肿瘤患者深静脉血栓预防课件

肿瘤患者VTE预防

1主要内容

?临床需警惕肿瘤患者VTE–VTE流行病学

–易发生VTE机制（肿瘤本身、化疗、手术）

?肿瘤患者VTE预防策略

–接受化疗的肿瘤患者

–接受手术的肿瘤患者

?肿瘤患者VTE预防的临床研究

–预防化疗患者VTE–预防手术患者VTE–荟萃分析

2新发的VTE与肿瘤发生密切相关

?约

20%新发VTE患者患有肿瘤1?10%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤

我国一项单中心临床资料分析显示，9年内201例

VTE患者中有57例（28.4%）基础疾病为肿瘤228.471.6?发生VTE的患者中，

有28.4%的患者初发疾病为肿瘤

?提示：对于新发VTE患者有做肿瘤筛查的必要性

1.HeitJA,etal.ArchInternMed.2000;160:809-8152.中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-9913住院患者VTE发病率：肿瘤患者高于非肿瘤患者

丹麦一项队列研究（1997-2005年），共纳入57,591例肿瘤患者和287,476例非肿瘤患者，结果显示：

住院肿瘤患者静脉血栓的发生率要高出一般人群一倍多

1.BritishJournalofCancer(2010)103,947–9534血栓发生率较高的肿瘤：

胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等

丹麦一项队列研究（1997-2005年），共纳入57,591例肿瘤患者和287,476例非肿瘤患者，

结果显示：胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌、多发性骨髓瘤患者的血栓发生率较高

IR=发生率

（每1000例-年）

1.BritishJournalofCancer(2010)103,947–9535化疗会加重肿瘤患者的血栓形成风险

半数VTE发生在接受化疗的最初3个月

一项对意大利1921接受连续化疗的可自由活动的肿瘤患者研究显示：

结直肠癌、肺癌、上消化道肿瘤、胰腺癌等

VTE发生率均超过5%半数VTE发生在接受化疗的最初3个月

化疗患者VTE的发生率为5.3%1.ThrombHaemost2010;104:1049–10546癌症手术患者VTE发生率高达40％

癌症患者相关VTE风险因素

危险因素

癌症手术

中心静脉导管

无行动能力

化疗

VTE发生率

20－40％

3－21％

14％

8－10％

激素治疗

2％

?我国一项单中心研究（n=398）显示：结直肠癌患者术后发生VTE的比例为8%7HillenAnnOncol2000我国肺癌患者手术后VTE发病率

对上海胸科医院1001例肺癌手术患者的观察性研究显示：

我国肺癌患者手术后VTE发病率为2～5%6VTE发生率（%）

543210132355.3461230手术后时间（月）

?COX回归分析显示：不完全切除术患者与完全切除术患者发生VTE的风险比是9.867（95%CI：5.275～18.459，P<0.001）；

?接受血管生成抑制药物治疗的患者与未接受此治疗的患者相比发生VTE的风险比为3.472（95%CI：1.761～6.845，P<0.001）；

?接受表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗的患者与未接受此治疗的患者相比，发生VTE的风险比为2.808（95%CI：1.439～5.479，P=0.002）

8

JSurgOncol.2012Nov;106(6):736-41不同系统肿瘤患者的PE发生率

根据尸检资料的各系统肿瘤患者的PE发生率

403530252015105043967例实体恶性肿瘤住院患者：

?PE发生率为：0.27%?以胰腺癌、肺癌、卵巢癌、乳腺PE发生率（%）

北京协和医院2002～2008年

352019151615癌、肝癌的PE发生率较高

9中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991

我国恶性肿瘤患者

发生PE仍以“血栓性栓子”多见

北京协和医院病理科对肿瘤患者肺栓塞的尸检结果显示：

由恶性肿瘤引起肺栓塞的患者中，约2/3为血栓性栓子，约1/3为肿瘤性栓子

2/3为血栓性栓子

1/3为肿瘤性栓子

10温绍君.肺栓塞——多学科病例分析[M].北京：人民卫生出版社，2012：P15.主要内容

?临床需警惕肿瘤患者VTE–VTE流行病学

–易发生VTE机制（肿瘤本身、化疗、手术）

?肿瘤患者VTE预防策略

?肿瘤患者VTE预防的临床研究

11肿瘤细胞本身引发高凝状态

肿瘤细胞本身的作用

直接激活

凝血系统产生

凝血酶

肿瘤细胞

间接通过刺激

单核细胞合成

各种促凝物质

高凝状态

（组织因子

第X因子激活素等）

12温绍君等主编,肺栓塞——多学科病例分析。人民卫生出版社。2012:P25化疗增加VTE的发生风险

肿瘤细胞死亡后

可释放促凝物质和炎症细胞因子

诱导血小板活化和聚集

引起血管内皮损伤，

启动内皮促凝机制

降低抗凝物质，

如蛋白c、蛋白S水平

化疗

下调血栓调节蛋白，

降低纤维蛋白溶解反应

直接诱导单核、巨噬细胞和

血管内皮细胞上组织因子的释放

13国际肿瘤学杂志.2012;39(2):120-123手术增加VTE的发生风险

外科手术易激活内源性和外源性凝血系统

14郭慕依

叶诸榕主编

《病理学》P18肿瘤本身、化疗、手术均是发生VTE的危险因素

肿瘤患者

较非肿瘤患者

VTE风险

增加4-6倍

增加6.5倍

接受化疗的

患者

VTE风险

与接受相似外科手术的

非癌症患者相比

肿瘤患者

术后发生

DVT的危险

肿瘤患者

术后发生

致命性PE危险

增加3倍多

增加1倍多

1.GeertsWHetal.Chest2004;126(3Suppl):338S-400S.2.PrandoniP.Blood1992;100:3484-815小结：恶性肿瘤患者易患VTE的机制

?恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用

产生高凝状态

?手术

?中心静脉置管

?肿瘤放疗或化疗损伤内皮

?肿瘤直接侵蚀

肿瘤病人的高凝状态

RudolfVirchow(1821-1902)血管壁损伤

Virchow's理论

静脉血瘀滞

?制动

?肿瘤压迫淋巴血管

16中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991肿瘤合并VTE导致死亡率大幅升高

入院后183天内的死亡概率

1.00DVT/PE和恶性肿瘤

0.80死亡几概率（%）

0.60恶性肿瘤

0.40单纯DVT/PE0.20非恶性肿瘤

0.00020406080100120入院后时间（天）

17LevitanN,etal.Medicine1999;78:285140160180肿瘤合并VTE导致死亡率大幅升高

入院后183天内的死亡概率

1.00DVT/PE和恶性肿瘤

0.80死亡几概率（%）

VTE0.60是肿瘤患者死亡的第二大病因，仅次于因肿瘤死亡

恶性肿瘤

发生VTE的肿瘤患者1年生存率仅为无栓肿瘤患者的1/30.40单纯DVT/PE0.20非恶性肿瘤

0.00020406080100120入院后时间（天）

140160180LevitanN,etal.Medicine1999;78:285中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991DonatiMB.Haemostasis.1994;24:128-131.18全球首个关于肿瘤与血栓预防调查研究FRONTLINE研究显示：肿瘤患者VTE预防仍比较局限

对3891份完整可供分析的反馈进行的分析显示：

50%的

外科医生

常规进行

血栓预防

5%的

肿瘤医生

常规进行

血栓预防

19KakkarAKetal.Oncologist.2003;8:381-388主要内容

?临床需警惕肿瘤患者VTE?肿瘤患者VTE预防策略

–接受化疗的肿瘤患者

–接受手术的肿瘤患者

?LMWH预防肿瘤患者VTE的临床研究

20目前全球针对肿瘤患者VTE的指南规范很多

以规范和改善肿瘤患者VTE的合理预防和治疗

?美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的《肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病》；

美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国国立卫生研究院（NIH）、美国胸科医师学会（ACCP）、国际血栓与止血学会（ISTH）相继颁布多项指南和专家共识；

我国于2014由中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）及中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会组织专家制定更新了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》

21??肿瘤患者VTE风险因素（ASCO2015）

肿瘤相关因素

患者相关因素

治疗相关因素

生物标记物

22/guidelines/vte肿瘤患者VTE风险因素（NCCN2015V1）

患者危险因素

治疗相关危险因素

门诊化疗高风险患者

23NCCN2015V12008年，由AlokKhorana博士设计

门诊Khorana评估量表（针对门诊化疗患者）

?2008年，由AlokKhorana博士设计，评估化疗相关的门诊患者VTE风险

患者特征

癌症发生的位置：

非常高风险的癌症类型：

胃，胰腺，脑，

高风险的癌症类型：

肺，淋巴，消化道，膀胱，睾丸，肾

化疗前的血小板计数

≥350,000/uL

血红蛋白水平＜10g/dL,或在使用红细胞生长因子

化疗前白细胞计数＞11,000/uLBMI≥35kg/m2211111分值

高风险：

≥3分

中等风险：1~2分

低风险：0分

24JCOJune10,2013vol.31no.172189-2204Khorana评估模型：

经临床验证显示有很好的预估价值

25KhoranaAA,etal.Blood.2008;111:4902-4907.ASCO指南关于

“可自由活动的化疗肿瘤患者”的VTE预防推荐

?2013ASCO引用Khorana评估量表用于可以自由活动的化疗患者的VTE风险评估

?2015ASCO指南推荐

对于Khorana评分≥3分的高风险患者：

需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益，可使用预防剂量的LMWH或普通肝素

26JCOJune10,2013vol.31no.172189-220/guidelines/vte

PROTECHE研究：进一步验证了Khorana评估模型的有效性

以及LMWH预防的有效性

PROTECHE研究（1150例门诊肿瘤患者）显示：

?对于Khorana评分≥3分的患者，VTE发生率更高（11.1%vs.3.0%）（与Khorana评分0-2分的患者相比）

?采用LMWH预防，降低VTE发生风险（4.3%vs.11.1%），NNT=15（每预防15例患者避免一例VTE的发生）

PROTECHE研究显示：Khorana评分≥3分的患者，不采取预防，VTE发生率为11%，经LMWH预防后，VTE发生率为4.3%

VersoM,etal.InternEmergMed.2012Jun;7(3):291-2.27小结：门诊化疗患者的VTE预防

?门诊化疗患者：

–建议根据Khorana评估模型进行评估和预防，VTE高危患者且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓（2015ASCO）

–对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规应用LMWH或LDUH预防血栓治疗（2B级）（2012ACCP）

–接受化疗(抗血管生成治疗)或糖皮质激素治疗的多发性骨髓瘤（MM）患者，应该接受预防性LMWH或低剂量阿司匹林预防VTE（2015ASCO2015NCCN）

/guidelines/vte

CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S282015ASCO指南

关于接受化疗的住院肿瘤患者VTE预防推荐

?大多数肿瘤住院患者无出血或其他抗凝禁忌证，需要在住院期间给予抗凝药物预防VTE，但支持在短期化疗期间需要常规预防VTE的证据有限

29/guidelines/vte对于“住院肿瘤患者的VTE预防”存在的疑义

“大多数肿瘤住院患者无出血或其他抗凝禁忌证，需要在住院期间给予抗凝药物预防VTE”

2015ASCO指南

来自中国肿瘤专家的疑义

2015《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》

建议住院肿瘤患者的VTE风险需要评估：

?根据Khorana评估模型

?或根据Caprini风险评估模型

30ASCO指南的启示——预防肿瘤患者VTE在我国如何实施

Caprini风险评估模型

（适用于内科和外科住院患者的VTE风险评估，被2012ACCP指南采用）

1分

41～60岁

小手术

BMI>25kg/m2

腿肿胀

2分

3分

5分

卒中（1月内）

择期关节置换术

髋、骨盆或腿骨折

急性脊髓损伤（1月内）61～74岁

年龄≥75岁

关节镜手术

VTE病史

大的开放手术（>45分VTE家族史

钟）

腹腔镜手术（>45分钟）因子VLeiden(FVL)突变

恶性肿瘤

凝血酶原G20210A突变

狼疮抗凝物阳性

抗心磷脂抗体阳性

血清同型半胱氨酸升高

肝素诱导的血小板减少症

其他的先天性或获得性血栓疾病

静脉曲张

妊娠或产后

卧病在床>72小时

有不明原因的或者习惯性流产史

石膏固定

口服避孕药或激素替代疗法

脓毒症（1月内）

严重肺病，包括肺炎

（1月内）

肺功能异常

急性心梗

充血性心衰（1月内）

肠道炎性疾病史

需卧床休息的内科患者

中心静脉通路

CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S31Caprini评估量表已被广泛验证，

我国目前也对其进行了验证，显示也适用于我国住院患者

作者

ArcelusJI,etal.1991CapriniJA,etal.2001ZakaiNA,etal.2004SeruyaM,etal.2008验证的患者群

内科

内科和外科

内科

外科

文献

SeminThrombHemost.1991,17Suppl3:313-8.SeminHematol.2001,38:12-9.JThrombHaemost.2004,2:2156-61.PlastReconstrSurg.2008,122:1701-8.JAmCollSurgeons.2011,212:105-12.ThrombRes.2012Nov;130(5):735-40PannucciCJ,etal.2011外科

ZhouHX,etal.2012内科和外科

(四川大学华西医院)32H.-X.Zhouetal.ThrombosisResearch130(2012)735–740Caprini风险评估模型

（适用于内科和外科住院患者的VTE风险评估，被2012ACCP指南采用）

VTE风险分度

极低度危险

Caprini评分

0

不采取预防措施

VTE发生率

＜0.5%

低度危险

中度危险

高度危险

1～2

3～4

≥5

1.5%

3.0%

6.0%

中高危患者可以使用LMWH或UFH预防

CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S33小结：接受化疗的肿瘤住院患者VTE预防

?鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估1–可根据Khorana评估模型，高风险患者进行VTE预防

–或根据Caprini评分系统进行VTE风险评估，中高风险者进行VTE预防

?推荐的预防药物：

–建议LMWH或低剂量UFH（2012ACCP指南）

–对于接受“沙利度胺或来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者”，建议采取LMWH或阿司匹林（2015ASCO指南）

1.中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991；2.CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e2773./guidelines/vte34肿瘤手术患者的VTE风险评估和预防-2012ACCP?同样可以根据Caprini风险评估模型评估VTE风险（2012ACCP非骨科外科VTE预防指南）

VTE风险分度

中度危险

Caprini评分

3～4

推荐预防措施

推荐使用LMWH、UFH或IPC机械预防

高度危险

≥5

推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不预防；建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等机械预防措施

–对于VTE高危的腹部盆腔肿瘤手术患者（无大出血高风险），推荐使用LMWH预防4周（1B）

35CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277手术患者的VTE风险持续存在于术后数周

英国的MillionWomenStudy(百万妇女研究)显示：

住院手术患者的VTE风险持续术后数周，在术后4周时仍是VTE高风险期

CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SBMJ2009;339:b458336肿瘤手术患者的VTE风险在

术后6周时仍高，显示是非手术患者的90多倍

37肿瘤手术患者的VTE风险评估和预防-2015ASCO?所有接受重大手术治疗的肿瘤患者应考虑应用UFH或LMWH进行血栓预防，除非有禁忌症（活动出血或高出血风险）；且预防需在术前开始，术后至少7～10天；

?对于行腹部和盆腔肿瘤大手术的患者可考虑延长预防4周

38/guidelines/vte主要内容

?临床需警惕肿瘤患者VTE?肿瘤患者VTE预防策略

?肿瘤患者VTE预防的临床研究

–预防化疗患者VTE–预防手术患者VTE–荟萃分析

39化疗

LMWH预防接受化疗肿瘤患者VTE的研究

关于VTE最大的预防性治疗试验PROTECHE试验和SAVE-ONCO试验显示：

接受化疗的肿瘤患者VTE发生率降低

（1150例门诊肿瘤患者）

PROTECHE试验

SAVE-ONCO试验

（3212例接受化疗的局部晚期实体瘤患者或转移性患者）

LMWH预防

肿瘤患者

VTE风险

下降50%LMWH预防组

和对照组

VTE发病率

分别是

1.2%和3.4%安全性：两项试验均未发现预防组和对照组的出血情况有明显差别

40中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991LMWH和ASA预防

来那度胺+低剂量地塞米松化疗的骨髓瘤患者VTE研究

来那度胺+低剂量地塞米松化疗的骨髓瘤患者中：

?LMWH较ASA显著降低VTE总发生率

?LMWH和ASA大出血发生率无差异

化疗

LaroccaA,etal.Blood.2012;119(4):933-939.41华法林预防

中心静脉插管化疗肿瘤患者VTE的研究

未显示降低中心静脉插管化疗肿瘤患者的VTE发生率，且增加出血风险

化疗

YoungAM,etal.Lancet.2009;373:567-574.42LMWH、机械预防

用于肿瘤手术患者VTE预防的研究

手术

关于VTE预防手术患者的CONKO-004研究和另外一项腹部盆腔手术的肿瘤患者：

肿瘤手术患者VTE发生率降低

CONKO-004研究

（312例晚期

胰腺癌患者）

151位行腹部和盆腔手术的肿瘤患者

3个月时LMWH和对照组

VTE发病率

分别是

LMWH与IPC相比，VTE发病率

分别是

1.25%和9.87%安全性：两项试验均未发现LMWH预防组增加大出血风险

JClinOncol28:15s,2010MasatoSakon.etal.,ThrombosisResearch,20101.2%和19.4%43手术

LMWH用于腹部或盆腔肿瘤手术患者的延长预防研究（4周）

一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验显示：

依诺肝素延长预防（4周）降低VTE发生风险60%依诺肝素

预防4周

(n=165)4.8P=0.02依诺肝素

预防1周

(n=167)120510VTE风险下降

60%15VTE发生率（%）

安全性：两项所有出血情况均无明显差别（所有出血事件、大出血和小出血）

研究简介：两组给药剂量均为40mg,qd,S.C.，术后21天～35天之间常规进行静脉造影检查。

DavidBergqvist,etal.Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithenoxaparinaftersurgeryforcancer.NEnglJMed.2002;346:975-80.44荟萃分析显示：

肿瘤患者经预防后VTE风险大幅降低

一项对于实体肿瘤患者VTE预防的荟萃分析（共纳入11项研究）显示：

预防组VTE风险下降44%metaJThrombThrombolysis.2014;38(2):241–249.45荟萃分析显示：

肝素预防肿瘤患者VTE，未增加出血事件

一项对于实体肿瘤患者VTE预防的荟萃分析（共纳入11项研究）显示：

肝素预防VTE，未增加出血事件

metaJThrombThrombolysis.2014;38(2):241–249.46肿瘤患者VTE预防禁忌症（NCCN2015V1）

47NCCN2015V1总结

?肿瘤患者由于肿瘤本身、积极治疗（化疗和手术等）导致VTE发生风险高，且严重影响患者预后；VTE的预防须引起进一步的重视。

?接受化疗或手术的肿瘤患者可根据指南推荐的VTE预防策略，进行VTE预防：

–可自由活动的门诊化疗患者无VTE风险因素者无需进行VTE预防

–住院化疗患者可根据Khorana评估模型或Caprini风险评估模型进行预防（LMWH或UFH)）

–肿瘤手术患者常规需要VTE预防，整个围术期均需预防（LMWH或UFH)

?循证医学证据显示，LMWH能有效降低肿瘤患者（接受化疗或手术）VTE发生风险，且未增加患者出血风险

484950NCCN指南：住院患者VTE预防

建议的预防措施

51多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺+来那度胺治疗相关VTE的风险评估

NCCN2015V1522012ACCP9版指南对于

门诊肿瘤患者VTE预防的建议

?肿瘤门诊患者

–对于无其他VTE危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。

–对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓（2B级）。

–对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规应用LMWH或LDUH预防血栓治疗（2B级）。

53HolbrookA.Chest,2012,141(2Suppl):e152S-e184S.

日本外科肿瘤患者的VTE流行病学数据：

亚裔不低于西方

研究背景：在日本，曾认为外科极少发生VTE并发症。

研究结果：在2001年到2002期间共纳入39个日本医疗中心的173例肿瘤手术患者，128例为外科患者，23例为妇科患者；22例泌尿外科患者。

302520151024.3发生率（%）20.8502.9总DVT远端DVT近端DVT0.6PE研究结论：

对于日本肿瘤腹部大手术患者，VTE是一个普遍发生的并发症，药物预防是必要的。

54JournalofThrombosisandHaemostasis,4:581–586.我国关于腹部手术患者的单中心研究数据：

未采取预防措施，VTE发病率为7.5%2011年一项来自国内的单中心针对968例腹部手术患者（超过60%患者为肿瘤患者）的研究显示：

腹部手术患者未采取VTE预防措施，VTE发病率已达到7.5%76.1654321.40.610DVTPE致死性PE55夏锡仪等，低分子肝素预防外科术后患者的肺栓塞.中国危重病急救医学.2011;23(11):661-664.发生率（%）

化疗会加重患者的血栓形成风险

对312例接受化疗的晚期胰腺癌患者研究发现：

半数VTE发生在接受化疗的最初3个月

16141210

15.13发生率（%）

9.8786420自起始治疗

自起始治疗

3月VTE发生率

12月VTE发生率

以上结果是对其中152例未接受药物预防VTE的患者进行分析的结果

1.BritishJournalofCancer(2010)103,947–95356PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高

?PE一旦发生，其中11%发病1小时内死亡；术后3个月死亡率超过15%

肺栓塞(PE)栓子迁移

深静脉血栓

(DVT)PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓

张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社.2013;239-244Chest2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S57肿瘤手术患者VTE发病率高

45403530252015105040～80%发生率（%）

10～20%4～10%DVT近端DVTPE1～5%致命性PE中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991582015ASCO指南

关于化疗住院肿瘤患者的VTE预防推荐

?大多数肿瘤住院患者无出血或其他抗凝禁忌证，需要在住院期间给予抗凝药物预防VTE，但支持在短期化疗期间需要常规预防VTE的证据有限

?对于可以活动的肿瘤患者不推荐常规预防，对于高风险患者可以考虑预防

?接受化疗(