创伤急救血管神经损伤

创伤急救血管神经损伤第1页/共45页请记住:

如果您在救护现场，伤病员的生命就掌握在您的手中。第2页/共45页第一节急救技术第3页/共45页目的：急救原则：创伤急救步骤：维持伤员生命，避免继发性损伤，防止伤口感染。先抢后救；先重后轻；先急后缓；先近后远；连续监护；救治同步。止血；包扎；固定；正确搬运转送。第4页/共45页一、现场急救五项技术１．保持呼吸道通畅２．止血３．包扎４．固定５．搬运第5页/共45页（一）保持呼吸道通畅清除口鼻咽喉中的堵塞物处理舌后坠等气管切开第6页/共45页（二）止血一般止血法指压止血法加压包扎止血法填塞止血法止血带止血法屈肢加垫止血法第7页/共45页1.指压止血法头面部出血：①颞浅动脉指压止血法；②面动脉指压止血法；③颈总动脉指压止血法。

肩部出血：锁骨下动脉（锁骨上窝）上肢出血：手、前臂、上臂段：肱动脉—（肱二头肌内侧）下肢出血：足、小腿、大腿动脉：股动脉—（腹股沟中点）第8页/共45页2.加压包扎止血法适用于全身各部位静脉及大多数动脉血。用无菌敷料、纱布压垫、绷带或三角巾加压包扎。注意：松紧度，包扎时先抬高患肢，包扎范围要超过伤口2-3横指，从肢体远端向近心端包扎。第9页/共45页3.填塞止血法用无菌纱块1-2层覆盖伤口；向内填塞纱块或纱布；再用绷带或三角巾包扎；止血数天后更换纱布。第10页/共45页4.止血带止血法用于四肢大血管出血而加压包扎无效者。部位：上肢（上臂上1/3处），下肢（大腿中上1/3处距伤口10—15cm处）上止血带前抬高患肢，让静脉回流后上，并标明时间，垫1—2层软敷料或毛巾。上止血带，以远端血管无搏动为度；每小时放松一次，待肢体有新鲜血液渗出方可重上。严重挤压伤和肢体严重缺血者忌用。第11页/共45页5.屈肢加垫止血法用于肘窝、腋窝、腘窝、腹股沟等出血。在该处加纱块棉垫将肢体固定于内收或屈曲位。第12页/共45页（三）包扎作用：压迫止血、保护创面、减少污染、固定骨折、减轻疼痛、有利于搬运转送注意：清除伤口表面的异物，包扎的松紧度。对大血管附近的骨折不要轻易移动，以免再次出血。第13页/共45页（三）包扎1.绷带包扎法：环形包扎法：用于胸腹和四肢小伤口。螺旋形包扎法：用于肢体周径不一和部位。“8”字环形包扎法：用于关节部位包扎。2.三角巾包扎法：头面胸腹四肢全身各部位第14页/共45页（三）包扎3.多条带包扎法：头面小创面和胸腹包扎。4.急救包包扎法：头胸开放损伤5.其他包扎法：体腔脏器膨出包扎法：用无菌纱布覆盖，再用碗或用纱布做成环状保护圈，再用绷带包扎，避免继续脱出、干燥或受压等。其它：如开放骨折外露部份不要还纳。第15页/共45页（四）固定1.骨折、脱位、肢体挤压伤和严重软组织损伤要可靠的固定。2.减轻伤处疼痛，预防痛性休克；限制肢体的再移位，避免新损伤和并发症。3.注意：开放损伤：先止血、包扎、后固定骨折端；材料采用树、木、竹等，加垫防皮肤压伤；肢体远端要露出，以便观察血循环。第16页/共45页（五）搬运与转送次序：先转送危及生命的伤员，然后是开放性损伤和多发骨折的病人，最后转送轻伤员。方法：上肢损伤病人鼓励自已行走，下肢损伤者固定后再搬运，轻者可搀扶、抱扶和背负。现场急救五项技术第17页/共45页（五）搬运与转送昏迷、气胸—平卧式脊柱骨折—3人采用平卧式搬运法颈椎骨折—牵引头部头颈、躯干长轴一致，头颈两侧用砂袋等垫好固定骨盆骨折—多头带或绷带包扎骨盆臀部两侧也要用软垫垫好要求：搬运要平稳、舒适、迅速、不倾斜少震动，动作轻柔。带氧气、急救药品，密切观察病人生命体征和瞳孔、神志。第18页/共45页二、创伤的处理（一）伤口（二）清创术（三）术后处理（四）内治第19页/共45页（一）伤口伤口描述：创面、创缘、创腔、创底四个部分。伤口性质：边缘不齐—钝器伤边缘整齐—利器伤伤口小深—锐器刺伤创口周围有褐色灼伤—火器伤出血鉴别：动脉出血—鲜红，出血急促，搏动性喷射状静脉出血—黯红色，流出缓慢大出血—肤色苍白，四肢厥冷，心烦口渴，胸闷恶心，尿少等休克现象第20页/共45页（二）清创术概念：清除伤口内的异物、坏死组织和细菌，使污染伤口转为干净伤口，缝合后使之能一期愈合。伤口处理：伤后6-8小时内的伤口彻底清创后可一期愈合（战伤和火器伤除外）。伤后8-24小时（或超过24小时）的伤口，如果尚未感染配合抗菌素，仍可清创。第21页/共45页（二）清创术伤口是否缝合、顺利愈合的条件：受伤环境是否干净、侵入细菌多少和毒力大小、有无异物及异物多少、坏死组织多少与死腔大小、损伤处的血循环好坏、伤口组织是否新鲜和抗病能力的强弱等。取决于治疗是否及时正确、清创是否彻底和术后处理是否得当。第22页/共45页（二）清创术感染伤口，不能清创或清创不彻底的应：敞开伤口；清除死组织，血块和异物；引流、冲洗；更换敷料；等待延期缝合或植皮。第23页/共45页清创术步骤准备：麻醉后，无菌纱覆盖伤口，剃除伤口周围毛发、污物，刷洗伤口周围皮肤3次。双氧水泡洗伤口，再用生理盐水反复冲洗。消毒伤口周围的皮肤，铺无菌巾。第24页/共45页清创术步骤清创：不宜使用止血带，以免健康组织缺血。充分显露创腔；彻底止血；彻底切除坏死组织；充分冲洗和引流、修复伤口：尽量保护和修复重要的神经血管等组织器官，恢复其正常的解剖关系。

第25页/共45页（三）术后处理维持适当固定；适当抬高患肢和更换敷料；观察患肢运端血液循环及神经功能；真确使用抗生素；术后感染的处理；内治法。第26页/共45页（四）内治法预防伤口感染：五味消毒饮合黄连解毒汤；伤口瘀肿疼痛：复元活血汤；伤口感染：按痈疽分三期“消、补、托”，可配合使用抗生素抗感染。

防治休克、并发症和继发症：根据患者具体情况，辨证施治。可输液防治休克。第27页/共45页第二节周围血管损伤

第28页/共45页概况四肢血管损伤无论平时或战时都较多见，常与四肢骨折与脱位和神经血管损伤同时发生。血管伤紧急处理原则：抢救生命和保存肢体。骨科医生应熟息四肢血管分布，掌握诊治方法和紧急处理技术。第29页/共45页一、病因病机直接暴力和间接暴力均可导致周围血管损伤，开放性多于闭合性，动脉多于静脉，国内锐性损伤与钝性损伤比例为7.3：2.7。（一）血管断裂：完全断裂：四肢血管完全断裂，多有大出血，可合并休克或缺血性坏死；部分断裂：出血多，易形成动脉瘤或动静脉瘘。（二）血管痉挛：多见于动脉，通常1～2小时缓解，部分持续24小时缓解。（三）血管内膜损伤：痉挛，血栓形成，动脉瘤。（四）血管受压：缺血性坏死。（五）动脉瘤、动静脉瘘第30页/共45页二、诊断要点（一）临床表现外伤史出血、血肿、低血压和休克肢体远端血运障碍患肢动脉搏动减弱或消失、皮肤颜色及温度、毛细血管充盈时间、疼痛、感觉障碍、运动障碍、远端无活跃性充血（二）检查X线检查：有无导致血管损伤的骨折、脱位或异物等；动脉造影：断裂，狭窄、缺损；多普勒血流检测仪。第31页/共45页三、治疗急救止血：常用止血法；血管钳止血法和血管结扎法

休克和多发损伤的处理：补充血容量与抗休克，纠正脱水和电解质的紊乱。同时迅速处理危及生命的内脏伤和多发性损伤。血管痉挛的处理：交感神经封闭；口服或肌注盐酸罂粟碱。清创术与探查术：

6～8小时内清创，注意指征探查术的指征。手术治疗：需要在4-6小时内手术治疗。第32页/共45页手术治疗治疗原则血管结扎术适应症和方法部分损伤修复术裂口修复术端端吻合术血管移植术第33页/共45页术后处理密切观察全身情况固定体位注意患肢血循环预防感染继发性大出血使用抗凝药物：根据情况再酌情使用抗凝药（低分子右旋糖酐）中医治疗：根据临床表现进行处理第34页/共45页第三节周围神经损伤第35页/共45页一、病因病理1.原因多见于开放性与闭合性损伤，战时为火器伤。开放伤原因：锐器切割伤，如刀、玻璃；撕裂伤，由牵拉造成的局部神经断裂或一段神经的缺损；火器伤，如子弹或弹片伤等。闭合伤原因:牵拉伤，过度牵拉引起；神经挫伤，钝性暴力打击；挤压伤，多为外固定器、骨折断端或脱位的关节压迫神经；神经断裂，多为锐利的骨折端切割伤。第36页/共45页2.分类神经断裂：多见于开放损伤；轴索断裂：鞘膜完整，但功能丧失，部分可在数月内恢复，多见于挤压伤或牵拉伤；

神经失用：轴索损伤与鞘膜完整，神经传导功能障碍，一般可自行恢复，多为神经受压或外伤引起；神经刺激：四肢神经因不全性损伤受刺激引起，多见于正中神经和胫神经。第37页/共45页（二）病理过程周围神经断裂后：远端神经轴索和髓鞘坏死碎裂神经膜消化及被吞噬退变神经膜细胞空虚塌陷近端神经轴索和髓鞘小段退变神经膜细胞增生复原修复再生髓鞘肌肉瘫痪萎缩退变2-8周第38页/共45页二、诊断外伤史：时间、原因及现场，判断损伤性质；局部检查：根据损伤的类型、部位及伤口作初步判断；

第39页/共45页二、诊断临床症状：

畸形：伤后数周或更长时间才发生。感觉障碍：如痛、触、温和两点辨别能力。运动障碍：通过检查肌肉瘫痪的程度可判断神经损伤的程度。腱反射的变化减弱或消失。自主（植物）神经功能障碍:如无汗、干燥等。神经本身的变化：沿神经纤维走行区触诊和叩诊了解其变化。电生理检查：

1.肌电图检查：肌肉收缩可引起肌肉电位的改变。

2.诱发电位检查：感觉神经动作电位（SNAP）、肌肉动作电位（MAP）、体感诱发电位（SEP)。第40页/共45页三、治疗肢体闭合性损伤合并神经损伤：

其中约80％属于神经失用症或轴索断裂，无需手术多能自行恢复；余下20％属于神经断裂需手术治疗。开放性损伤合并神经断裂：

视伤口情况，行一期神经修复或二期修复。

第41页/共45页三、治疗（一）非手术治疗：妥善保护患肢：避免冻伤、烫伤、压伤等；复位：解除骨折断端和关节头对神经的压迫；外固定：维持肢体在功能