低血糖呼伦贝尔市医院徐春

低血糖呼伦贝尔市医院徐春第1页/共80页低血糖症定义1病理生理2临床表现及诊断3治疗原则4主要病因概述3第2页/共80页低血糖症定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应症状与体征这一生理或病理状况。血糖正常值（静脉血浆葡萄糖氧化酶法）空腹60～110mg/dl（3.3～6.1mmol/l）

餐后两小时60～140mg/dl（3.3～7.8mmol/l）诊断标准：成人：血浆葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)足月新生儿：48h内,血糖<1.7mmol/L(50mg/dl)

第3页/共80页低血糖的三种情况低血糖症：血糖低，有症状低血糖：血糖低，有或无症状低血糖反应：有症状，有或无血糖低第4页/共80页正常血糖调节正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。胰高糖素、肾上腺素、GH、糖皮质激素、甲状腺素

降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统第5页/共80页糖代谢的调节禁食时：

肝糖原分解→肝、肾糖异生→脂肪分解、酮体生成脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源负荷后：

食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖在小肠上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高

肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加糖原分解及糖异生受抑制。

第6页/共80页第7页/共80页第8页/共80页第9页/共80页

糖的摄入/分解，糖原合成/分解，糖异生/糖合成脂肪及蛋白质三者的平衡，为影响血糖水平的重要途径，凡能破坏上述平衡的因素，都有可能引起低血糖症。第10页/共80页糖代谢调节食物消化吸收第11页/共80页引起低血糖的原因摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤糖原分解与糖异生不足：

肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量第12页/共80页

机体对低血糖的反应低血糖中枢神经系统

1.直接作用：升高血糖

2.刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员关键环节：低血糖交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌促进贮存物质动员(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解),抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成保证脑能源的供给.第13页/共80页

低血糖的分类--空腹低血糖胰岛B细胞瘤(良性、恶性和增生)拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addison’s病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)肝糖输出减少(各种重度肝损坏)胰外恶性肿瘤胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调节剂(诺和龙)7.严重营养不良8.其他药物:心得安、水杨酸类等第14页/共80页

低血糖的分类--餐后低血糖

功能性低血糖滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）早期糖尿病性反应性低血糖酒精性低血糖遗传性果糖不耐受症特发性低血糖症第15页/共80页

病因分类⒈器质性：肝病、内分泌病、恶性肿瘤。

⑴胰岛素瘤或胰岛β细胞增生，自主分泌过多胰岛素。

⑵胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。

⑶严重肝病：糖原分解和异生障碍。第16页/共80页⑷内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（稀罕、Adission病）引起者较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少见。

⑸先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。

①糖原积累病：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型有低血糖症，肝、肌肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。

②果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。

③果糖1.6二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。

⑹胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用。

第17页/共80页⒉功能性：无直接引起低血糖症的器质性疾病，多为进食后胰岛素β细胞受刺激分泌胰岛素过多。特点：

⑴反应性低血糖：最常见。

⑵倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发于餐后2～3小时。

⑶早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐后低血糖，多发生于餐后4～5小时。第18页/共80页⒊外源性：摄入某些营养物质或药物所致

⑴糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。

⑵营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。

⑶其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉明等。第19页/共80页症状和体征病因繁杂而临床表现相近。⒈症状与体征：

⑴交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾上腺素分泌多所致，包括大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐。第20页/共80页

⑵中枢神经受抑的表现：血糖下降较慢而持久所致。表现为中枢缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。

①大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常。

②皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大。

③延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢复。

⑶混合性：兼有上二种表现，多见。第21页/共80页⒉影响症状的因素：

⑴病因：器质性低血糖多见于空腹时，较重，精神症状明显；功能性低血糖多见于餐后，较轻，交感神经兴奋多见。

⑵年龄：新生儿可见苍白、气促、发呆、激惹性强、间歇性抽动；儿童可为癫痫大发作；老人有时交感神经兴奋不明显，易发生昏迷。第22页/共80页

⑶个体差异：不同人对低血糖耐受性不同，同一病人发作症状相似。

⑷血糖下降速度：原来血糖较低者不太敏感；高血糖快速下降时，血糖不低即可有症状。

⑸发病程度：越频繁症状越重。自行缓解者器质性少见。第23页/共80页

无症状性低血糖

也有少数胰岛细胞瘤的患者长期耐受低血糖也可能没有症状。此外，个体对低血糖敏度的差异及低血糖持续时间的长短不同也可有症状的差异。BG达14-15.0mmol/L就出现低血糖表现；而BG降至3.9mmol/L以下却无任何表现；往往是中枢神经系统未能识别血糖下降的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。第24页/共80页诊断⒈提高警惕：任何下述症状均应想到本症的可能：

⑴低血糖症状与体征。

⑵有惊挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷。

⑶在某些条件（空腹、餐后、运动后）发生同样症状者。

⑷有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者，酗酒者。第25页/共80页⒉一般情况：

⑴病史：既往史（肝、内分泌疾病史），婚姻史（产后大出血史），用药史，家族史。

⑵症状：诱因，发作频度及其变化，临床表现，缓解方法。

⑶体征：见前所述。第26页/共80页⒊实验室检查：

⑴血糖：应多查，空腹及发作时的血糖更有意义

⑵血胰岛素：血糖达到低血糖水平时才有意义

①血浆免疫反应性胰岛素/血糖比：正常人＜0.3②胰岛素释放指数：校正公式为：胰岛素×100/（血糖-30mg/dl）。正常人＜50，正常肥胖者＜100,＞80提示胰岛细胞瘤。第27页/共80页⑶血胰岛素原/总胰岛素样活性比值：正常人〈15％。C肽：判断来源，＞200pmol/L内源性↑⑷其他：电解质、血气、肝功能、肾功能、垂体、肾上腺皮质及甲状腺功能等，有利于病因诊断。第28页/共80页⑸糖耐量试验：5小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

5小时OGTT：口服葡萄糖粉量为：成人1.75g/kg，不超过100g；儿童0.5g/kg，不超过50g。测空腹、服糖后0.5、1－5小时共7个时点血糖。

3小时静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）：1ml/kg的50％葡萄糖液。测空腹、服糖后0.5、1－3小时共5个时点血糖。第29页/共80页糖耐量曲线分析：有低血糖可观测比值或指数。反应性低血糖：空腹正常，峰值稍高，餐后2～3小时出现低血糖。早期糖尿病：空腹值可高，峰值甚高，餐后4～5小时出现低血糖。肝性低血糖：空腹值低，峰值升高。胰岛素瘤：低平曲线。第30页/共80页第31页/共80页⒋激发实验：诱发低血糖，测胰岛素。

⑴饥饿试验：饥饿24～72小时，症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。正常人血糖〉60mg/dl，血浆胰岛素水平下降。⑵胰升糖素试验：快速IV0.03mg/kg，总量〈1mg，测3小时血糖和胰岛素。正常人血糖上升〉40％，如有低血糖，胰岛素〉150mU/ml则为异常第32页/共80页⒌胰岛素抑制试验：抑制内源性胰岛素，测C肽或血浆胰岛素水平。⑴注射0.1U/kg人、牛或猪胰岛素，测C肽。⑵注射0.1U/kg鱼胰岛素，测胰岛素。正常人注射后C肽或胰岛素下降〉50％第33页/共80页6.病因诊断第34页/共80页治疗原则⒈提高警惕，及时发现，有效治疗。⒉急症处理：用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者⑴葡萄糖：最有效，轻者口服，重者IV50％葡萄糖40～100ml，可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入10％葡萄糖，维持血糖偏高水平，如200mg/dl左右。第35页/共80页⑵胰升糖素：0.5～1.0mg，皮下、肌肉或静脉注射，患者多于5～20分钟内清醒，否则可重复。作用时间1～1.5小时，以后须进食或给葡萄糖。⑶糖皮质激素：血糖〉200mg/dl仍神志不清者，可用氢化考的松100mg/4小时，共12小时。⑷甘露醇：对上处理反应不佳者，用20％的甘露醇。第36页/共80页⒊病因治疗：视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手术切除，在术前准备阶段，手术禁忌或不能行手术切除的癌瘤者可考虑用以下药物治疗。⑴二氮嗪：150～600mg/日，口服，抑制胰岛素分泌，有周围升糖作用，大剂量可有钠水潴留、多毛等副作用。⑵苯妥因纳：抗惊厥药，300～600mg/日。第37页/共80页⑶氯苯甲噻二嗪：100～200mg/日。⑷生长抑素：50～100微克3/日。⑸链脲霉素：1～2克/周。⒋饮食调理：少量多餐，低糖高蛋白高脂饮食，及时补糖，减少对胰岛素分泌的刺激等。第38页/共80页糖尿病与低血糖＜3.9mmol/L,即考虑存在低血糖早期糖尿病性反应性低血糖胰岛素引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖无症状性低血糖获得性低血糖综合症伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖

第39页/共80页早期糖尿病性反应性低血糖机理：胰岛B细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激B细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后4-5小时内出现低血糖反应。治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重。第40页/共80页

获得性低血糖综合症1型糖尿病患者：与低血糖有关的自主神经功能衰竭

反调节激素的缺乏对低血糖的认知减弱强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变

第41页/共80页无症状性低血糖由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于：以往发生过低血糖的患者（尤其是强化治疗的1型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者夜间低血糖及Somogyi现象妊娠妇女第42页/共80页伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖

终末期肾病（ESRD）患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖,且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。

与肾衰有关的低血糖的临床表现

主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状，交感儿茶酚胺介导的症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。第43页/共80页慢性肾衰患者低血糖的发生机制自发性低血糖

慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。

机理：进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。药物诱发的低血糖

胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用第44页/共80页药物相关胰岛素过量磺脲类药物多见第45页/共80页

糖尿病患者低血糖的处理（1）

纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1个，馒头半两-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。第46页/共80页糖尿病患着低血糖的处理（2）查明低血糖发生的原因。进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补充含糖食物。胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整胰高血糖素对INS过量所致的低血糖效果特佳，逆转低血糖时不伴有高血糖反应。第47页/共80页

胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤)

概述多见于40-50岁，无性别差异临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：84%为良性，83%为单个腺瘤其他：B细胞增生、癌、1型MEN肿瘤直径：87%<0.5-5cm，65%<1.5cm分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾第48页/共80页临床表现起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前

诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等

频率：偶发（每年一次）-频发（一日数次）

Whipple三联症：低血糖表现、低血浆葡萄糖（<2.5mmol/L

即45mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫第49页/共80页临床表现

特殊表现

意识障碍、抽搐、精神异常消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻---癌

MEN1：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素等

第50页/共80页

定性诊断（1）典型的或不典型的临床表现低血糖时胰岛素分泌不被抑制血浆葡萄糖<2.5mmol/L（45mg/dl）,

胰岛素>71.75pmol/L(10μu/ml)，胰岛素释放指数：

IRI(血浆免疫反应性胰岛素pmol/L)G(血糖mg/dl)

胰岛素瘤者>0.4,多>1

C肽升高

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定性诊断（2）

特殊检查空腹血糖：<2.5mmol/L

，必要时延长饥饿时间4hOGTT:

呈低平曲线。同时测血糖和胰岛素，延长时间至4-5h饥饿试验：禁食12-18小时约有2/3患者血糖<3.3mmol/l,

禁食24-36小时绝大部分患者发生低血糖，禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。

注意：血糖<2.2mmol/l伴典型症群者终止试验。第52页/共80页定位诊断B超：阳性率低CT：高血流量选择性动脉造影：金标准术中分段取血测定胰岛素术中胰腺超声：敏感率增高第53页/共80页第54页/共80页第55页/共80页第56页/共80页治疗预防低血糖发作：夜间加餐药物：二氮嗪、苯妥因钠、生长抑素类药物如奥曲肽手术：术前或术中定位极其重要反跳性高血糖—手术成功

第57页/共80页肝源性低血糖症肝脏—人体糖储存、转运和调节的主要器官糖库：饱餐时迅速合成糖原饥饿时分解糖原，增加糖异生。肝脏稳定血糖的作用基础：肝糖原储备充足葡萄糖的来源和糖原异生的底物供应充足糖原合成、分解和异生的酶系正常第58页/共80页肝源性低血糖症的病因肝组织广泛破坏>80%

特点：空腹低血糖机理：肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原储备不足，糖异生能力减弱病因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等葡萄糖消耗过多—肝癌糖原合成、分解和异生的酶系异常第59页/共80页临床表现空腹低血糖诱发因素：饥饿、运动、应激或限制碳水化合物摄入神经精神症状为主，伴有肾上腺激素增多症状与肝病相关：有肝病的症状和体征肝病加重，低血糖发作的程度和频率增加肝病好转，低血糖症减轻或消失。第60页/共80页治疗和预后保肝治疗预防低血糖：高糖类饮食睡前或半夜加餐预后：取决于肝病的性质和预后第61页/共80页自身免疫性低血糖症（AIH）病因：存在胰岛素自身抗体或胰岛素受体自身抗体。抗胰岛素抗体分为单克隆和多克隆两种，与特定的HLA亚型有关特点：严重的空腹或反应性低血糖，1.1-2.2mmol/L

或高血糖与低血糖交替发作。

可难治，也可自限，合并SLE、GRAVES检查：免疫反应性胰岛素显著增高，

C肽可明显升高、正常或受抑制。血浆胰岛素抗体活性增高第62页/共80页自身免疫性低血糖（1）胰岛素自身抗体：

抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。还可见于SLE以及抗甲亢药物治疗时如他巴唑、甲亢平（2）胰岛素受体的自身抗体：少见封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，见于黑棘皮病。激素？第63页/共80页酒精后低血糖包括2种情况：餐后酒精性低血糖症：饮酒后3-4小时发生机理：刺激胰岛素分泌空腹酒精性低血糖症：饮酒后8-12小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。第64页/共80页胃大部切除术后低血糖又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖。发生率：5-10%，胃大部切除术或胃肠吻合术机理：进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快（30-60min），刺激胰岛素释放增加，导致餐后2h低血糖。鉴别：倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动，发生在餐后15-25分钟，表现为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血压。治疗：少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。第65页/共80页胰外肿瘤性低血糖间质组织肿瘤：胸、腹部巨大肿瘤包括：纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等上皮组织肿瘤：肝细胞癌（22%）、肾上腺皮质癌（9%）、胰及胆管肿瘤（10%）、其他（17%）：肺支气管癌、卵巢癌、消化道类癌、胃肠癌、神经细胞癌、血管外皮细胞癌等第66页/共80页巨大肿瘤消耗大量葡萄糖;肿瘤产生某些物质,可能是色氨酸或其他物质,抑制肝糖原分解和葡萄糖释放;有些肿瘤可以产生类似胰岛素样物质IGF-I、IGF-II。但因胰外肿瘤时胰岛素并非由胰岛素原转变而来,故C肽水平不高。第67页/共80页内分泌疾病致升糖激素分泌不足肾上腺皮质功能减退肾上腺切除术后

甲减

生长激素缺乏症

垂体瘤

稀罕综合症第68页/共80页特发性功能性低血糖症多没有引起胰岛