流行病学的伦理学研究

流行病学的伦理学研究流行病学是研究人群中疾病或健康状态的分布及其决定因素和预防疾病及保健对策的科学。是一门研究道德的起源、实质、作用及其发展规律的学问。医学伦理学作为伦理学的分支学科，是运用一般伦理学的道德理论和原则，来解决医疗理论和医学科学发展中人与人之间、医学与社会之间互相关系的科学。简言之，是一门研究医学道德的科学。随着医学形式的改变，医学伦理学的内涵也不断扩展和延伸。当前，医学伦理学的基本原则重要包含知情同意原则、生命神圣与价值原则、有利与无伤原则、尊敬与自立原则、公正与公益原则等。在牵涉人体实验的医学科学研究中，必需遵守医学伦理学的基本原则和规范。由于流行病学科学研究方法所牵涉的研究对象无一不是人群，因而几种常见的流行病学研究方法中都有可能存在一些道德伦理学方面存在的问题，应当予以足够看重。1.社区干涉试验中的伦理学问题社区干涉试验是一种在社区范围基础上加人干涉办法的试验，它以人群作为整体进行实验观察，常用于评价某种预防办法或方法的效果。1.1知情同意原则知情同意原则是医学伦理学的基本原则之一。干涉办法施行之前必需向被干涉的人群充足说明研究的目的、方法、步骤以及干涉可能产生的结果，使其对干涉办法有清楚的了解和认识，以获得他们的支持和配合，激发他们的自愿参与意识，获得较好的干涉效果。绝不能强人所难，任何强加于研究对象而又不告知其试验的事实及可能结果，以至采用欺骗和隐瞒的手段来到达研究目的的做法都违犯了知情同意原则，是一种不道德的行为。1.2有利与无伤原则干涉办法对被干涉人群应该是有利的，应尽量避免干涉办法给人群带来有害的影响。这就要求干涉办法必需在科学根据的指点下进行，应该有足够的理论或理论根据表示清楚干涉办法对人群是有益的，并以科学的、严密的和可靠的研究设计为前提。当然，任何诊疗手段或办法都有可能对研究对象产生不同水平的损伤。因而，这里的有利与无伤原则实际上是要寻求一种最优化原则，即以最小的损伤为代价获取最大的收益。所以，对于干涉办法的利弊应有足够的估计并提出有效的预防弊端的方法，假如某项干涉办法的有利作用与伤害作用平衡或难以确定其利弊关系时，则应该慎重从事。总之要做到干涉办法的安全和有效性。1.3公正与公益原则社区干涉试验牵涉的人群广泛而复杂，社区中的每个对象都应该有同等的承受或回绝干涉的权利，而不该该以研究者的主观意愿决定干涉办法的施行对象。除此之外，干涉办法应遵守公益原则，实验后的结果应使公众普遍受益，即应该一切从人群的健康和利益出发，从当下的卫生资源及存在的重大卫生问题出发，努力寻求最好的社会效益和最大的经济效益。2.临床试验中的伦理学问题临床试验是以病人作为研究对象的试验，属于流行病学实验的范畴，其目的是检验和评价某种药物或治疗方法的治疗效果，事实上就是一种牵涉人体的试验。因而，极有可能存在一般人体实验所具有的某些伦理学问题。1964年第18届医学大会上通过的〔赫尔辛基宣言〕论述了在人体实验中应遵照的道德原则，对医务卫生工作者从事包含以人体作为试验对象的生物医学研究起到了指点作用。2.1知情同意原则知情同意是人体实验中受试者的一项最基本的权利。〔赫尔辛基宣言〕指出除非受试者已被说服同意加入，对在实验工作进行经过中所遇风险或出现偶尔性事故是可预报的情况有所了解。否则，加入这项研究计划的医药卫生工作者就应弃权。〞这就要务实验前使受试者清楚地了解试验目的、方法、经过及试验中可能碰到的危险或后果，以至包含试验所致损害的赔偿及其治疗方法，并签订受试者知情同意书。假如受试者因年幼或病情严重而没有能力签订同意书可由其监护人或代理人代签。即便如此，受试者仍拥有半途退出试验的权利，而不该因而影响其原来的治疗办法的履行。2.2有利无伤原则即维护受试者利益的原则。〔赫尔辛基宣言〕指出科学研究的正义性服从于他或她的完好，这个原则必需永远遭到看重。〞研究者所采用的试验办法必需是对受试者有利的，实验经过中要有充足的安全办法，保证受试者身体上与精神上遭到的不良影响减少到最低限度。实验经过中如査明或发现研究因素有可能给受试者造成损害，则应及时停止试验。2.3科学性原则所谓科学性原则是指试验前应该进行严密的实验设计，符合普遍认可的科学原理，并以充足的科学的动物实验结果作为根据，同时对受试者要有严密的医学监护和对意外事故的应急办法。〔赫尔辛基宣言〕明确规定包含以人作为受实验者的生物医学科学研究工作，必需符合普遍认可的科学原理，应该建立在足以胜任地履行实验室任务和动物实验的基础上；而且，对于有关的科学文献，要有详尽的了解。〞一种缺乏科学性、有效性和可行性的临床试验无异于随意将人体当作实验品的非人道行为；同样，未经严格动物实验就直接施行临床试验更是一种对研究对象极不负责任的不道德行为。况且，由于人体与动物之间不可避免地存在种属差别，一种新的药物固然已经太多次动物实验，仍有可能在人体试验中产生不同的作用。假使不经过小范围的临床试验，而贸然将其直接广泛地应用于临床，势必给人类带来极大的损失和严重的灾难。历史上有许多这样的教训。如美国在1937年将用二甘醇配制的磺胺酏直接用于临床，结果导致353人发生急性中毒而至肾功能衰竭，其中107人死亡。另外还有大家熟知的反应停药物中毒，都是未做动物实验而产生灾难性后果的例子。除此之外，还有做了动物实验而未做人体实验的例子。1942年美国西部军营中由于接种黄热病疫苗而引起传染性肝炎流行，但之前已通过动物实验表示清楚不会引起肝炎，原因是多种动物对肝炎病毒不敏感，所以没有能发现问题。另外如国内曾盛行一时的“鸡血疗法〞、西欧的“反应停〞事件都使广阔大众深受其害。因而，动物实验绝不能代替人体实验，只要经过严格的动物实验及临床试验验证的确无害而且有益于人类疾病的治疗时，才被以为能够正式推广应用。2.4慰藉剂的使用问题在严格的临床试验设计经过中，应遵守的两个极为主要的原则是双盲法和慰藉剂的使用，其目的是为了消除病人主观感悟和心理作用对试验结果的影响，以客观地反映药物或治疗方法的治疗效果。双盲法是临床评定疗效时常用的观察方法，即指受试者和观察者均不知道受试者所试何种药物。这种情形外表上似乎与知情同意原则相矛盾，但从保卫病人、维护更大范围人群的根本利益上说又是不相矛盾的。另外，为了解决上述问题，有学者提出可采取1979年Zelen提出的临床分组方案，即Zelen设计。首先将合格受试者随机分为两个大组，第一大组不征求患者意见而直接给予惯例疗法〔A组〕，第二大组则征求受试者意见，让他们自己在惯例疗法与新疗法两者中选择，选择用惯例疗法者为B组，选择新疗法者为C组。Zelen设计既可比较新疗法〔C)和惯例疗法〔A+B)间的差别，又可比较惯例疗法A与B之间的差别，进而评价心理因素对疔效的影响，较好地解决了知情同意与双盲法之间的矛盾。慰藉剂是一种外表形态与所试药物类似，但不含药物有效成分的中性制剂。使用慰藉剂对照能够保证对照组坚持其固有的特征，进而清楚地看出处理因素的作用。但是，在危宿疾人和病情发展变化较快的患者中使用慰藉剂显然存在伦理学问题。因而.慰藉剂的使用应严格把握适应症，不宜将重症、危症病人作为慰藉剂对照。所研究的疾病应是当前尚无特效治疗或有明显自愈趋势，而病情又相对稳定，短时间内不治疗对预后无明显影响的疾病。凡不符合上述条件者，则不宜采取慰藉剂对照。若两组的效果已到达统计学显著性意义，则可终止慰藉剂的使用，当受试者的利益与科学研究发生冲突时，应以病人的健康为重。总之，在进行临床试验时应遵守目的性、科学性、知情同意、维护病人根本利益等伦理学原则。3.现场调査研究中的伦理学问题流行病学以人群作为研究对象，现场调査是主要的流行病学研究方法之一，是获得精确、真实的科研资料的主要途径，是保障研究质量的主要前提。现场调查中常存在如下伦理学问题。3.1知情同意原则在某些情况下，为了保证现场调查研究的质量，避免某些社会心理因素对被试者的干扰，以便获得真实可靠的原始资料，研究者不得不将真实的研究目的隐藏起来，这就产生了欺骗问题。研究者应当正确看待和恰当处理这种“欺骗〞问题。首先，课题所研究的问题应对保卫人民健康有重大意义，即具有较髙的研究价值。其次，这种“欺骗〞的目的必需只是为了获得真实的资料，而不该对被调查者的身心健康产生有害的影响，并应将其他无损于资料真实性的事实尽可能告知被调查者。同时，为了避免不需要的麻烦，应尽力获得被调查者单位领导及组织的理解和积极配合，这样能力在不违犯知情同意原则的情况下获得更真实可靠的研究资料。3.2保密原则流行病学现场调查的目的就是要尽可能详尽地获得调核对象的个人资料，这样能力保证研究结果的可靠性，这就必定牵涉到被调查者的隐私问题。尤其是向被调查者询问诸如性知识、性行为等敏感问题以及个人婚姻、家庭状态等问题时，很可能由于被调査者的刻意掩饰而使研究的事实被歪曲，这就要求研究者遵照科学研究的保密原则。首先，应向被调查者充足说明研究的目的、内容和意义，使其解除不需要的思想顾虑。其次，在与被调査者沟通的经过中，应持和蔼、热情、坦诚的态度，以获得其信任。同时，可采取一定的技术办法如无记名问答的形式，并向被调査者言明将对其姓名及个人身份进行保密。这样既避免了对隐私的进犯，又保证了所获信息的可靠性。4.队列研究中的伦理学问题队列研究将特定人群分为暴露与非暴露于某因素两组，追踪观察一段时间，比较两组人群中某病的发病率或死亡率的差别，以检验暴露因素与疾病之间的因果联络。显而易见，队列研究所选择的起始人群并未患所研究的疾病，若研究肆意或强行将研究人群暴露于某病的可疑病因来研究疾病的病因学则是极不道德的。由于大多数暴露因素都具有一定的危害性，这就违犯了有利与无伤原则。而在现实生活中，有时候人们已不自发地暴露于很多潜在的危险因素之中，如吸烟、饮酒和职业接触等。前苏联核能废料泄露后附近的居民即可能暴露于相应的危险因素，通过队列研究即可到达探寻这些危险因素的有害作用的目的。因而，