明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表-1附答案_第1页
明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表-1附答案_第2页
明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表-1附答案_第3页
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文档简介

明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表[复制]以下各个问题描述的是目前疾病对您的日常生活影响情况，其中以下各个数字代表疾病对您影响的程度

0代表：无

1代表：很轻微

2代表：轻微

3代表：稍明显

4代表：明显

5代表：很明显

请根据您的具体情况作答，感谢您的配合1.您的姓名[填空题]*_________________________________2.您的踝关节或腿出现肿胀？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显3.使您在白天被迫坐下或躺下休息？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显4.使您在步行或上楼梯困难？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显5.使您在家中或院子里工作困难？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显6.使您离开家出门困难？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显7.使您晚上睡眠状况困难？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显8.使您和您的朋友或家人一起做事困难[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显9.使您做获得收入的工作困难？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显10.使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显11.使您的性生活困难？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显12.使您对您喜欢的食物也吃的很少？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显13.使你有呼吸困难？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显14.使您疲劳、乏力、或没有精力？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显15.使您在医院住院？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显16.使您因就医花钱？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显17.使您因为治疗出现了副作用？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显18.使您觉得自己是家人或朋友的负担？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显19.使您觉得不能控制自己的生活？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显20.使得您焦虑？[单选题]*无○0○1○2○3○4○5很明显21.使您不能集中注意力或记忆力下降？[单选题]*

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