内科学教学课件：垂体前叶功能减退症

垂体前叶功能减退症

Anteriorhypopituitarism基本概念病因临床表现诊断治疗内容基本概念垂体（pituitarygland或hypophysis）由垂体前叶和后叶组成垂体前叶（anteriorpituitary）又称为腺垂体(adenohypophysis)

生长激素(GH)、催乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、

促甲状腺素(TSH)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)垂体后叶（posteriorpituitary）又称为神经垂体(neurohypophysis）

抗利尿激素（ADH）和催产素基本概念垂体功能减退症（hypopituitarism）：是指由于下丘脑或垂体病变导致的垂体前叶或后叶一种或多种激素缺乏垂体前叶功能减退症（anteriorhypopituitarism）：是指垂体前叶一种或多种激素缺乏，破坏50%以上时出现症状，>95%症状严重席汉综合征（Sheehansyndrome):是指产后大出血，垂体前叶缺血坏死导致的垂体前叶功能减退症

TARGETTISSUESPRLTSHGHACTHLH/FSHGONADS

LIVER

ADRENALCORTEX

THYROIDSTEROIDSIGF-1T3+T4STEROIDS

ANTERIORLOBEOFPITUITARYPOSTERIORLOBEOFPITUITARYOCT

MILKBRAINBREASTADRENALCORTEX

ADHFEEDBACKLOOPS

GHRHGnRHCRHTRHKIDNEYUTERUSdopamine

垂体激素及靶器官病因遗传性：影响垂体发育的转录因子Pit-1、PROP-1、HESX、PITX1、PITX2等基因突变获得性：垂体瘤：成人最常见原因，大腺瘤或无功能肿瘤占多数垂体卒中：垂体出血或梗塞，如头部创伤、放射治疗、席汉综合征手术、创伤或放射性损伤浸润性疾病：结节病、韦格纳肉芽肿等感染下丘脑病变：肿瘤、炎症、肉芽肿等其它：空泡蝶鞍、长期大剂量糖皮质激素、淋巴细胞性垂体炎临床表现临床表现取决于病因、起病速度、激素缺乏的数量、类型和严重程度、靶器官以及发病年龄等与病因有关：垂体瘤压迫效应，如头痛、视力障碍垂体受压或放疗所致的促激素储备功能受损的先后次序一般为：

GH>FSH、LH>TSH、ACTH临床表现与垂体激素缺乏有关的临床表现：促肾上腺皮质激素缺乏表现：乏力、食欲减退、体重减轻、体位性低血压腹痛、恶心、呕吐、低钠血症皮肤色素减退、乳晕颜色变浅急性起病可致低血压、休克促甲状腺激素缺乏表现：乏力，体重增加、怕冷、贫血、便秘心动过缓、跟腱反射延缓、胫前水肿、语音改变、皮肤干燥临床表现促性腺激素缺乏表现：青春期前起病，第二性征发育不全生殖器萎缩，毛发脱失女性：闭经或月经稀发、不孕不育、乳房萎缩男性：勃起功能障碍、乳房发育肌容量减少、贫血、骨质疏松生长激素缺乏表现：儿童生长迟缓；成人代谢异常易疲劳，低血糖肌肉容量减少，脂肪含量增加，骨密度下降低密度脂蛋白胆固醇增加、炎性心血管标志物增加诊断依据病因相关的病史、临床表现、内分泌功能检查和影像学检查内分泌功能检查-基础和兴奋后，重复促肾上腺皮质功能（Corticotropicfunction）：Cor和ACTHCortisol（8AM):＜4μg/dl肾上腺

皮质功能减退＞20μg/dl排除肾上腺皮质功能减退ACTH(8AM):低于上限参考值（在皮质醇减低时）24小时尿游离皮质醇降低胰岛素耐量试验：金标准，Cortisol＜18μg/dlCRH兴奋试验促甲状腺功能（Thyrotropicfunction)：T3、T4和TSHFT4:低于正常下限TSH:低、正常、轻度增高TRH兴奋试验注：诊断切点因检测方法的不同可能存在差异诊断催乳素(Prolactin):多数升高，由于垂体柄和下丘脑受损极少数降低，在垂体完全受损或基因突变时促性腺功能（Gonadotropicfunction）：测定FSH、LH，T或E2女性：E2降低，LH、FSH不适当的低值男性：T＜10～12

nnmol/L，LH、FSH不适当的低值GnRH兴奋试验促生长功能（Somatotropicfunction）：GH和IGF-1胰岛素耐量试验：

金标准，GH＜5-10μg/LIGF-1：相对稳定，受年龄、肝功、营养状况影响，降低或在正常参考范围影像学检查：蝶鞍或头部MRI(首选）或CT（不适合MRI时）注：诊断切点因检测方法的不同可能存在差异15岁女孩，全垂体功能减退症，乳腺未发育，垂体MRI提示为空泡蝶鞍垂体MRI空泡蝶鞍治疗病因治疗和激素替代治疗病因治疗：手术、放化疗等激素替代治疗：尽量符合生理要求，改善症状，避免过量ACTH缺乏治疗：糖皮质激素替代，尽量模拟生理分泌模式氢化可的松：10～30mg/d，分2～3次强的松

：为中长效，更适于垂体和下丘脑性，5～7.5mg/d需要调整剂量的情况：轻度应激，剂量增加1~2倍严重应激，剂量增加5~10倍治疗TSH缺乏治疗：甲状腺激素替代左旋甲状腺素，一般从小剂量开始目标值：FT4

达正常参考范围的中上部分同时ACTH激素缺乏时，应首先或同时补充糖皮质激素生长激素缺乏治疗剂量：

儿童：生长激素25~50μg/kg/d

成人：生长激素0.2~1mg/d目标值：将IGF-1调至同年龄同性别正常水平；儿童合适的生长速度与身高治疗促性腺激素缺乏治疗：

期望生育：HCG、HMG或GnRH（病变在下丘脑）不期望生育：性激素替代治疗女性：雌孕激素治疗男性：雄激素，十一酸睾酮0.25g

im每3-4周垂体前叶功能减退症-总结表现甲状腺、肾上腺、性腺等靶腺功能减退原发病的表现-垂体瘤，视野等辅助检查：激素检测，功能试验T或E2降低，FSH和LH降低或正常T3和T4降低，TSH降低或正常Cor降低，ACTH降低或正常GH和IGF-1降低诊断：病史+临床表现+检查治疗：激素替代：注意顺序，先给予糖皮质激素，后甲状腺激素终生治疗病因处理尿崩症

（diabetesinsipidus）概念是由于精氨酸加压素又称抗利尿激素（ADH）缺乏或肾脏对ADH不敏感，导致肾小管吸收水的功能障碍的一组临床综合征可发生于任何年龄，青少年多见，男女之比2∶1ADH结构：9肽，分子量1084下丘脑视上核和室旁核垂体柄神经垂体储存作用：促进肾脏远曲小管及集合管对水重吸收，维持水平衡促进血管平滑肌收缩，升高血压受体，G蛋白偶联受体ADH→远曲小管和集合管，V2R结合→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→水通道蛋白2表达→水重吸收ADH分泌调节血渗透压感受器（下丘脑），主要容量感受器（心房壁）化学感受器（颈动脉体）分类-病因和发病机制

中枢性：下丘脑-神经垂体病变，合成和释放ADH不足或缺乏肾性：肾脏对ADH反应缺陷分类-病因和发病机制

中枢性：下丘脑-神经垂体病变，ADH不足或缺乏原发性：原因不明，30%继发性：手术和外伤、肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫病遗传性：X连锁隐性、常显和常隐；基因突变-ADH前体基因或ADH载体蛋白基因等；Wolfram综合征-尿崩症，糖尿病和视神经萎缩及耳聋分类-病因和发病机制

肾性：肾脏对ADH反应缺陷遗传性：X连锁隐性（90%），ADH受体2型基因突变常染色体隐性（10%），水通道蛋白2基因突变继发性：肾小管酸中毒，肾小管坏死等药物：锂剂电解质紊乱：低钾、高钙等分类ADH缺乏或肾脏对ADH不敏感的程度完全性部分性持续的时间：病因有关暂时性永久性临床表现ADH减少或作用缺陷引发保水功能障碍的表现：多尿：多4～20L/d烦渴，多饮：饮水量5～20L/d部份病人失水征，高钠和高渗，精神症状，死亡合并腺垂体机能减退时，症状减轻原发病的临床表现：继发性肿瘤压迫症状外伤后症状垂体前叶功能减退症状辅助检查尿液：尿比重低：多<1.005，部分性可达1.010尿渗透压低：<300mOsm/kgH2O血液血渗透压正常或增高，血钠正常或升高血浆ADH测定：对病因鉴别有一定帮助中枢性：降低或测不出肾性：升高或正常精神性烦渴：正常或降低辅助检查禁水-加压素试验：原理正常人:禁水→血浆渗透压↑血容量↓→ADH分泌↑→尿量减少,尿渗透压↑,血渗透压无改变精神性多饮者与正常相似中枢性尿崩症:禁水→血浆渗透压↑血容量↓，ADH分泌不足→尿量不会明显减少,尿渗透压不↑,血渗透压升高，对外源性加压素有反应肾性尿崩症:禁水→血浆渗透压↑血容量↓，对ADH反应不足→尿量不会明显减少,尿渗透压不↑,血渗透压升高，对外源性加压素无反应辅助检查禁水加压素试验：方法禁水前：测体重、血压、尿比重、血尿渗透压禁水中：每1～2h测体重、血压、尿量、尿比重、尿渗透压，禁水6-16h不等禁水结束：血压明显降低或体重降低>3%或有烦躁等精神症状或至“平台期”（连续尿渗透压之差<30）禁水结束后：检测所有指标后，皮下注射加压素5U，1h后再测所有指标辅助检查禁水加压素试验：结果分析项目完全性中枢性尿崩症部分性中枢性尿崩症肾性尿崩症精神性烦渴禁水后尿渗透压低，没有改变，<血渗透压低，较前升高，>血渗透压低，<血渗透压升高，可>800血渗透压升高，>300升高，<300升高无改变尿比重<1.0101.010-1.015<1.010>1.015加压素后尿渗透压≥50％9％－50％不变，<9%不变，<9%辅助检查高渗盐水试验：3%盐水滴注，提高血渗透压正常：血渗透压升高，ADH释放，尿量明显减少，尿比重增加尿崩症：尿量不减少，尿比重不增加高血压和心脏病患者谨慎，已少用辅助检查影像学检查蝶鞍X线检查、垂体CT或MRI，垂体后叶高信号消失其它检查:电解质、肾功能、激素、视力视野检查，基因分析诊断思路持续性多尿、烦渴、多饮的患者要考虑尿崩症（排除利尿剂的影响）步骤：血渗透压正常或升高、尿渗透压降低、尿比重降低→禁水不能使尿渗和尿比重增加，加压素试验→病因诊断

鉴别诊断精神性烦渴：精神因素，症状随情绪波动，禁水加压素试验糖尿病：尿比重和尿渗透压升高，尿糖阳性和高血糖慢性肾脏病:肾小管疾病、低钾血症、高钙血症等，原发病的表现，多尿症状较轻治疗中枢性尿崩症替代治疗：剂量个体化，防止水中毒垂体后叶素水剂:皮下，5-10U

bid或tid，适于暂时性和试验用长效尿崩停(鞣酸加压素油剂)：5U/ml从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1周1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素（DDAVP）：首选，人工合成加压素类似物，抗利尿作用增强，加压作用降低，皮下注射、鼻内和口服，弥凝0.1mg-0.4mg/d治疗中枢性尿崩症口服抗利尿药物：部份性，兴奋ADH释放或增强肾脏对ADH敏感性氢氯噻嗪：利钠>利水，血容量↓刺激ADH分泌；降低肾小球滤过率，肾近曲小管水重吸收增加，到达远曲小管的原尿减少，25～50mg

bid，补钾氯磺丙脲：促ADH释放，并增强ADH