妇产科医疗质量持续改进记录

白沙黎族自治县人民医院医疗量与安全管持续改进记录本

_产年

文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量持续改进记录表填写要求成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会并设有专职质控员。本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。根据科的医疗质控制重点容制订每医疗质量制重点内容。科室日医疗质量续改进记表要求每至少检查次好记任每月底对医疗质量制情况进行认真结填写每月医疗质控制总结。每年底对本年度科医疗质量控制情进行总结。文档白沙黎族自治县人民医院产疗量控计划规范医疗行，本科将遵循以病人为中心”量理念，以提医疗质量目标，以提高病人率为宗旨一步建立任务明确、职责与权限相互制协促质量系我医质规进行特定以下计划与措施医疗质量控员按具体原定方一、科室医质量控制小组为科室，组织科室质控小组士长、质控员等有关人员，履行如下职责：主要负责制本年度科室医疗质量管理与持续改进计划证工作实效定期组织各级人员学习疗、强化质量意识。度(其是疗心度行情况两大方面；负责规范科医务人员的医疗行为。二科质员对科室的医疗工作召开科的医疗质控专项会，每月定期作科室质控工作，。文档院与组花成、甘芳：目标：加医疗安全，满足患者需求。标准：甲病案率为危重病人抢救成功率≥80%，医疗事故发生率。科室医疗质控小组通过以下措施督导并纠错，直至达标。科室医疗质量管理小组每月检查医疗质量至少1次。每月抽查病历1~4，每抽样≥10%。不定期抽查外科清创室分别对操作规范和流程操作技能报告质量、仪器保养、服务质量进行考核。疑难、危重例天内进科内或院内论，死亡病例1周内讨论，疑难危重讨论及死亡病讨论上进行详实记录，检落实情况。每季进行基考试次，试送医务处；每月进行至少1~4次业务学习，并在业务学习本上详实记录。不定期检查三级医师查质量并记录。不定期检查医师交度实情况。不定期检查医患通落情况及病人满度。文档责在科主任、护士长领导下，负责本科医疗质量检查、评判分析。质控重点内容是：科室各医文书质，用药及治疗方案的合，协助科主任、护士督促和落实医院质量控制方案，督促做好疗活动环的规范操作及各种诊方案的实施，并向科主任、护士长汇报科质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。各科控对科质控制查立范记，季进一质小结，每年有一次总结质控员每度向科室公布一次室质量检查况，向全提出持续改进疗质量的整改建议。促检查医院关于提高医疗质量的整改意见科室质控整改意见的落实情况。5向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。质量控制小组在科任领导下对全科的疗质量进行管理监督指导、检查，开展每日质控、每月质控。质控小的活动应至少个月一次，次应认真分析判本科室质量态，总结归、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动录。3对科室诊疗活动的个环节进行指导和监控通过具体诊疗示范操作、每月组织各级务人员学习医、护理常规、范，强化质量和安全识。4对种疗文书书情进行查（历、方、文档

、护文件），对核心制度执行况进行检查，对护理工作进行检查，提出改措施并落实院度妇产疗质量重点月月月制度的实月讨论和疑月度的落实月谈制度的实月的合理使月暴发的应理月理十物的管理月作月抢救制度况文档医存疗在质医存疗在质问量白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期

2012130检人员内容写个别病历写不及时完成。多数对主诉的描述不准确。现病史描述简单，具有鉴别诊断意义的阳性体征描题改进措施

述不够详细逻辑性不强。4病程记录中对病情、主要症状及体征的变化、新症状及体征的现、用药、疗程、作用及更改治疗方案等的分较少。上级医生查房记录过简。辅助检查不完善。重新对《病历书写基本规范》的再学习和再领会。加强医务人员工作责任心。努力提高自身的业务水平。3加强病历质控，查出问与奖金挂钩。效评价

病历书写质量有待改质控员字科主签字

日日文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期检查人员主检内容量输血嘱不规。输血申单填不完。医疗量存问3输血记有时写。题4输血反单漏改进措

1强相知识学习。2强工责任。3强监检查。效果评

有所改质控签字科主任签字

年年

月月

日日文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期查员主检内容度的落实1人、、家的安全教力不够。医疗质量存在示牌、安全标识不足。问题

有个陪在区内吸。对用人宣教不够。改进施

加强全教育。完善种全标和提示。3做好用全宣教4区严禁烟效果价

有所进质控签字科主任签字

年年

月月

日日文档吧黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期检人员主检内容

死病讨和难例论1。问2。题

3、记不完整。流于形式，录者即表讨论者的意，发言容基本同改进措施

加强学，提高识。加强工责任心。加强业务培训，提高业务平和分析问题、解决问题的能力。效果评价

有所改进质控员签字科主任签字

年年

月月

日日文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期检查人主内容交度的1、交接时，医生有不查看病房，重病人有时做不到床边交接，有时接医生未到，班医已离岗位。医疗质量在2医生有时交接班不够详细，问3、医生交接记录不够具体，记录不及时，或做记录。严格落实交接班制度。加强学习，提高认识。加强工作责心改进措施

3加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解问题的能力。效果评价

有所改进质控员签字

年

月

日文档科主任签字

年月日院与持期检查员主检内容知情谈制的实1对知情谈话重要性认识不足。医疗质量存在问2知情谈话得不到位不及时。题

3谈话的技巧掌握不够。改进措施

加强相关法律法规的学习，提高认识。加强知情谈话制度的学习，掌握谈话的技巧。对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责。效果评价

有所改进质控员字科主任签字

年月日年月日文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期检查人员主检内容抗菌物合使用1、应抗药的的不。问2抗菌物留取标本检菌养意不强。题

3、有出滥抗药及级药的情况。改措施效果价

加相法法的习提高认识。加对生业识任以及职业德培，提医的药平。严格掌抗菌药物的适应症和给药径，依据细菌培和药物敏感验果选用药物避滥用抗菌物。4严格落实抗药的分级管理制度。有所进质控签字

年

月

日文档科主任签字

年日白沙黎族自县人民医院妇产科医疗量管理与安管理持续改进记录检查日期人要内容医发的问题

医务人对医院染暴发行应急案仍不十分熟悉。对医院染诊断准掌握十分到。改进措施

加强对关制度学习加强对院感染识的培训3、加工责任心4、建立，加强理效果评价

有所改进质控员字科主任签字

年日年日文档.白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期查人员主要检查内理容1、陪较，在管理问。医疗质存灯、长流问题。在题洁。改措施

1、加管理2、落责任3、经处罚效评价

有改进质员字科主任签字

年年

月月

日日文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期检查人员主要检查内废物的管理容1医疗废物的容。医疗质量存医疗内。在问题。4在内。施

育识。4任价

进质员字科主任签字

年年

月月

日日文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期检人员主检内容作1生医疗质存在问题改效

前有疗盘，4人污5医生都加加，问题及申申履有控签科主任签字

年年

月月

日日文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期检查人员主检内容制度行况1抢。医疗质存在危重病人。问题施

3。人主医生1加强学习，提高工作责任心加强督，抢救中存在的问题及时指出纠，必要时处罚。加强同相关科室的沟通时解决抢救中遇到的问效果评价

有所改进质控员签科主任签字

年年

月月

日日文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量检查反馈、个多数对主诉的描述不准确，病史描述简单，具有鉴别诊断意义的阳性体征描述不够详药病人、陪人、家人的安全育力度不够强，病房陪人较多，长明灯、长流水问题有个别陪人在病区内吸烟。交班，生本上查病，重病有做到边交班有接班医未做对不不应用抗菌药物的目的性不强用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。有时出现滥用抗菌药物及越级用药情。个别医生行清创术时不戴罩、帽子，甚或不作。作前不够。接病人物有时不戴。医生未做到看个病人。应用抗菌药物的目的性不强用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强，滥抗菌药物的情况重。二、整改措施强度岗的，，别时班，交接班，级查房，位及历书写强行病历行危病人情的记录行知义，及家有治的的录。行、病、题危重成。文档严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。进一步加强抗菌药物使用管，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的措、加定期督学定期检查传染病疫情告工作，完善门传染病报告制度，分应用网络直报做切实执行，层层落实做到疫情漏报率零严格执行《医院感染管理办法挥临床感染控小组的用，制定重症监护病房感染控制制度、措施和应急预案。严执行无菌技术操作、消毒隔离工作制、手卫生规范。组医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训严格卫生《菌药物临床使用原则行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔措和打并墙。加强的管，确病的规制度妇科1231文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量持续改进记录表填写要求成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会并设有专职质控员。本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。根据科的医疗质控制重点容制订每医疗质量制重点内容。科室日医疗质量续改进记表要求每至少检查次好记任每填写每月总每文档白沙黎族自治县人民医院妇产科划业素，范疗为，保疗全医双方共利，科将续循以病人为心”的质念，以高医疗质量为体目标，以提高病意为宗旨，一步立务明确、职责与权限相互制约、协调、促的质量保证体医疗质作范化进行。通过质量理，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：医疗质量控制小的协作分工。各员按具体方案开展工作如下：一、科室医质量控制小组为科室的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责主要负制定年度科医疗质管理与续改进法及计，包括科室的医疗质量自查个体方案，保证工作实效结合本室专特点及展趋势制定及订本科疾病诊常规、药物使用规范组织实施，责任实个人。定组织各人员医疗护理常规，强化质量意。成作和规制(疗制度行方责规范科室务人员的医疗行为。5加疗质控室的，。与本科室有的提措施科质员职负责科主任的医疗工作进查，组织开全科的医疗质控专，定作科室质控持进，及改措施一以上医务和质控。文档院产疗量控重点医疗纠纷、差错、事二传染病报告执行情况疗设备安月份：医疗质量教育月份：急救技术掌握况月份：医务人员职责实月份：医疗废物的管月份：手卫生与自身护落实嘱制度十消毒隔情况文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期查员主检内容疗差错、医疗事故防1医。医疗在2。题施效果评

医人人。医疗。医人。医护高医疗护理服务质量。树风意及时上报医疗安全上报表重视和及时处理患者投诉。全查，及时发现安隐其萌有所改质控签字

年

月

日文档科主任签字

年日白沙黎族自县人民医院妇产科医疗量管理与安管理持续改进记录检查日期检查人员主检内容度执情况医疗量存问流传染病的报告题改进措施

重不2染病报告程序欠科学告卡填写不够详细，字迹潦草。1加强传病的培训，提高传染的辨别能力。2加强医的工作责任心。充易漏的缺进传染病情的监督管理和上报的监控。效

有控字科主签字

年月日年月日文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期查员主检内容全1、护理人员对设备的日常管理、维护的重要性没有足够的认识。医疗质存在2、护理人员对设备的维护知识欠缺。问题医护人员对各种设备操作规程不熟。设备安全检查制度不全。完善相关制度。加强设备检查。改进措

3、严格按规程操作。3、及时保养维护。效果评

有所改质控员签字

年

月

日文档科主任签字

年日白沙黎族自县人民医院妇产科医疗量管理与安管理持续改进记录检查日期检查人员主检内容育医疗质存在医质量。问题

2质教育。3。施

1。2。3教。价

进质员字科主任签字

年日年日文档白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期人员主检内容况1、数救技熟练动作迟缓专业医疗质存在者的抢救时及效果。问题改进措施

2、多数对救设备的使用不熟悉。如管插管、心电监护、静脉切开术、外伤包扎、骨折固定等。加强医护人员的业务基础培训提高整体技术水强医护人员的急救意识定他们行培。复苏管插心电、静开伤包扎、折固定等进行练或考核提高患者的抢救成功率，减少病死率。效果评

有所改质控员字

年

月

日文档科主任签字

年月日白沙黎族自县人民医院妇产科医疗量管理与安管理持续改进记录检查日期人员主检内容责实级医员能真履各自位职，做不医疗质存在要是学习业务、新知识动科问题

研力不强。改措施

提识加习采取鼓励、扶持措施，如奖金倾斜，落实科研经费等。效果评

有所改质控员签字

年日文档科主任签字

年日白沙黎族自县人民医院妇产科医疗量管理与安管理持续改进记录检查日期检查员主要检查内废物的管理容1医疗废物的容。医疗质量存医疗内。在问题。4在内。施

育识。4任价

进文档质控员签字科主任签字

年日年日白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理续改进记录检查日期员主检内手生自防落实容1、个别医护人洗之前有摘除手部物，指甲，医疗质量存过指。题清到臂1/3。3、产房助士清洗手后没有使干手物擦干双、前臂和上臂。个别护士接触不同患者时，没有重新洗手。个别医护人员在上台操作时没有穿隔离衣没有戴口罩、帽子等。1、加强手卫的管理与基本求、手生设施、洗手与卫生手消、外消毒、手卫生效果的测等。改进措施

加强人员的责任心。加强人员的我防护意文档有所改进有所改进效果评价有所改进质控员签字科主签字

年日年日白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理续改进记录检查日期员主检内医制度容、个别医有改象。医疗质量存医嘱销，有时取医没注时。在题出。改措施

加医制的习严执行医嘱度。加工责心对改医嘱应重。定检病嘱书情秀者相的励，履不的名评扣奖金。效评价文档质控员签字科主签字

年日年日白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理续改进记录检查日期检查员主检内消隔制的行况容、有的人被套床单枕套带有血的痕迹护士没有医疗质量存随换。在题及相对染区无确区分。、有些工作员没有照医疗废物的分类放置医废物。1加强消毒隔离制度学习医护人员工作责任心。改进措施

严格按照医疗废物的分类放置医疗废物。定期病房，出现错误应进相关知的学习，履教不改的点名批评，扣罚奖金。文档有所改进医存疗在质问有所改进医存疗在质问量效果评价质控员签字科主签字

年日年日白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量管理与安全管理续改进记录检查日期

20121130检查员内容写个别病历写不及时完成。多数对主诉的描述不准确现病史描述简单，具有鉴别诊断意义的阳性体征描题

述不够详细逻辑性不强。4病程记录中对病情、主要症状及体征的变化、新症状及体征的现、用药、疗程、作用及更改治疗方案等的分较少。上级医生查房记录过简。辅助检查不完善。文档改进措施

1重新对《病历书写基本规范》的再学习和再领会。2加强医务人员工作责任心努力提高自身的业务水平。3加强病历质控，查出问与奖金挂钩。效评价

病历书写质量有待改进质控员字科主签字

白沙黎族治县人民院妇产科医质量管理安管理持续进记录检日期主检内容医疗质存在题

、01、27检查人员输质量输血医不规。输血申单填不完。3血记有时写。4血反单漏文档1加强相关知识的学习。改进措施3加强监督检查。效果评价

有所改进质控员签字科主任签字

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日日白沙黎族自县人民医院妇产科医疗量管理与安管理持续改进记录检查日期主检内容

2013、02、27检查人员病安制的实1、病人、陪人家的安全教力不强。在2、提示、全识足。问题

有别人病内烟。对氧人宣力不强。文档加强安全教育。完善各种安全标识和提示牌。改进措施4病区内严禁吸烟。效果评价

有所改进质控员签字科主任签字

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日日白沙县人民院妇产科医疗量管理与安管理持续改进记录检查日期、29检人员主检内容

死病讨和难例论1。问2。题

3、记不完整。流于形式，录者即表讨论文档者的意见，发言内容基本相同。改进措施

加强学习，提高认识。加强工作责任心。加强业务培训，提高业务平和分析问题、解决问题的能力。效果评价

有所改进质控员签字科主任签字

年年

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日日白沙黎族自县人民医院妇产科医疗量管理与安管理持续改进记录检查日期、29检主容落1、交接班时，医有时不查看病房危重病人有时做不医疗质量在

到床边交接，有时接医生未到，班医已离文档问题改进措施

。医生有时交接班不够详细，医生交接记录不够具体，或记不及时，或不做录。严格落实交接班制度。加强学习，提高认识。加强工作责心。加强业务培训，提高业水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价

有所改进质控员签字科主任签字

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日日白沙黎族自县人民医院妇产科医疗量管理与安管理持续改进记录检查日期、5、30检查员主检内容

知谈制的实文档1对知情谈话重要性认识不足。医疗质量存问谈话得不到位不及时。题

3谈话的技巧掌握不够。改进措施

加强相关法律法规的学