTX不良预后因素第55页/共88页ReAct试验

在既往有TNF抑制剂和无TNF抑制剂治疗史的RA患者中，给予阿达木单抗治疗均可获得令人满意的疗效第56页/共88页EOW=两周一次周随访次数0246810121234567–3天02周6周12周20周28周阿达木单抗40mgEOWsc

开放治疗期Extensionperiod安全性和疗效评价–延伸期ReAct：研究设计BurmesterGR,etal.AnnRheumDis.2007;66:732–739.-6610例RA患者-在标准治疗中加用阿达木单抗-包括899例既往有TNF抑制剂（英夫利西单抗和/或依那西普）治疗史的患者第57页/共88页患者(%)12周（W12）和末次随访（LV）时，所有患者均显示了良好疗效ACR20ACR50ACR70W12LVW12LVW12LV所有患者(n=6610)BurmesterGR,etal.AnnRheumDis.2007;66:732–739.第58页/共88页12周时，无论患者既往是否接受过抗TNF治疗，均可获得相似的ACR和EULAR反应率70411984356033137623020406080100ACR20ACR50ACR70EULAR中等反应EULAR良好反应患者（%）无既往ETA和/或者INF(n=5711)既往ETA和/或者INF(n=899)BurmesterGR,etal.AnnRheumDis.2007;66:732–739.第59页/共88页ReAct

ReAlise(长至5年)TransitionPeriod(2weeks–12months)BurmesterGR,etal.EULAR2008.PosterTHU0129.阿达木单抗上市患者由ReAct进入ReAlise第60页/共88页治疗3年期间，无论患者既往是否接受过抗TNF治疗，均可获得相似的ACR反应BurmesterGRetal.TU1681ReAliseACR20ACR70ACR50既往有抗TNF治疗史的患者

(N=)393344

305243既往无抗TNF治疗史的患者

(N=)2,9032,4512,3761,880反应率（%）时间（月）既往无抗TNF治疗史既往有抗TNF治疗史020406080100369121518212427303336

第61页/共88页BurmesterGRetal.TU1681ReAliseACR20ACR50

缺乏疗效(N=)74655441

失去失效(N=耐受(N=)83736552ACR70不耐受失去失效缺乏疗效反应率（%）时间（月）020406080100369121518212427303336

治疗3年时，无论患者既往停用抗TNF治疗的原因如何，均可获得相似的ACR反应第62页/共88页治疗1年、2年和3年时，无论患者既往是否接受过抗TNF治疗，均可使相当比例的患者达到低疾病活动度(DAS28<2.85)n=340n=298n=228n=2,392n=2,284n=1,80212月24月36月BurmesterGRetal.TU1681ReAlise有既往抗TNF治疗史无既往抗TNF治疗史达到低疾病活动度患者（%）27.134.235.142.845.750.2015304560第63页/共88页治疗4年时，无论患者既往是否接受过抗TNF治疗，均可使达到低疾病活动度的患者比例获得相似的增加达到低疾病活动度的患者比例（%）月13%12%既往有抗TNF治疗史，n=408既往无抗TNF治疗史，n=3,025BurmesterGR,etal.THU0184第64页/共88页ReAct-ReAlise：小结无论既往是否接受过抗TNF治疗，转换为阿达木单抗治疗均持续有效对于难治性RA患者而言，在一种抗TNF治疗失败后，转换为另一种抗TNF治疗，这是一种成功的治疗策略第65页/共88页免疫吸附法免疫吸附法临床应用抗TNF生物制剂在类风湿关节炎中的定位免疫吸附法联合生物制剂治疗RA初步探讨第66页/共88页（四）免疫吸附疗法治疗RA初步探讨概述对象及方法结果结论第67页/共88页免疫吸附疗法治疗类风湿关节炎（RA）疗效及随访概述对象及方法结果结论第68页/共88页对象及方法对象：2008年~2011年期间资料完整的125例RA患者，均符合美国ARA诊断标准女性98人，男性27人年龄12～75岁，平均年龄33.7岁发病年龄最小16岁，最大79岁，平均发病年龄29岁病程最短47天,最长25年，平均病程23个月第69页/共88页对象及方法分组：根据病人选择，将125例患者分为常规组生物制剂组吸附组联合组

随访0.3~3年，比较三种治疗方法疗效差异。

第70页/共88页对象及方法常规组：42nNSAID+DMARD（MTX,来氟米特，依木兰，羟氯喹，雷公藤，Pred）生物制剂组：38nNSAID+MTX+生物制剂（益赛普、类克、修美乐、恩利）吸附组：25n免疫吸附/w.3t+冲击治疗方案（MP+CTX+IP）+DMARD联合组：20n免疫吸附/w.3t+生物制剂+DMARD第71页/共88页对象及方法随访时间：1m，3m，6m,1y,2y,3y,…8y;内容：临床表现，DAS28评分，ACR20、50、70；HAQ评分，预后实验室：三大常规、生化、ESR、CRP、RF、APF、AKA、CCP、Ig、各种自身抗体、补体等数据录入：第72页/共88页125例RA患者治疗前病情程度

轻中重常规组：42n1842%1740%717%生物制剂组：38n417%1746%1637%吸附组：25n313%1039%1248%联合组：20n210%840%1050%第73页/共88页方法仪器：日本旭化成公司生产的iQ21免疫吸附仪吸附柱：双重超滤免疫吸附:DFPP用AC-1760去除血浆中抗体和免疫复合物;用AC-1730、AC-1740去除抗血小板抗体补充液使用FFP第74页/共88页方法免疫吸附按操作常规进行：（1）完善相关检查，明确诊断，进行DAS28,ACR20/50/70,HAQ评分，选择免疫吸附适应症及吸附方法，吸附柱；（2）根据免疫吸附操作说明行免疫吸附治疗：分为4个阶段：

a)冲洗阶段；

b)血管通路建立：多选择桡动脉及股静脉/颈内静脉穿刺；

c)临床治疗阶段；血流量80～200mlPmin,2~4小时，大约6~7个循环；肝素使用按观察静脉后变化和吸附剂凝血情况而定,治疗过程中记录患者生命体征变化。

d)回血阶段。（3）一般每5-7天行一次免疫吸附治疗，一般三次为一疗程。吸附治疗后，给予人血白蛋白10g/弃浆液100ml,，及大剂量的丙球（15g～20g）、糖皮质激素(500mg～1000mg)、和环磷酰胺(400mg～1000mg)联合冲击治