医学八年制胰腺疾病

医学八年制胰腺疾病第1页/共114页内容概要：一、解剖生理概要二、急性胰腺炎三、慢性胰腺炎四、胰腺囊性病变五、胰腺癌和壶腹部癌六、胰腺内分泌肿瘤——胰岛素瘤

第2页/共114页胰腺疾病（一）解剖生理概要第3页/共114页解剖生理概要位置：腹膜后，从右至左斜向左上，横卧在L1-L2前方，三棱形

头部：包括钩突，被十二指肠所环绕颈部：肠系膜上静脉前方的部分体部：位于颈部和尾部之间尾部：三面被腹膜包绕，较为游离部分，常与体部无明显分界。长度：15-20厘米，重75-125克第4页/共114页解剖生理概要胰腺位置第5页/共114页解剖生理概要胰腺位置第6页/共114页解剖生理概要血供：

上：胃十二指肠A构成前后两弓下：肠系膜上A脾A胃网膜左A静脉与动脉伴行

门静脉第7页/共114页胰腺血供第8页/共114页解剖生理概要神经支配双重支配交感神经：疼痛的主要通路副交感神经：对胰岛、腺泡和导管起调节作用第9页/共114页解剖生理概要胰腺毗邻第10页/共114页解剖生理概要外分泌：分泌胰液750-1500ml/日

水、碳酸氯化、消化酶

胰液分泌受神经、体液调节，以体液调节为主内分泌：β细胞（占大多数）分泌胰岛素α细胞分泌胰高糖素

δ细胞分泌生长抑素

还分泌胰多肽（PP）、胃泌素、血管活性肠肽（VIP）第11页/共114页急性胰腺炎（二）急性胰腺炎（AcutePancreatitisAP）第12页/共114页急性胰腺炎急性胰腺炎是一种常见的急腹症80%以上病情较轻——急性水肿性胰腺炎10%左右病情较重——急性出血坏死性胰腺炎又称:重症急性胰腺炎AP既是一种局部炎症性病变，又是涉及多个脏器的全身性疾病AP占全部急腹症病人的1.5%-2.3%，可高达4.4%，女略多于男，发病年龄20-50岁之间，中位年龄

49.3岁第13页/共114页病因及发病机制胰腺消化酶被异常激活后对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用引起的炎症性疾病。近些年来，经国内外学者努力，认识加深。第14页/共114页病因及发病机制（1）早期始动因素正常情况：1、酶原存在于细胞胞浆的酶原颗粒中，弱酸环境下不激活。2、胰腺实质—胰管；胰管—十二指肠，胰液分泌压—胆汁分泌压，存在正常的压力梯度。3、Oddi：括约肌和胰管括约肌，抗返流。

第15页/共114页病因及发病机制

1、梗阻因素①胆汁反流，最常见为胆管结石，胆道蛔虫，狭窄性乳头炎，壶腹部狭窄②十二指肠液反流，Oddi括约肌水肿和痉挛，十二指肠梗阻，十二指肠憩室，环状胰腺任何原因造成酶原不适时提前激活是急性胰腺炎的始动因素。第16页/共114页病因及发病机制2、酒精中毒西方国家常见，为主要原因①酒精刺激胰腺形成高分泌状态，Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻，形成胰管内压力↑，小胰管破裂，胰液进入组织。②酒精对胰腺组织的直接损伤。第17页/共114页病因及发病机制

3、高脂血症近来发病率逐渐↑，机制不明确，可能：a、甘油三酯

游离脂肪酸b、血粘滞度↑加重胰腺病变胰脂酶第18页/共114页病因及发病机制4、其它创伤高钙血症妊娠感染因素：腮腺炎，败血症药物：利尿剂、避孕药、免疫抑制剂，皮质激素等等暴饮暴食。第19页/共114页病因及发病机制

5、特发性10%±找不到原因动脉粥样硬化胰腺分隔（PancreasDivisum）第20页/共114页病因及发病机制（2）后期加重因素1、血液循环因素胰腺炎造成微血管结构破坏和通透性改变、缺血再灌损伤2、白细胞过度激活和SIRSSIRS导致多脏器功能不全是导致重症急性胰腺炎早期死亡的主要原因。

第21页/共114页病因及发病机制3、感染胰腺坏死感染和全身脓毒症是急性胰腺炎后期的主要问题，构成急性胰腺炎的第二个死亡高峰。

第22页/共114页病因及发病机制胰腺坏死感染的特点：继发性混合性：致病菌为寄居肠道的革氏兰阴性杆菌，厌氧菌和真菌来源：肠道细菌移位，原因：肠粘膜屏障受破坏。

第23页/共114页病理基本变化：水肿、出血和坏死

大体分为两种①急性水肿性胰腺炎

早期阶段可逆

体尾部常见一般炎症表现

间质水肿明显可以有坏死灶，一般存在于间质中的脂肪坏死灶、不伴有腺小叶的实质坏死

第24页/共114页病理②急性出血坏死性胰腺炎

肉眼：广泛的胰腺坏死、出血为特征镜下：胰腺组织大片凝固性坏死，间质小血管壁坏死晚期：形成胰腺脓肿

第25页/共114页临床表现1、腹痛：最突出，最早出现。特点：2、腹胀：与腹痛同时存在，严重者可出现abdominalcompartmentsyndrome,ACS.3、恶心、呕吐4、发热：早期：无发热，低热，或中度发热

胆源性胰腺炎：可有高热坏死感染时：高热持续

第26页/共114页临床表现5、腹膜炎体征6、Grey-Turner征和Cullen征7、黄疸8、休克和器官功能障碍。重症急性胰腺炎

第27页/共114页实验室检查1、血、尿淀粉酶2、血钙发病2~3天以后，低于2.0mmol/L预示病情严重。3、血糖4、动脉血气分析：动态观察

反映酸碱平衡失调和电解质紊乱

判断呼吸功能不全

第28页/共114页影像学检查1、BUS检查

初步的应用常因腹胀受限制2、CT最常用，MRI有时需要，特别是MRCP有助于判断胆胰管情况。3、胸部X光照片：左肺下叶不张，左膈↑，胸水4、腹部X光片：十二指肠充气

结肠中断征

有时看到胆石、胰石

腰大肌影消失

第29页/共114页临床诊断临床诊断：典型的腹痛特点血淀粉酶大于正常上限的3倍影像学检查的发现上述三项，满足二项，即可诊断急性胰腺炎

第30页/共114页临床诊断应注意与以下疾病鉴别：胃十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎急性肠梗阻肠系膜血管栓塞急性心肌梗塞

第31页/共114页临床分型A：轻型急性胰腺炎（MildAcutePancreatitisMAP）症状，体征较轻短期内治疗好转，呈自限性死亡率极低

第32页/共114页临床分型急性单纯性胰腺炎第33页/共114页临床分型急性单纯性胰腺炎第34页/共114页临床分型B：重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitisSAP）符合下列情况之一者：①局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，脓肿）②器官衰竭③Ranson标准≥3分④APACHEⅡ评分≥8分⑤BalthazarCT分级≥Ⅱ级

第35页/共114页病程分期病程分期（指SAP）1、急性反应期: 2周左右2、全身感染期: 2周~2月左右3、残余感染期: 2月~3月以后

第36页/共114页局部并发症急性液体聚积在胰腺内及其周围液体积聚发生在早期无确定的界壁胰腺坏死胰腺组织无生机由CT增强扫描诊断急性假性囊肿液体积聚、含有分泌的胰液有确定的囊壁胰腺脓肿胰腺内或其周围脓液积聚1992年亚特兰大国际会议定义第37页/共114页治疗（1）非手术治疗急性胰腺炎的基础治疗1、禁食，持续胃肠减压2、补液和营养支持3、抑制胰酶分泌4、预防感染，使用抗生素5、对症处理，解痉、止痛，减轻腹胀6、中药治疗

第38页/共114页治疗（2）SAP的治疗根据病程分期，采取相应措施1、急性反应期充分氧供液体复苏器官功能维护和支持出现ACS时可考虑手术引流

第39页/共114页治疗2、全身感染期使用敏感、透过血胰屏障的抗生素明确感染灶，手术引流手术方式根据具体不同情况而定，基本措施有坏死组织清除，局部灌洗引流，空肠造口。

第40页/共114页治疗3、残余感染期①明确感染残腔部位，范围和毗邻关系，给予充分有效的引流。②如有胰瘘、胆瘘、消化道瘘，给予相应处理。③加强全身支持治疗

第41页/共114页治疗（3）急性胆源性胰腺炎的治疗1、无胆道梗阻或胆管炎者，非手术治疗待炎症消退，（本次住院期间）作胆囊切除，必要时胆道探查。2、有胆道梗阻或胆管炎者，早期或急诊手术解除胆道梗阻，或内镜下Oddi括约肌切开，取石，鼻胆管引流。

第42页/共114页治疗（4）局部并发症的处理1、急性液体积聚自行吸收2、胰腺及胰周坏死无感染不手术，有感染：手术清除引流3、假性囊肿＜6cm无症状，不处理若出现症状，囊肿3~6月不缩小，考虑手术治疗胰腺脓肿，立即手术引流

第43页/共114页慢性胰腺炎（二）慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）第44页/共114页概述是多种原因引起的胰腺实质和胰腺导管细胞进行性损害，以慢性炎症与纤维性病变为特征，节段性或弥漫性。病理上有胰管狭窄及扩张，胰管结石和/或胰腺实质钙化。临床上表现：反复发作的上腹部疼痛，或伴有不同程度的内、外分泌功能的减退，发病率8～10/10万第45页/共114页病理分类（一）病理分类1、慢性阻塞性2、慢性钙化性3、慢性炎症性第46页/共114页病因酒精胆道疾病遗传因素蛋白质缺乏甲旁亢先天畸形胰腺创伤等急性胰腺炎的后遗症

（二）病因第47页/共114页病理（三）病理：胰腺实质和导管进行性损害，被大量纤维组织替代，体积正常或增大，表面结节，节段性增厚，全胰增厚肿大，质硬，苍白，胰管扩张，狭窄，串珠状，胰管结石，实质钙化镜下：小叶结构破坏

大量纤维组织增生第48页/共114页临床表现（四）临床表现腹痛：主要症状消瘦腹胀：不耐油腻食物糖尿病黄疸消化道梗阻区域性门静脉高压症第49页/共114页实验室检查（五）实验室检查1、血尿淀粉酶：急性发作时↑，后期正常2、粪便脂肪球检查3、胰功能检测糖耐量试验促胰酶液素试验第50页/共114页影像学检查（六）影像学检查1、腹平片：胰腺钙化灶和胰管结石2、钡餐照片3、BUS检查4、CT和MR15、ERCP通过以上检查充分显示胰腺实质和胰管形态学的变化第51页/共114页影像学检查慢性胰腺炎典型CT表现第52页/共114页诊断与鉴别及治疗（七）诊断与鉴别根据临床表现和影像学的检查可诊断注意与消化性溃疡，胆道疾病和胰腺癌鉴别与胰腺癌鉴别有时间十分困难（八）治疗减轻疼痛，改善消化功能，防止胰腺功能进一步损害第53页/共114页治疗1、非手术治疗a、绝对禁酒b、控制饮食c、止痛d、胰酶治疗e、糖尿病治疗f、营养支持第54页/共114页治疗2、手术治疗应当强调：手术仅能够解决或缓解慢性胰腺炎造成的后果，主要是缓解疼痛，解除梗阻。①适应症a、难于忍受的顽固性疼痛b、十二指肠或胆总管出现梗阻c、胰管结石d、胰腺肿块不能除胰腺癌第55页/共114页治疗②手术方式a、胰管减压b、胰腺切除术c、有胆道结石或Oddi括约肌狭窄，胆总管切开取石，胆管空肠Roux-en-y吻合，Dddi括约肌切开成形术d、内腔神经损毁术。第56页/共114页胰腺疾病（四）胰腺囊性疾病第57页/共114页概述胰腺囊肿真性囊肿和假性囊肿两类：真性囊肿少见：包括先天性、潴留性和肿瘤性三种。囊肿壁由上皮细胞或上皮来源的肿瘤细胞形成。假性囊肿比真性囊肿多见，内壁为纤维组织，无上皮细胞覆盖。多为急慢性胰腺炎或胰腺外伤的并发症。第58页/共114页假性囊肿假性囊肿：囊肿形成时间2W以上4~6W或更长时间才成熟临床表现：囊内高压

胀满、疼痛囊肿压迫症状，根据囊肿部位而定感染症状消耗性症状并发症

出血、胰源性腹水第59页/共114页检查和诊断体查：可有不同发现，继发感染：有压痛和腹膜刺激征实验室检查：部分血尿淀粉酶↑、WBC↑影像学检查：

BUSCTERCP了解囊肿与胆道和胰管的关系MRI少用第60页/共114页治疗治疗：多数可自行消散吸收，少数需要手术手术方式：外引流

内引流第61页/共114页胰腺囊性肿瘤胰腺囊性肿瘤：由于影像学的发展，这类病例有逐渐增多趋势分类：①浆液性囊腺瘤：无恶变②粘液性囊腺瘤：有恶变倾向③粘液性囊腺癌第62页/共114页临床表现囊内压力↑：肿块、疼痛周围组织压迫压症状黄疸消化道梗阻急性胰腺炎区域性门静脉高压临床表现：第63页/共114页诊断与治疗诊断和治疗根据病史和症状，结合影像学的检查，作出诊断，治疗以切除为主。强调：在不能判断是真性囊肿和假性囊肿之前，术中应将囊肿送活检，在能切除的情况下不能将肿瘤性囊肿当成假性囊肿做内引流术，术后注意随访。第64页/共114页诊断与治疗第65页/共114页胰腺疾病（五）胰腺癌与壶腹部癌第66页/共114页概述一、胰腺癌胰腺癌是常见的消化道肿瘤，恶性程度高，40岁以上好发，男＞女，早期缺乏症状，就诊时多数处于晚期，约10～15%病人有手术切除机会不治疗：1年生存率19%最有效标准治疗：生存中位数，局部进展期：10～12月

有转移灶：4～6月近20年来，预防有改善，但仍不乐观，总体5年生存率仅为1～3%第67页/共114页病理1、病理胰腺癌2/3是胰头癌大多数为导管细胞癌，无界限，灰白色，坚硬有向胰内胆管性环状浸润的特点最常见的转移扩散途径：淋巴结，局部浸润，也有种植和血行持移胰腺癌分期第68页/共114页临床表现2、临床表现①上腹痛，饱胀不适②消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、有时甚至出现消化道梗阻和出血黄疸，胆囊肿大消瘦乏力⑤其它：糖尿症症状，胆道感染，胰腺炎发作，晚期有腹块，腹水第69页/共114页实验室检查3、实验室检查①血清生化：血尿淀粉酶，血糖，胆红素，转氨酶，AKP，γ-GT，LDH②CA199特异性和敏感性较好，广泛应用③K-ras基因检测第70页/共114页影像学检查4、影像学检查

●消化道钡餐

BUS，特别指出内镜超声（EUS）有应用前景CT：最常用，最有价值ERCP：可获取细胞学检查，经内镜可置StentPET（positronemissiontomograghy）第71页/共114页影像学检查第72页/共114页影像学检查第73页/共114页影像学检查第74页/共114页影像学检查第75页/共114页影像学检查第76页/共114页影像学检查第77页/共114页影像学检查第78页/共114页影像学检查第79页/共114页影像学检查胰头囊实性包块第80页/共114页影像学检查胰头占位MRCP第81页/共114页影像学检查胰头癌第82页/共114页影像学检查5、细胞学检查BUS或CT引导穿刺：极有价值6、胰管镜检查新技术，可发现早期病变，国内已引进，无大宗病例报告第83页/共114页诊断与鉴别7、诊断和鉴别应与胆道结石，慢性胰腺炎，胰腺囊性肿瘤及壶腹部肿瘤鉴别CT、EUS和细胞学检查有助鉴别第84页/共114页治疗8、治疗争取手术切除①术前评估

采用CT、EUS②根治性手术

胰头：胰十二指肠切除（Whipple术）胰体尾：胰体尾部切除第85页/共114页治疗胰十二指肠切除术第86页/共114页治疗胰十二指肠切除术第87页/共114页治疗胰体尾切除第88页/共114页治疗胰体尾切除第89页/共114页治疗③姑息性手术a、胆肠引流或置stentb、胃空肠吻合c、腹腔神经丛损毁术d、胸腔镜交感链切断术

第90页/共114页治疗④综合治疗a、化疗b、介入化疗c、放疗d、其它，中医中药，冷冻，放射粒子置入等。第91页/共114页概述主要包括：壶腹癌十二指肠癌胆总管下段癌与胰头癌相比

恶性程度低手术切除高5年生存率高预后好壶腹部癌第92页/共114页诊断临床表现与胰头癌十分相似，主要有：黄疸腹痛消瘦ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值MRCP有诊断价值BUS、CT也常应用第93页/共114页临床特征黄疸出现早,可波动常合并胆道感染大便隐血可（+）ERCP：十二指肠乳头处可见菜花样肿块胆胰管全程扩张，汇合处中断①壶腹癌第94页/共114页临床特征黄疸出现晚,不深,进展慢大便隐血（+）病人有贫血ERCP：十二指肠降段粘膜溃疡，组织活检②十二指肠癌第95页/共114页临床特征②十二指肠癌第96页/共114页临床特征黄疸重，进行性加深大便陶土色ERCP：胆道不显影或梗阻上方扩张明显，下方中断胰管显影正常③胆总管下端癌第97页/共114页临床特征胆总管下端癌第98页/共114页治疗Whipple胰十二指肠切除

第99页/共114页治疗PPPD保留幽门的胰十二指肠切除5