低出生体重儿管理的主要问题

低出生体重儿管理的主要问题第1页/共49页发生率低体重儿的定义早产儿小于胎龄儿（SGA）其发生率与不同地区、年代，不同种族有不同，约5%~8%第2页/共49页相关概念及其发生率早产约2%~6%

极低出生体重儿（VLBWI）约0.5%

超低出生体重儿(ELBWI)约0.1%

小于胎龄儿（SGI）约0.1%

第3页/共49页死亡分析早产及SGA占新生儿死亡的40%<1500g的早产儿死亡占新生儿死亡的15%，占早产及SGA死亡的40%提高低体重儿的存活率是降低婴儿死亡率的关键。第4页/共49页早产原因分析母亲年龄过大、过小，身材矮，体重低，早产史，急性感染或慢性病，有吸烟、饮酒不良习惯，子宫畸形，宫颈无力，孕期腹部手术，胎儿畸形，羊水过多等。20%~30%找不到原因。第5页/共49页早产儿合并症多围生期窒息新生儿肺透明膜病变呼吸暂停脑室周围脑室内出血坏死性小肠结肠炎高胆红素血症动脉导管开放贫血晚期代谢性酸中毒低血糖感染第6页/共49页关注小于胎龄儿根据重量指数=初生体重（g）×100/身长（cm）3及身长与头围的比例分为两型：

匀称型：重量指数＞2.00（胎龄≤37周）或2.20（胎龄＞37周）；身长与头围之比＞1.36者，称为匀称型。对此型应做全面检查，注意是否有先天畸形。非匀称型：将重量指数＜2.00或2.20（胎龄同上）；身长与头围之比＜1.36者，列为非匀称型。第7页/共49页主要合发症1.围生期窒息2.红细胞增多症3.低血糖4.宫内感染5.畸形（染色体病）第8页/共49页管理中应注意的问题第9页/共49页保暖、维持适于环境温度避免寒冷损伤及过热。娩出前将远红外暖箱或毛巾、棉被预热，出生后迅速揩干。复苏、转运过程中都应该保暖。随不同体重、生后日数、环境温度调节暖箱温度、湿度。第10页/共49页呼吸管理保持呼吸道通畅应注意缺氧和高氧对早产儿都有很大危害需氧疗时应维持PaO2在50~80mmHg（90~95%）。临床应密切观察有无呼吸窘迫、呼吸暂停、青紫等，给予及时处理早产儿常见的有HMD，B族链球菌肺炎，呼吸暂停等并发症第11页/共49页维持水电解质、酸碱平衡及营养供给按不同体重及生后日数液体需要量（ml/kg）小时<1kg1.0~1.5kg1.5~2.5kg>2.5kg<24100~15080~10060~1004024~48120~150100~12080~10060>48140`180120~150100~1208014天200180150150第12页/共49页需改变液体入量的疾病1.需限制液量：动脉导管开放(PDA)、慢性肺疾患(CLD)、呼吸窘迫（RDS）、新生儿肺透明膜病（HMD）、缺氧缺血性脑病（HIE）、抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）,少尿、肾衰等。2.需增加液量：极低体重儿、早产儿多用开放暖箱，光疗，呕吐，腹泻，多次穿刺放液。第13页/共49页生后第一天因肾小球滤过率（GFR）低,尿少，不需给钠，给10%葡萄糖即可，也可给1/5张液体作生理维持，以后体重下降，电解质丢失，应根据血生化结果补充电解质需要。母乳是低体重儿最佳营养来源，条件允许尽早开始小量喂养，可减少肠道并发症。根据胎龄、吸吮能力给予胃管鼻饲或其他方法提供。液体种类喂养第14页/共49页A.低血糖症a.定义：无论足月或早产儿，血糖低于40~50mg/dl（2.2~2.5mmol/L）为低血糖。b.低体重儿低血糖的原因：早产儿肝糖原储备少，15%早产儿生后第一小时发生低血糖。高危因素包括喂养不耐受、低体温、低氧血症、感染以及脑重与体重比值大、脑组织耗能相对较多等。为防止低血糖的发生，早产儿尤其存在高危因素者生后应规律监测血糖。维持血糖稳定第15页/共49页65％的早产SGA和25％的足月SGA也常出现低血糖可能的原因：糖原和脂肪储备少脑重和体重比值大c.血糖低于正常界限，应立即给予积极治疗第16页/共49页c.血糖低于正常界限，应立即给予积极治疗①血糖低于20~25mg/dl(1.1~1.3mmol/L)者应经静脉输入。生后6至12小时、无症状可口服的给5％葡萄糖10ml/kg,30~60min后复查血糖，如果仍低，改静脉输入。有症状的新生儿做血糖测定后静脉输入10％葡萄糖2.5ml/kg，速度为1ml/min，后持续静脉输入，速度6~8mg/kg.min,并根据血糖浓度调整。第17页/共49页②生后24小时血糖浓度仍不能维持在50mg/dl（2.8mmol/L）以上，将糖速增加至10~12mg/kg.min，同时给予氢化可的松【5mg/（kg.d），每12小时一次】③输入葡萄糖和糖皮质激素临床症状消失、血糖浓度稳定在50mg/dl（2.8mmol/L）以上，持续至少24小时，逐渐降低葡萄糖的浓度及速度。

避免液体渗出或突然中断氢化可的松逐渐减量，延续数天第18页/共49页B.高血糖症定义：血糖浓度大于125~150mg/dl（6.9~8.3mmol/L）原因：主要是医源性，常见于葡萄糖注射的极低体重儿，注射速度持续超过6~8mg/(kg.min)。此外，疾病影响以及母亲分娩前短时间内用糖和糖皮质激素等。治疗：接受静脉注射葡萄糖者应降低静脉输入的速度，每3~4降低1~2mg/(kg.min)。血糖下降后每30~60分钟测血糖，并避免输入低张力钠溶液。如果血糖浓度持续超过200~250mg/dl（11.1~13.8mmol/L），需用胰岛素治疗，初期胰岛素治疗应规范，同时监测血糖，防止低血糖的发生第19页/共49页定义：血钙低于7mg/dl(1.8mmol/L)或游离钙3.5mg/dl(0.9mmol/L)原因：妊娠后期钙经胎盘输入胎儿量增多，早产儿接受的钙量少，且肾功能差，25-OHD向1,25-OHD转化能力低，尿磷排除少，生后母亲供应终止而出现早期低钙血症。生后第三天最低＜6.5mg/dl（1.5mmol/L），7—10天后血钙恢复正常。早产儿血钙在6~7.5mg/dl（1.5~1.75mmol/L），可能无症状，如低至77mg/dl(1.8mmol/L)则应治疗。治疗：10％葡萄糖酸钙1~2ml/kg加5％葡萄糖稀释1倍，1ml/min速度静脉推入，必要时6~8小时重复1次。低钙血症第20页/共49页高胆红素血症早产儿高胆红素血症多为病理性的高未结合胆红素血症早产儿高胆红素血症诊断标准即为早产儿高胆红素血症的干预指标小早产儿神经系统发育不完善，有缺氧、酸中毒等合并症时，未结合胆红素超过171μmol/L(10mg/dl）可透过血脑屏障引起胆红素脑病，后果严重。母乳喂养的早产儿也可发生母乳性黄疸。对早产儿高胆红素血症应及早、按规定积极监测治疗第21页/共49页不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值μmol/L）胎龄/出生体重出生~24小时~48小时~72小时光疗换血光疗换血光疗换血~28周≥17~86≥86~120≥86~120≥120~154≥120≥154~171＜1000g≥1~5≥5~7≥5~7≥7~9≥7≥9~1628~31周≥17~103≥86~154≥103~154≥137~222≥154≥188~2571000g~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~1532~34周≥17~103≥86~173≥103~171≥171~257≥171~205≥257~2911500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~1735~36周≥17~120≥86~188≥120~205≥205~291≥205~239≥274~3082000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18第22页/共49页血液系统合并症红细胞增多症定义：指静脉红细胞压积≥0.65。原因：宫内慢性缺氧，红细胞代偿性增多机制：血液粘稠度是由Hct、血浆蛋白、红细胞变形能力三个因素决定的，其中影响最大的是Hct，用新生儿静脉血作体外试验，发现Hct在0.65以上，粘稠度增高。结果：由于Hct高，血流缓慢，致酸中毒、缺氧，影响红细胞的变形能力，血栓形成导致脑、肾栓塞，胃肠粘膜损伤。第23页/共49页临床表现：多血貌、精神差，肌张力低，震颤→脑损害表现呼吸心率快，发绀、心率衰竭、呼吸暂停→心肺损伤血尿、蛋白尿、高胆红素血症、血小板减少低血糖、酸中毒呕吐、腹胀、肝大等，甚至发展为坏死性小肠结肠炎。持续肺动脉高压。第24页/共49页诊断：静脉血细胞比容（Hct）≥0.65可诊断第25页/共49页处理：对小于胎龄儿生后应监测Hct。无症状者应每6小时重复Hct测定，保证足够液量。如出现症状或Hct＞0.7，应进行稀释性换血有心肺、神经系统症状体征者采用稀释性换血治疗，目的在于降低Hct至0.55~0.6之间，使血粘稠度降低。第26页/共49页换血量可用下列公式：或换血10~20ml/kg换血量（ml）＝换血量（80~90ml/kg）×实际Hct﹣预期Hct实际Hct换血可用新鲜、冰冻血浆、5％白蛋白或生理盐水，目前认为生理盐水部分换血方便，效果好。第27页/共49页预后：与病因、有无症状、诊断治疗是否及时有关。症状轻治疗及时效果好有症状而未及时治疗者，可发生后遗症，严重者仍有死亡部分换血治愈率高，但有报告增加坏死性小肠炎的发生第28页/共49页早产儿贫血属于较重的生理性贫血原因：由于红细胞生成素（EPO）生成低下，生长发育快，红细胞寿命短，医源性失血多早产儿血红蛋白达最低点较足月儿早，多发生在生后4~8周，最低点的血红蛋白也比足月儿低（7~9g/dl）胎龄越小血红蛋白最低值越低，1~1.5kg为8g/dl；小于1kg者约为7g/kg第29页/共49页诊断正常早产儿生后4~8周Hb降至7~8g/dl（70~80g/L），网织红细胞不高，常显苍白，少数心率快、呼吸快、喂养困难。第30页/共49页处理：主要是预防和减轻贫血程度铁剂治疗：在达到全部经口服喂养、体重增加1倍时开始给铁剂2~3mg/kg.d，＜1000g者3~4mg/kg.d，至矫正年龄1岁有条件的可用重组人类红细胞生成素（rhuEPO）250IU/kg,共4周。同时补充铁剂。研究显示用药4周后Hb及Hct都较未用药组增高，差别显著，可减少输血次数。目前国内外均未作为常规应用维生素E5mg，每日2次至孕龄38～40周一般不必输血，除非有症状（心率持续快、呼吸快、呼吸暂停、喂养困难、体重增长慢等），如果Hb＜8g/dl第31页/共49页处理：主要是预防和减轻贫血程度铁剂治疗：在达到全部经口服喂养、体重增加1倍时开始给铁剂2~3mg/kg.d，＜1000g者3~4mg/kg.d，至矫正年龄1岁有条件的可用重组人类红细胞生成素（rhuEPO）250IU/kg,共4周。同时补充铁剂。研究显示用药4周后Hb及Hct都较未用药组增高，差别显著，可减少输血次数。目前国内外均未作为常规应用第32页/共49页维生素E5mg，每日2次至孕龄38～40周一般不必输血，除非有症状（心率持续快、呼吸快、呼吸暂停、喂养困难、体重增长慢等），如果Hb＜8g/dl，最好输红细胞。注意用外周血测定Hb，Hct作为输血标准不够精确，必要时重复。第33页/共49页呼吸暂停定义：呼吸停止20秒以上，伴有发绀、心率减慢（＜100次/分），反复呼吸暂停，可致脑损伤，预后严重。主要表现为呼吸停止、发绀、心率减慢和肌张力低下临床分为两类1.原发性：多见于胎龄≤34周或出生体重＜1500g的早产儿。77％在生后第二天开始。多由神经发育不成熟，肌肉疲劳、低氧抑制引起。2.继发性：肺部疾患、中枢神经疾患、全身性疾病、高胆红素血症、代谢紊乱、胃食道反流（CEF）及贫血第34页/共49页诊断：多为早产儿呼吸停止＞20秒伴有青紫、心率减慢≤100次/分或肌张力低下者血气分析有PaO2下降、PaCO2增高、SaO2下降其他：血糖、血钙、血钠、血培养等变化第35页/共49页治疗：轻症触觉刺激。对触觉刺激反应好者，不必过多的触觉刺激氧疗避免低氧及高氧。可用鼻导管，1～2L/分，维持SaO290％左右持续正压（CAPA）呼吸鼻塞或气管插管CAPA（压力3～4cmH2O）可减少发作。一般不用间断强制呼吸（MIV）,只在有呼吸性酸中毒，或开始治疗时以尽快使病情稳定。第36页/共49页药物治疗氨茶碱或咖啡因可减少发作次数及呼吸机的应用1.氨茶碱：首次5～6mg/kg（负荷量），12小时以后2.5mg/kg.d分2次（维持量），不良反应有呕吐、喂养不耐受、心率快等。拔气管插管前应用氨茶碱已被临床广泛采纳，但对其效果仍有不同看法。2.咖啡因：10～20mg/kg（负荷量），2.5～5.0mg/kg.d（维持量），疗效与氨茶碱无差异，且不良反应少，每天只用一次，但药品来源有困难。第37页/共49页3.其他：盐酸吗乙苯吡酮，作用于周围及中枢化学感受器可用于治疗呼吸暂停，需静脉持续输入，效果与氨茶碱相似。为第二线药物。不良反应有高血压、易激惹、胃肠反应。紧急处理过程中，应做检查找出呼吸暂停的原因，进行病因治疗第38页/共49页预防：极低出生体重儿呼吸暂停发生率高（约70％）应注意预防1.置俯卧位，避免颈部屈曲，暖箱温度调至中性温度低限，避免波动。2.少行咽部吸引，动作轻柔3.24小时监护至34周或无发作后1周，以早期发现4.营养供给，减少肌肉疲劳，PCV＜30％应输血第39页/共49页脑室周围-脑室内出血极低出生体重儿并发PVA-IVH较常见根据头颅系列超声检查发生率约为40～50％.随胎龄和体重降低发病率增加。第40页/共49页病因：解解剖学薄弱环节：极低出生体重儿脑室出血起源于尾状核头部和脑室周围的室管生发层基质。由于发育不成熟，生发层基质毛细血管缺乏基层，脆弱、脑血管调节差易受各种因素影响而破裂高危因素：缺氧、脑血流量增加、血压波动大、静脉压升高，凝血功能障碍等。室管膜下出血可进入脑室、脑室周围白质，引起脑室周围白质软化、脑室扩大及脑积水等，严重PVA-IVH短期内死亡，幸存者可遗留远期神经系统后遗症。第41页/共49页临床表现根据颅脑CT、B超及尸检结果，生后3天以上发病者占90％以上，50％在生后24小时以内。临床表现取决于出血的量及速度。一般分为三型1.急剧恶化型（起病急，呼吸暂停，休克，肌张力改变，惊厥等）2.间断恶化型（起病缓慢，反复出现呼吸暂停，神经系统症状）3.无症状或症状轻微型（约占50％）第42页/共49页诊断：极低出